孫傳峰 沈江

（常州市第一人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 常州 213003）

由于環(huán)境、遺傳等因素，越來越多的人患有肺部良惡性腫瘤，臨床上可手術(shù)治療的，術(shù)式以胸腔鏡微創(chuàng)操作為常見，術(shù)后胸部切口處痛，患者不敢用力咳嗽咳痰，容易發(fā)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，延緩患者恢復[1]。目前臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法包括靜脈自控鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛，雖效果確切，但有一定局限性。前鋸肌平面阻滯可阻滯胸壁神經(jīng)[2]，通過超聲實時引導將局麻藥物注入前鋸肌和背闊肌之間，阻滯位于兩肌肉之間肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，提供有效的胸壁鎮(zhèn)痛作用[3]。本文觀察前鋸肌平面阻滯對胸腔鏡手術(shù)術(shù)后急性疼痛的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本院行擇期胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者60例，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡30～64歲，BMI 18～24kg/m2。采用隨機數(shù)字表法分為前鋸肌平面神經(jīng)阻滯組（SP組，n=30）和對照組（C組，n=30）。排除標準：ASA分級大于Ⅱ級、羅哌卡因過敏史。剔除標準：手術(shù)不順利導致大量出血者；術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙者；患者中途自行退出者；術(shù)中改為開胸手術(shù)者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉誘導 兩組患者入室后常規(guī)心電監(jiān)護和麻醉誘導，誘導方案為咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、順式阿曲庫銨0.3mg/kg、舒芬太尼0.4ug/kg，待下頜松弛時行氣管插管，插管完成后用纖支鏡定位雙腔管位置，定位好后行控制通氣。麻醉誘導后SP組在超聲引導下行前鋸肌平面阻滯。

1.2.2 前鋸肌平面阻滯 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾將超聲機探頭矢狀位置于腋中線，定位第5肋骨，平面內(nèi)進針，當針尖達背闊肌和前鋸肌之間，回抽無回血后推注0.25%羅哌卡因40ml，超聲下可見前鋸肌表面產(chǎn)生一個梭型低回聲影。

1.2.3 麻醉維持 術(shù)中持續(xù)丙泊酚3～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨2～4μg/(kg·min)泵入，七氟烷1%～2%吸入，使BIS維持在45～55。

1.2.4 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束送麻醉復蘇室，拔管后接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方：舒芬太尼2ug/kg，阿扎司瓊10mg，加入生理鹽水稀釋到100ml，持續(xù)輸注速度2ml/h，PCIA單次劑量2ml，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標

（1）患者切皮前后5min的平均動脈壓和心率；（2）術(shù)后2、6、12、24和48h患者VAS評分；（3）術(shù)后患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間和48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結(jié)果

2.1 兩組患者切皮前后5min平均動脈壓及心率變化比較

SP組切皮前后5min血流動力學變化顯著低于C組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者切片前后5min平均動脈壓及心率變化的比較（±s）

表1 兩組患者切片前后5min平均動脈壓及心率變化的比較（±s）

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2.2 VAS評分比較

所有患者蘇醒后行VAS評分，SP組患者在各時間點VAS評分明顯小于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），48h VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者蘇醒后VAS評分的比較（±s，分）

表2 兩組患者蘇醒后VAS評分的比較（±s，分）

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2.3 術(shù)后患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間和術(shù)后48h內(nèi)有效按壓次數(shù)比較

術(shù)后患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間SP組明顯晚于C組，術(shù)后48h內(nèi)有效按壓次數(shù)SP組明顯少于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間和術(shù)后48h內(nèi)有效按壓次數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間和術(shù)后48h內(nèi)有效按壓次數(shù)比較（±s）

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3.討論

胸腔鏡切口處術(shù)后急性疼痛明顯，術(shù)后患者煩躁率高，患者術(shù)后肺不張、肺部感染情況增加。為促進患者快速康復，希望患者能夠早期下床活動、練習咳嗽咳痰，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以明顯改善胸外科患者術(shù)后呼吸功能，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者康復[4-5]。臨床上常用的胸科患者的鎮(zhèn)痛方法有硬膜外阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯等。有研究表明胸椎旁神經(jīng)阻滯是胸外科手術(shù)區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛中安全、有效的一種方法[6]。與硬膜外阻滯比較，其單點阻滯可獲得完善的阻滯效果、避免硬膜外阻滯并發(fā)癥的風險，并且局部麻醉用藥量小，但胸椎旁神經(jīng)阻滯有一定失敗率。Blanco等發(fā)現(xiàn)了前鋸肌平面阻滯技術(shù)，T2-T9肋間神經(jīng)在腋中線第5肋間穿出前鋸肌，在此區(qū)域注入局麻藥能有效阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，為前外側(cè)胸壁手術(shù)患者提供確切的鎮(zhèn)痛。

SP組切皮前后平均動脈壓和心率均低于C組，表明全身麻醉聯(lián)合前鋸肌平面阻滯，患者術(shù)中血流動力學更平穩(wěn)。SP組術(shù)后患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間遲于C組，術(shù)后48h內(nèi)有效按壓次數(shù)、VAS評分明顯低于C組。證明前鋸肌平面阻滯能為胸腔鏡術(shù)后患者提供有效的鎮(zhèn)痛。

前鋸肌平面神經(jīng)阻滯可為胸腔鏡患者提供較好的鎮(zhèn)痛，但本次未檢測患者的阻滯平面，可通過清醒下先行前鋸肌平面神經(jīng)阻滯，確定阻滯平面后再行全麻誘導完善。同時羅哌卡因的用量單一，下一步可改變羅哌卡因濃度，找到最佳濃度和容量。

綜上，前鋸肌平面阻滯技術(shù)，鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定可靠，可促進胸腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后康復。