ST段抬高型心肌梗死屬于臨床常見危重心血管疾病，臨床采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)法對病人進(jìn)行再灌注治療[1]。PCI治療后病人病情雖得到明顯好轉(zhuǎn)，但有一部分病人仍面臨出現(xiàn)左心室重構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，病情嚴(yán)重者逐漸發(fā)展為慢性心力衰竭，嚴(yán)重威脅病人的生命健康[2]。超聲心動(dòng)圖為臨床檢測心血管疾病常用的方法，能夠檢測左心室室壁各節(jié)段運(yùn)動(dòng)情況，主要采用目測法進(jìn)行評(píng)價(jià)，具有主觀性，與操作者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，靈敏度較低[3]。三維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖(3D-STE)是近期發(fā)展的新技術(shù)，可準(zhǔn)確測定心肌各節(jié)段在三維空間內(nèi)應(yīng)變參數(shù)的變化，進(jìn)而更精確地評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)，對于心肌缺血更敏感[4]。目前對于3D-STE在ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后左室重構(gòu)中的預(yù)測研究不多，本研究通過對我院ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后病人行3D-STE檢測，以探究其應(yīng)變參數(shù)在病人術(shù)后左室重構(gòu)中的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年8月—2016年11月我院收治的98例心肌梗死病人，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，病人心電圖均表現(xiàn)為ST段抬高，符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，病人入院后接受PCI治療，其中男58例，女40例；年齡33～79(55.19±8.13)歲；單支冠狀動(dòng)脈病變61例，雙支或以上冠狀動(dòng)脈病變37例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、心電圖、心肌酶學(xué)檢測等確診為ST段抬高型心肌梗死；②住院后均接受PCI治療；③病人家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并風(fēng)濕性心臟病、心肌病、肺源性心臟病、心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層；②活動(dòng)性出血；③接受過創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇手術(shù)；④圖像質(zhì)量欠佳影響觀察；⑤置入起搏器。

1.3 檢測方法

1.3.1 多普勒超聲心動(dòng)圖檢測 病人手術(shù)治療后3 d、6個(gè)月進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，所用設(shè)備為GE公司Vivid7 彩色超聲診斷儀，采取左側(cè)臥位，同時(shí)連接心電圖，叮囑病人呼氣后屏氣，心動(dòng)圖幀頻為50～70幀/s，常規(guī)選取胸骨左室長軸面，主要測定左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic，LVEDD)，心尖雙拼面法(simpson)測定左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)、左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。于心尖四腔平面用脈沖多普勒記錄二尖瓣舒張?jiān)纭⑼砥谘鞣逯?E、A)，計(jì)算兩者比值(E/A)。以上參數(shù)均測定3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.3.2 二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖檢測 采集心尖兩腔、三腔以及四腔切面二維動(dòng)態(tài)圖，保存連續(xù)6個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖，并將圖像傳送至Echo PAC工作站，采用機(jī)器自帶3DT軟件進(jìn)行分析，根據(jù)屏幕頂端標(biāo)記對心尖四腔、中二尖瓣左側(cè)、右側(cè)、心尖6處進(jìn)行描記，系統(tǒng)自動(dòng)在圖像中勾畫出心內(nèi)膜、心外膜，沿心內(nèi)膜邊界選取感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，使其覆蓋心肌全層，厚度與心肌厚度維持一致。系統(tǒng)將ROI分為心基底段、中間段、心尖段18個(gè)心肌節(jié)段，追蹤成功后進(jìn)行分析，根據(jù)心電圖R波為收縮期開始，主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)間作為收縮期末，R-R期作為1個(gè)心動(dòng)周期，軟件自動(dòng)得出此期間峰值應(yīng)變參數(shù)值，包括整體縱向峰值應(yīng)變(global longitudinal strain，GLS)、整體環(huán)向峰值應(yīng)變(global circumferential strain，GCS)、整體徑向收縮期峰值應(yīng)變(global radial strain，GRS)以及整體面積應(yīng)變(global area strain，GAS)參數(shù)指標(biāo)。

1.3.3 隨訪 病人出院后隨訪1年，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖復(fù)查，根據(jù)病人LVESV比初次增加15%定義為左室重構(gòu)，分為重構(gòu)組、非重構(gòu)組。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查顯示，34例病人發(fā)生左室重構(gòu)，64例病人未發(fā)生左室重構(gòu)。兩組在性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重構(gòu)組年齡高于非重構(gòu)組，肌鈣蛋白(cTnI)低于非重構(gòu)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 術(shù)后3 d兩組LVEDV、LVESV、LVEDD、LVEF、E/A比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月重構(gòu)組LVEDV、LVESV、LVEDD高于非重構(gòu)組，LVEF、E/A低于非重構(gòu)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù) LVEDV(mL) 術(shù)后3 d術(shù)后6個(gè)月 LVESV(mL) 術(shù)后3 d術(shù)后6個(gè)月重構(gòu)組 3490.26±13.64123.64±21.3948.06±8.1561.38±13.49非重構(gòu)組6485.66±13.2785.62±15.0748.64±9.6646.75±14.62t值1.6883.466-0.2984.841P0.0950.001 0.7660.000組別 LVEDD(mm) 術(shù)后3 d術(shù)后6個(gè)月 LVEF(%) 術(shù)后3 d術(shù)后6個(gè)月 E/A 術(shù)后3 d術(shù)后6個(gè)月重構(gòu)組 4.31±0.724.58±0.6252.42±7.3348.63±8.271.19±0.370.91±0.22非重構(gòu)組4.36±0.654.34±0.5954.13±5.7956.66±7.621.17±0.261.16±0.18t值-0.3492.119-1.267-4.8200.312-6.051P 0.7280.037 0.208 0.0000.756 0.000

2.3 兩組3D-STE應(yīng)變參數(shù)檢測結(jié)果比較 兩組GCS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組GLS、GAS、GRS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù)GLSGRSGCSGAS重構(gòu)組34-9.34±2.0629.36±6.17-12.65±3.06-20.06±3.74非重構(gòu)組64-13.18±2.0334.17±7.88-13.46±3.11-23.68±4.19 t值8.868-3.0891.2344.221 P0.000 0.0030.2200.000

2.4 單因素及多因素分析影響左室重構(gòu)的因素 將病人一般資料、3D-STE應(yīng)變參數(shù)等指標(biāo)納入單因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡、cTnI、GLS、GRS、GAS均可能預(yù)測病人PCI術(shù)后6個(gè)月左室重構(gòu)，進(jìn)一步進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示GLS、GAS、GRS為預(yù)測左室重構(gòu)的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。詳見表4。

表4 單因素及多因素分析影響左室重構(gòu)的因素

2.5 峰值應(yīng)變參數(shù)預(yù)測左室重構(gòu)ROC曲線分析 GLS、GAS、GRS 的AUC值分別為0.879、0.837、0.813。GLS截點(diǎn)值為-12.59，靈敏度為80.82%，特異度為60.20%；GAS截點(diǎn)值為-22.63，靈敏度為91.84%，特異度為51.02%；GRS截點(diǎn)值為33.74，靈敏度為87.75%，特異度為47.96%。詳見圖1、表5。

圖1 GLS、GAS、GRS預(yù)測左室重構(gòu)的ROC曲線

表5峰值應(yīng)變參數(shù)預(yù)測左室重構(gòu)的ROC曲線分析

檢測指標(biāo)AUC標(biāo)準(zhǔn)誤Z值95%CIPGLS0.8790.03512.2930.818～0.943<0.000 1GAS0.8370.0407.5560.728～0.868<0.000 1GRS0.8130.0397.6970.726～0.839<0.000 1

3 討 論

臨床研究顯示心肌梗死到心室重構(gòu)過程為動(dòng)態(tài)演變過程，出現(xiàn)心肌梗死后，心肌內(nèi)細(xì)胞大量壞死使心臟受損，在受到神經(jīng)、免疫、炎癥、機(jī)械牽引等作用下，心臟結(jié)構(gòu)層面出現(xiàn)一系列改變，以適應(yīng)心肌梗死后血流動(dòng)力學(xué)變化，進(jìn)而適應(yīng)重新構(gòu)建的新環(huán)境[6]。心臟結(jié)構(gòu)的變化中，心室整體擴(kuò)張最為常見，其為左室重構(gòu)的主要形式。臨床有關(guān)研究顯示心肌梗死病人PCI術(shù)后發(fā)生心肌急性損傷會(huì)導(dǎo)致左室重構(gòu)，這是心臟負(fù)荷增加的修復(fù)反應(yīng)，但隨著時(shí)間的延長，左室重構(gòu)可影響病人預(yù)后[7]。因此，早期對左心室重構(gòu)病人進(jìn)行檢測對于其預(yù)防、干預(yù)措施的制定十分重要。

心臟心肌主要受心肌纖維帶組成，由右室肺動(dòng)脈瓣下方至左室延伸連接主動(dòng)脈，在機(jī)體發(fā)育中，心肌纖維不斷進(jìn)行包繞、扭轉(zhuǎn)，最終心肌纖維形成雙螺旋結(jié)構(gòu)。在心臟周期中，心肌纖維的運(yùn)動(dòng)較復(fù)雜，包括徑向、縱向、環(huán)向以及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，因此心肌纖維可以在中軸、橫軸以及立體空間中進(jìn)行伸長、增厚以及扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[8]。冠狀動(dòng)脈血供方向由心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行，由于心內(nèi)膜血管較細(xì)位于血管末端，因此，心肌缺血時(shí)會(huì)發(fā)生由心內(nèi)膜向心外膜的心肌完全梗死，且缺血時(shí)間越長梗死面積越大[9]。本研究首先對病人進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測，結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月重構(gòu)組LVEDV、LVESV、LVEDD高于非重構(gòu)組，LVEF、E/A低于非重構(gòu)組，表明左室重構(gòu)病人心腔大小、容量均明顯增大，進(jìn)一步反映心肌細(xì)胞受損，使左心室大小、形態(tài)發(fā)生變化，局部收縮功能降低。在后續(xù)多因素分析中并未見其在左室重構(gòu)中的預(yù)測價(jià)值，分析原因可能為以上參數(shù)由于受到機(jī)體因素或技術(shù)檢測的限制，不能夠反應(yīng)心肌梗死區(qū)域存活心肌以及非梗死區(qū)域臨床心肌功能障礙情況，因此不足以反應(yīng)心肌梗死后心臟泵功能、左心室收縮功能情況。

GLS主要反映心臟長軸方面心肌形變情況，反映長軸方面心臟收縮功能情況，心肌纖維在長軸方向呈縱向排列，主要位于心內(nèi)膜下方，冠狀動(dòng)脈血供方向由心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行，當(dāng)心肌缺血時(shí)，與中層、心外膜心肌相比，心內(nèi)膜對于心肌損傷更敏感，因此心臟在長軸方面的運(yùn)動(dòng)變化對于心肌缺血或心肌功能變化更為敏感[10]。既往研究顯示，心臟長軸方向的收縮占整個(gè)心臟收縮的70%，說明心臟長軸方面功能下降更能代表整個(gè)心臟收縮能力的下降[11]。國外近期研究顯示，GLS較3D-STE其他應(yīng)變參數(shù)更能夠評(píng)估心肌梗死病人梗死面積，靈敏度、特異度更高[12]。劉艷午等[13]研究認(rèn)為，3D-STE檢測中GLS在預(yù)測心臟不良事件中預(yù)測價(jià)值更高。本研究結(jié)果顯示，左室重構(gòu)病人GLS低于非重構(gòu)組，多因素回歸分析其為左室重構(gòu)獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)；ROC分析顯示GLS AUC值為0.879，高于其他應(yīng)變參數(shù)，臨床預(yù)測價(jià)值最高，說明通過測定病人PCI術(shù)后GLS的變化可對左室重構(gòu)進(jìn)行預(yù)測，提示GLS為心血管疾病預(yù)后的潛在預(yù)測指標(biāo)。

GRS主要反映心臟短軸方面心臟運(yùn)動(dòng)情況，能夠代表左室壁增厚情況，因此在應(yīng)變參數(shù)中為正數(shù)。有關(guān)研究顯示，正常人心臟收縮時(shí)心室壁由外向內(nèi)增厚，心內(nèi)膜纖維占60%，因此當(dāng)心內(nèi)膜下心肌纖維發(fā)生收縮后，室壁發(fā)生增厚的概率較大，而當(dāng)心內(nèi)膜心肌損傷后，心外膜下心肌纖維加強(qiáng)收縮，彌補(bǔ)心內(nèi)膜收縮功能的降低[14]。本研究結(jié)果顯示，左室重構(gòu)病人GRS低于非重構(gòu)組，多因素回歸分析其為左室重構(gòu)獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，ROC分析顯示GRS AUC值分別為0.813，臨床預(yù)測價(jià)值較高，以上結(jié)果說明GRS對于左心室重構(gòu)具有一定的價(jià)值，但其預(yù)測價(jià)值低于GLS，結(jié)合文獻(xiàn)分析原因可能為心臟心內(nèi)膜中心肌主要為縱形纖維，因此在心臟結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生變化時(shí)，縱向應(yīng)變更敏感，能夠反應(yīng)左室收縮功能的變化[15]。

GAS主要反映心臟在短軸圓周、長軸軸向的運(yùn)動(dòng)狀況，代表心動(dòng)周期期間心內(nèi)膜表面積變化情況，通過心內(nèi)膜表面積變化情況可反映心肌缺血情況[16]。宋平梅等[17]研究顯示GAS作為復(fù)合型參數(shù)能夠更準(zhǔn)確反映心肌形變情況，在心功能評(píng)估中價(jià)值更高。Chen等[18]在對心力衰竭病人進(jìn)行心功能評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)其他應(yīng)變參數(shù)還未發(fā)生改變時(shí)，GAS對早期心功能受損較敏感，且能夠反應(yīng)不同程度心力衰竭。本研究結(jié)果顯示左室重構(gòu)病人GAS低于非重構(gòu)組，多因素回歸分析其為左室重構(gòu)獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，ROC分析顯示GAS AUC值為0.837，具有一定的臨床預(yù)測價(jià)值，但低于GLS，分析原因可能為GAS中包含圓周應(yīng)變(CS)，因此在預(yù)測時(shí)整體評(píng)價(jià)能力降低。

綜上所述，ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后發(fā)生左室重構(gòu)病人心室功能發(fā)生改變，3D-STE在左室重構(gòu)預(yù)測中具有較好的臨床價(jià)值，其中GLS預(yù)測價(jià)值最高。但本研究也存在以下局限性，所選病人僅為ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后病人，納入樣本量有限，3D-STE對圖像質(zhì)量以及病人要求較高，隨訪時(shí)間有限，不能預(yù)測左室重構(gòu)病人長期預(yù)后，還需進(jìn)一步開展相關(guān)工作進(jìn)行驗(yàn)證。