自閉癥又稱孤獨癥，起病于嬰幼兒時期，是兒童常見精神障礙性疾病，其以社交障礙、興趣狹窄、重復(fù)刻板行為及語言障礙等為主要臨床特征，且在男童中的發(fā)病率高于女童[1]。自閉癥嚴(yán)重影響患兒生活學(xué)習(xí)及身心健康，不利于其正常發(fā)育[2]。目前，臨床上對該病尚無特效的治療方案，而通過語言訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練等綜合康復(fù)訓(xùn)練方式進(jìn)行治療是常用手段，其對促進(jìn)患兒病癥緩解具有積極作用，但療效受限[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種新型無創(chuàng)治療手段，其通過磁場刺激顱腦可產(chǎn)生感應(yīng)電流，進(jìn)而引導(dǎo)腦磁功能趨向秩序化及正常化，已廣泛應(yīng)用于精神及神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域，且效果明顯[4]。有研究顯示，對孤獨癥譜系障礙兒童給予經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激治療，可明顯增強康復(fù)效果[5]。基于此，本研究對自閉癥患兒采取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療，并探討其應(yīng)用效果，旨在為臨床治療該類疾病提供更加可行的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月—2018年4月本院收治的自閉癥患兒97例，使用隨機數(shù)字表法分為對照組(48例)與治療組(49例)。對照組：男31例，女17例；年齡1～8(5.35±1.23)歲；病程3個月至6年，平均(3.39±0.65)年；發(fā)育商71～97(85.64±6.15)分。治療組：男33例，女16例；年齡1～7(5.24±1.19)歲；病程4個月至5年，平均(3.24±0.58)年；發(fā)育商70～98(86.75±6.19)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合孤獨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，年齡≤8歲；右利手，且心腦電圖正常；患兒及監(jiān)護人均知情同意，能夠配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重軀體疾病者；伴腦血管疾病者；伴精神分裂癥等其他兒童精神疾病者；伴嚴(yán)重認(rèn)知障礙、聽力障礙等；近期接受過正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及服用過抗精神疾病藥物者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予綜合康復(fù)訓(xùn)練治療。社交訓(xùn)練：針對孤獨癥核心癥狀訓(xùn)練，采用團隊綜合干預(yù)模式，團隊成員包括家長、康復(fù)醫(yī)師、兒科醫(yī)師、治療師、神經(jīng)電生理醫(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、教師、社會志愿者；訓(xùn)練方法主要包括：①應(yīng)用行為分析法(ABA)，設(shè)計個體化訓(xùn)練方案，包括語言表達(dá)與理解、認(rèn)知、肌肉運動、模仿、社交互動、情感表達(dá)等，將其分為各個小單元而指導(dǎo)訓(xùn)練，待各小單元完成后進(jìn)行統(tǒng)一整合訓(xùn)練，且將其運用到日常生活中；②結(jié)構(gòu)化教學(xué)(TEACCH)，采取個體化訓(xùn)練，設(shè)置不同的作息時間表及工作組織結(jié)構(gòu)，并輔助家庭建造結(jié)構(gòu)化環(huán)境；③社交情緒交互支持(SCERTS/LSP)，包括社交溝通、情緒調(diào)節(jié)及協(xié)作支援等內(nèi)容；④人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(RDI)，以游戲為主，引導(dǎo)患兒主動參與；⑤地板時光(floor time)，通過游戲增加患兒與家長之間的互動，建立情緒分享及人際關(guān)系聯(lián)結(jié)；⑥丹佛早期干預(yù)模式，以患兒興趣為切入點，將需教授的技能融入至互動游戲中而進(jìn)行教學(xué)；⑦游戲文化介入(PCI)，在集體游戲中學(xué)習(xí)合作、分享及互讓等，讓患兒親身體驗及構(gòu)建各種日常文化活動；⑧核心反應(yīng)訓(xùn)練(PRT)，從前件、行為及結(jié)果3個部分入手，給予患兒一定指令，觀察其反應(yīng)并適時調(diào)整內(nèi)容，給予表揚及鼓勵；每次50 min，每日1次，連續(xù)6個月；⑨語言訓(xùn)練，從語言理解開始進(jìn)行訓(xùn)練，待其語言理解能力明顯增強后給予語言表達(dá)訓(xùn)練，包含構(gòu)音訓(xùn)練、唇舌協(xié)調(diào)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及音調(diào)訓(xùn)練，每次30 min，每日1次，連續(xù)6個月；⑩感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，采用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練專用工具(圓形滑車、滑梯、滑板、懸吊桶、平衡臺、平衡步道、平衡觸覺板、按摩球、跳床及羊角球等)針對前庭平衡覺、觸覺、聽覺、視覺及本體等領(lǐng)域進(jìn)行訓(xùn)練，每次60 min，每日1次，連續(xù)6個月；認(rèn)知訓(xùn)練，通過采用3.3.3系列智能學(xué)具(中央教育科學(xué)研究研發(fā))對患兒進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，每次25 min，每周6次，連續(xù)6個月。

1.2.2 治療組 綜合康復(fù)訓(xùn)練方案同對照組，另給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，采用Rapid2型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀(英國Magstim公司)。去除患兒身上金屬物品并囑其取仰臥位，測出患兒運動閾值(MT)，并設(shè)置治療參數(shù)：刺激強度90%MT，頻率1 Hz，刺激患兒背外側(cè)前額葉皮層(DLPFC)，每次400個磁脈沖，并且每10個磁脈沖中間間隔20 s；每周5次(周一至周五)，4周為1個療程，待1個療程結(jié)束后休息2 d進(jìn)入下一個療程，連續(xù)6個療程(前2個療程刺激右側(cè)DLPFC，中間2個療程刺激左側(cè)DLPFC，最后2個療程刺激雙側(cè)DLPFC)。

1.2.3 質(zhì)量控制 測試員均接受過專業(yè)培訓(xùn)并熟練掌握各種評估測試方法，且由共同生活6個月以上的監(jiān)護人陪同進(jìn)行，要求環(huán)境安靜無干擾，另治療前后由同一評定者測評。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 孤獨癥行為量表(ABC)[7]評分 均于治療前后測評，該量表共57個項目，可歸為軀體運動、感覺、交往、語言及生活自理5個因子，各項評分根據(jù)其在量表中負(fù)荷的大小分別計為1分、2分、3分、4分(如第5項分值為2分，則患兒只要有該項表現(xiàn)，不論癥狀輕重均評定為2分)，量表總分為158分，>67分可考慮為孤獨癥，>31分考慮疑似孤獨癥(需要強調(diào)的是孤獨癥的診斷主要依靠醫(yī)生根據(jù)詳細(xì)的病史、精神檢查、體格檢查、心理評估、輔助檢查做出臨床診斷，量表評估在診斷過程中提供參考)，分?jǐn)?shù)越高，則提示癥狀可能越嚴(yán)重。

1.3.2 兒童孤獨癥評定量表(CARS)[8]評分 均于治療前后測評，該量表包括人際關(guān)系、情感反應(yīng)、模仿(詞和動作)、軀體運動能力、對環(huán)境變化的適應(yīng)、聽覺反應(yīng)、與非生命物體的關(guān)系、視覺反應(yīng)、焦慮反應(yīng)、近處感覺反應(yīng)、語言交流、非語言交流、智力功能、活動及總的印象15個項目，各項目均按1～4分評分，總分60分，總分≥30分可考慮為孤獨癥，分?jǐn)?shù)越高，則提示癥狀可能越嚴(yán)重。

1.3.3 格里菲斯發(fā)育評估量表(GDS-C)[9]評分 均于治療前后測評，該量表包含粗大運動、個人-社會、聽力語言、手眼協(xié)調(diào)、視覺表現(xiàn)及實際推理6個領(lǐng)域，共228個項目，通過1個項目即得2分，計算各領(lǐng)域裸分，裸值及百分位數(shù)越高則提示發(fā)育速度越快。

1.3.4 兒童生活質(zhì)量普適性核心評定量表(PedsQL4.0)[10]評分 均于治療前后測評，該量表共23個條目，分為生理功能、社會功能、情感功能及角色功能4個領(lǐng)域，由兒童自評量表(5～7歲、8～12歲、13～18歲兒童)及父母代評量表(2～4歲、5～7歲、8～12歲、13～18歲兒童)組成，兩量表各條目本質(zhì)上相同，將各領(lǐng)域評分轉(zhuǎn)化為百分制，總體生活質(zhì)量為各領(lǐng)域評分相加取平均值，分?jǐn)?shù)越高，則說明生活質(zhì)量越好。

1.3.5 治療期間不良事件發(fā)生情況 治療期間，觀察有無惡心、一過性頭痛、便秘等發(fā)生，統(tǒng)計不良事件發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組ABC評分比較 治療后兩組ABC評分均明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù)治療前治療后t值P治療組4964.32±11.4536.35±2.1716.8010.000對照組4863.24±10.9139.52±3.3414.5520.000t值0.475-5.571P0.636 0.000

2.2 兩組CARS評分比較 治療后兩組CARS評分均明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù)治療前治療后t值P治療組4940.69±4.2431.95±2.0612.9790.000對照組4840.63±4.1735.27±2.417.7100.000t值0.070-7.298P0.944 0.000

2.3 兩組GDS-C評分比較 治療后兩組GDS-C量表中粗大運動、個人-社會、聽力語言、手眼協(xié)調(diào)、視覺表現(xiàn)及實際推理領(lǐng)域的裸值及百分?jǐn)?shù)均明顯高于治療前(P<0.05)；治療后兩組粗大運動、手眼協(xié)調(diào)及實際推理領(lǐng)域的裸值及百分?jǐn)?shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后個人-社會、聽力語言及視覺表現(xiàn)領(lǐng)域的裸值及百分?jǐn)?shù)均明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù) 治療前 粗大運動個人-社會聽力語言手眼協(xié)調(diào)視覺表現(xiàn)實際推理治療組 裸值(分)4932.67±2.1534.59±2.4833.32±2.3630.15±2.2731.69±2.0818.15±2.46 百分位數(shù)(%)27.35±3.1630.36±4.7431.23±5.1533.48±5.1930.58±5.1215.64±1.08參照組 裸值(分)4832.58±2.2134.63±2.5133.41±2.3530.09±2.3131.65±2.0918.09±2.32 百分位數(shù)(%)27.29±3.2130.98±4.6931.77±5.0933.52±5.1130.46±5.0715.71±1.13組別 治療后 粗大運動個人-社會聽力語言手眼協(xié)調(diào)視覺表現(xiàn)實際推理治療組 裸值(分)49.68±3.011)58.62±4.731)2)57.85±4.311)2)50.09±3.18 56.53±4.021)2)26.23±0.391) 百分位數(shù)(%)48.12±3.241)65.76±7.081)2)62.39±8.121)2)55.13±6.1561.72±6.191)2)26.72±3.141)對照組 裸值(分)49.49±3.041)52.41±4.361)50.31±3.591)50.94±2.6851.95±3.841)26.18±0.371) 百分位數(shù)(%)48.35±3.271)60.38±6.521)57.18±7.911)55.21±6.1956.01±5.741)26.79±3.151)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 治療后兩組患兒生活質(zhì)量自評量表及父母代評量表中的生理功能、社會功能、情感功能、角色功能及總體評分均明顯高于治療前(P<0.05)；治療組治療后兒童生活質(zhì)量自評量表及父母代評量表中各領(lǐng)域評分及總體評分均明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表4、表5。

組別例數(shù) 治療前 生理功能社會功能情感功能角色功能總體治療組4161.09±17.2442.35±10.2654.26±15.9239.28±9.8449.25±14.33對照組3962.15±16.9842.43±10.1954.39±15.7239.35±9.8349.58±14.29t值-0.277-0.035-0.037-0.032-0.103P 0.783 0.972 0.971 0.975 0.918組別 治療后 生理功能社會功能情感功能角色功能總體治療組80.35±18.241)62.65±13.421)72.38±16.171)61.28±10.621)69.17±15.281)對照組71.19±16.081)55.38±11.531)64.95±13.821)52.34±10.061)60.97±14.611)t值2.3782.5932.2043.8612.451P0.0200.0110.0300.0000.016

與本組治療前比較，1)P<0.05

組別例數(shù) 治療前 生理功能社會功能情感功能角色功能總體治療組4960.08±16.9341.09±9.7553.32±15.4638.45±9.2948.24±11.76對照組4860.12±17.0541.13±9.8253.47±15.3838.54±9.3348.32±11.84t值-0.012-0.018-0.048-0.043-0.030P 0.991 0.985 0.962 0.966 0.976組別 治療后 生理功能社會功能情感功能角色功能總體治療組78.43±17.691)61.26±11.021)70.33±15.161)60.15±10.361)67.54±14.831)對照組70.11±17.451)54.67±10.381)62.54±14.871)51.72±10.031)59.76±13.811)t值-2.332-2.750-2.554-3.695-2.425P 0.022 0.007 0.012 0.000 0.018

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.5 不良事件發(fā)生情況 治療期間，研究組1例病人出現(xiàn)惡心(自行好轉(zhuǎn))，1例病人出現(xiàn)一過性頭痛，其余均無不良事件發(fā)生。

3 討 論

兒童自閉癥病因及發(fā)病機制目前尚不完全清楚，可能與遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌及神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、宮內(nèi)窒息等因素以及免疫系統(tǒng)異常等有關(guān)[11]。自閉癥嚴(yán)重威脅兒童情感、社交、感知及學(xué)習(xí)等能力，給予有效的治療以促進(jìn)其恢復(fù)很有必要[12]。社交、語言、認(rèn)知、感覺統(tǒng)合等常見康復(fù)訓(xùn)練是臨床重要治療方式，其可促進(jìn)患兒病情改善，但預(yù)后仍不十分樂觀[13]。因此，需積極尋求更加高效的治療方案。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后治療組ABC評分、CARS評分明顯低于治療前及對照組(P<0.05)，GDS-C量表中個人-社會、聽力語言及視覺表現(xiàn)領(lǐng)域的裸值及百分?jǐn)?shù)均明顯高于治療前及對照組(P<0.05)，提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練可明顯促進(jìn)自閉癥患兒臨床癥狀改善，提高其語言、感覺、人際交往、認(rèn)知及視覺空間等能力，效果顯著。綜合康復(fù)訓(xùn)練中的社交訓(xùn)練有利于改善患兒核心癥狀，建立基本的社會與情感，提高人際交往技能；語言訓(xùn)練有利于提高患兒語言理解能力，并促進(jìn)其語言表達(dá)增強；感覺統(tǒng)合訓(xùn)練有利于改善感知覺功能、運動協(xié)調(diào)等，增強軀體運動等能力；認(rèn)知訓(xùn)練可增強患兒注意力、認(rèn)知能力等[14-15]。因此，綜合康復(fù)訓(xùn)練對促進(jìn)自閉癥患兒病情緩解有積極作用，但單純康復(fù)訓(xùn)練治療的效果并不十分理想。有研究顯示，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采取經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激可明顯改善孤獨癥譜系障礙患兒臨床癥狀[16]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激具有深部刺激且無痛的特點，其產(chǎn)生的磁場可穿透顱骨而刺激大腦皮層，激發(fā)局部感應(yīng)電流而發(fā)揮調(diào)節(jié)腦功能的治療作用[17]。額葉腦區(qū)是人體精神及思維的重要活動場所，其負(fù)責(zé)理解加工信息與控制情緒、行為等[18]。本研究中，以患兒背外側(cè)前額葉為靶區(qū)域進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，通過產(chǎn)生的感應(yīng)電流可有效降低患兒前額葉腦區(qū)Gamma振蕩腦電活動，且可增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，從而恢復(fù)大腦皮層的興奮與抑制平衡，對改善自閉癥患兒社交、行為刻板、情緒及理解能力等具有一定作用[19]，此與李夢青等[20]研究結(jié)果相符；另通過神經(jīng)突觸傳遞而進(jìn)一步促使神經(jīng)環(huán)路興奮性發(fā)生改變，并增加神經(jīng)間的連接，從而有利于改善大腦認(rèn)知功能、提高工作準(zhǔn)確性等[21]。將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于自閉癥患兒的治療中，可明顯促進(jìn)疾病改善，增強康復(fù)治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后的兒童生活質(zhì)量自評量表及父母代評量表中各領(lǐng)域評分及總體評分均明顯高于治療前及對照組(P<0.05)，提示對自閉癥患兒給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療，可明顯促進(jìn)其生活質(zhì)量改善。通過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練可明顯緩解孤獨癥患兒社交、語言障礙及行為刻板等病癥，有利于患兒參與家庭、學(xué)校、社會生活，自覺控制情緒及流露情感，與同齡兒童正常交往、從事相應(yīng)娛樂活動等，從而提高患兒生活質(zhì)量[22]。在治療期間，除研究組1例患兒出現(xiàn)惡心(自行緩解)，1例患兒出現(xiàn)一過性頭痛外，無其他不良事件發(fā)生，說明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激安全性較好。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練可明顯減輕自閉癥患兒臨床癥狀，促進(jìn)發(fā)育，提高生活質(zhì)量，效果顯著。