孫鳳平，韓雪，崔偉鋒

(1.鄭州大學附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450053；2.河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

腸系膜淋巴結炎是導致小兒再發(fā)性腹痛的主要原因之一，多由呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病導致腹腔淋巴結反應性增生、腫大但不能隨著原發(fā)病的治愈而縮小，出現(xiàn)以腹部間斷疼痛為主的癥狀，其特點是臍周或右下腹隱痛或痙攣性痛，呈陣發(fā)性、周期性發(fā)作，痛點多不固定，范圍較大，無肌緊張，超聲表現(xiàn)為腸系膜淋巴結腫大[1-2]。該病是兒科常見病，多在3～8歲的兒童中發(fā)病，且男孩發(fā)病率高于女孩，冬春為高發(fā)季節(jié)[3]。由于腸系膜淋巴結炎發(fā)病時多無特異性臨床表現(xiàn)，如果診斷、治療延誤，還會引起較為嚴重的后果，甚至對患兒的生長發(fā)育造成一定影響[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療該病主要采用鎮(zhèn)靜、解痙、抗菌、抗過敏等對癥處理，雖然能夠有效控制或緩解癥狀，但腹痛易反復發(fā)作且常有不良反應報道；中醫(yī)治療該病手段廣泛靈活，且療效較好[5]。臨床中采用經驗方“消腫止痛方”治療本病，取得了很好的療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機、平行對照的實驗方案，選取2018年3月—2018年7月鄭州大學附屬兒童醫(yī)院中醫(yī)科診治的腸系膜淋巴結炎患兒60例為研究對象，入組患兒病程均為1～3月。采用區(qū)組隨機方法分組，SaS9.1產生隨機序列，設定區(qū)組長度為4，區(qū)組數(shù)為15，試驗組與對照組比例為1∶1。符合納入和排除標準的研究病例按入選次序隨機分組，采用隨機信封法對隨機進行隱藏。每組各30例，其中觀察組男21例，女9例，年齡在3.76～7.50歲，平均年齡(5.65±1.83)歲；對照組男20例，女10例，年齡3.83～7.63歲，平均(5.85±1.66)歲。兩組年齡、性別、病程比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。治療過程及隨訪中無脫落或剔除病例。

1.1.1 納入標準

(1)間歇性臍周或右下腹疼痛，腹部彩超示腹腔淋巴結腫大；(2)就診時無呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾??；(3)就診時無腸梗阻、腸套疊、腫瘤、結核、囊腫等占位性病變；(4)無心、肝、腎等疾病病史；(5)愿意參與并配合本研究。

1.1.2 排除標準

(1)間歇性臍周或右下腹疼痛，但彩超提示無腹腔淋巴結腫大；(2)就診時伴有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾?。?3)就診時有腸梗阻、腸套疊，或腫瘤、結核、囊腫等占位性病變；(4)有心、肝、腎等疾病病史；(5)不愿意入組者。

1.1.3 脫落及剔除標準

(1)治療中發(fā)現(xiàn)不符合納入標準或服用其他藥物而影響療效判定；(2)更換聯(lián)系方式或居住地點而不能按時隨訪；(3)治療中出現(xiàn)嚴重不良事件而終止治療；(4)主動撤回知情同意書或不能堅持用藥；(5)因資料不完整而影響判斷藥物療效或及安全性。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法

觀察組給予中藥消腫止痛方口服，根據患者年齡適量增減藥物劑量，方藥組成不變，1劑/d，分2次口服。對照組給予口服頭孢克肟顆粒，3 mg/kg，2次/d，楓蓼腸胃康片，年齡﹤5歲者，1.5片/次，2次/d，年齡≥5歲者，2片/次，2次/d；療程均為2周。

1.2.2 檢測指標及方法

治療前后檢測患兒血常規(guī)，彩色多普勒超聲診斷儀測量腹部淋巴結長徑、短徑；記錄疼痛改善情況、緩解時間、有效率及不良反應；治療結束1月后隨訪復發(fā)情況。血常規(guī)檢測采用半導體激光流式技術，腹腔淋巴結長短徑測量采用彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3 藥品、儀器

消腫止痛方(由人參5 g,法半夏6 g,黃連3 g,黃芩6 g,干姜6 g,桂枝6 g,白芍9 g,當歸6 g,醋延胡索6 g,木香6 g等組成，深圳華潤醫(yī)藥貿易有限公司)，楓蓼腸胃康片(浙江維康藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z44023446)，頭孢克肟顆粒劑盒(廣州白云山醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H10940128)，血細胞分析儀(深圳盛新康科技有限公司，型號SK880)，彩色多普勒超聲診斷儀[西門子(中國)有限公司，型號ACUSONS2000]。

1.4 療效判定標準

采用數(shù)字分級法(NRS)和主訴疼痛分級法(VRS)綜合評價方法，0為無痛，1～4為輕度疼痛，5～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。疼痛消失且無腹腔淋巴結腫大為痊愈，疼痛減輕且腹腔淋巴結縮小為顯效，疼痛減輕或腹腔淋巴結縮小為有效，疼痛程度與腸系膜淋巴結均無變化為無效。治療結束1月后隨訪復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本均數(shù)比較t檢驗，相關因素分析用Pearson檢驗，計數(shù)資料應用率(%)表示，以P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 兩組患兒疼痛改善情況比較

見表1。

表1 兩組患兒疼痛改善情況比較 (例)

注：與對照組比較☆P<0.05

2.2 兩組患兒有效率、復發(fā)率比較

見表2。

表2 兩組患兒有效率、復發(fā)率比較 (例)

注：與對照組比較，☆P<0.05，☆☆P<0.01

2.3 兩組患兒腹痛消失時間比較

見表3。

表3 兩組患兒腹痛消失時間比較

注：與對照組比較，☆☆P<0.01

2.4 兩組患兒治療前后腹腔淋巴結腫大情況比較

見表4。

表4 兩組患兒腹腔淋巴結腫大情況

注：與治療前相比，★P<0.05；與對照組比較☆P<0.05

2.5 兩組患兒治療前后血常規(guī)分析

治療前后兩組患兒血常規(guī)組內、組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

表5 治療前后血常規(guī)比較

2.6 觀察組腹腔淋巴結長徑和中性粒細胞、淋巴細胞的相關性分析

觀察組治療前中性粒細胞和腫大的腹腔淋巴結長徑相關系數(shù)r=0.218(見圖1)，淋巴細胞和腹腔淋巴結長徑相關系數(shù)r=0.146(見圖2)，治療后中性粒細胞和腫大的腹腔淋巴結長徑相關系數(shù)r=0.018(見圖3)，淋巴細胞和腹腔淋巴結長徑相關系數(shù)r=0.052(見圖4)。

圖1 治療前觀察組淋巴結長徑和中性粒細胞相關性

圖2 治療前觀察組淋巴結長徑和淋巴細胞相關性

圖3 治療后觀察組淋巴結長徑和中性粒細胞相關性

圖4 治療后觀察組淋巴結長徑和淋巴細胞相關性

2.7 對照組腹腔淋巴結長徑和中性粒細胞、淋巴細胞的相關性分析

對照組治療前中性粒細胞和腫大的腹腔淋巴結長徑相關系數(shù)r=0.208(見圖5)，淋巴細胞和腹腔淋巴結長徑相關系數(shù)r=0.034(見圖6)，治療后中性粒細胞和腫大的腹腔淋巴結長徑相關系數(shù)r=0.355(見圖7)，淋巴細胞和腹腔淋巴結長徑相關系數(shù)r=0.170(見圖8)。

圖5 治療前對照組淋巴結長徑和中性粒細胞相關性

圖6 治療前對照組淋巴結長徑和淋巴細胞相關性

圖7 治療后對照組淋巴結長徑和中性粒細胞相關性

圖8 治療后對照組淋巴結長徑和淋巴細胞相關性

2.8 不良反應情況

兩組在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

淋巴結是哺乳類動物特有的器官，分布極其廣泛，與淋巴管相連通，是淋巴回流的重要濾器，也是機體產生免疫反應的重要場所，對細菌、毒素和腫瘤細胞等異物有阻止擴散和清除作用，是人體重要的防御裝置[6]。正常人淋巴結表面光滑、柔軟，與周圍組織無粘連、無壓痛，諸多致病因素均會引起淋巴結內T細胞、B細胞等參與復雜的級聯(lián)反應而導致淋巴結反應性增生、腫大[7-8]，加之小兒腸壁薄的高通透性和低屏障力，更容易發(fā)生腸系膜淋巴結組織增生、淋巴結腫大的情況，并因淋巴結腫大對其被膜造成牽引，誘發(fā)腹痛[9]。因此，淋巴結被認為是人體的“烽火臺”和機體自我保護的報警器[10]。

腹痛是小兒腸系膜淋巴結炎的常見癥狀，多為外界刺激所導致的腸系膜淋巴結的反應性增生[11]，是引起兒童腹痛的重要原因。由于回腸遠端的淋巴結極為豐富，加之回盲瓣的關閉作用，使得腸內毒素或細菌的分解代謝產物在回腸末端長時間滯留，極易吸收，回盲部是腹腔淋巴結發(fā)炎的重要部位[12]，故臨床上主要表現(xiàn)為臍周疼痛。CT或超聲可準確觀察小兒腹腔淋巴結的形態(tài)特征、內部回聲特點、彩色血流分布情況及阻力指數(shù)等，是診斷腹腔淋巴結腫大的重要工具[13-14]。在我院，當腹腔淋巴結長徑>10 mm，短徑>4 mm時即被診斷為腹腔淋巴結腫大。腫大的淋巴結多呈狹長型或向心性寬闊型，淋巴結皮質回聲增厚，髓質回聲較多，呈低回聲信號，血流豐富[15]。有研究表明，腹腔淋巴結腫大有明顯的年齡依賴趨勢，即6歲以內小兒腹腔淋巴結腫大發(fā)生率較高，且6歲達到高峰，而后隨著年齡的增長其發(fā)病率逐漸減少[16]。

本病屬于中醫(yī)“腹痛”范疇。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，腸系膜淋巴結炎患兒均有呼吸系統(tǒng)或消化系統(tǒng)疾病病史，均使用過抗菌、抗病毒藥物或性味苦寒、具有“清熱解毒”功效的中成藥物。加之小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，又寒溫不知自調，飲食不知自節(jié)，極易感邪[17]，正如《諸病源候論·小兒雜病諸候》所言：“小兒腹痛，多由冷熱不調”，外感或內傷諸因，損傷脾陽，寒邪搏結腸間，阻礙氣機，不通則痛。脾胃虛弱，運化失司，痰濕內蘊，更易影響氣機升降，濕蘊日久易于化熱，從而形成寒熱互結之癥，若再次外感風寒、嗜食生冷或肥甘厚膩之品則疼痛發(fā)作或加重。故本病多屬本虛標實，寒熱夾雜。

經驗方消腫止痛方由經方半夏瀉心湯、小建中湯合延胡索、當歸、木香而成。半夏瀉心湯可瀉中焦之熱，散中焦之痞，補中虛之氣，療脾胃寒熱錯雜，氣機升降失調；小建中湯可溫中補虛，兼調理陰陽，緩急止痛，療中焦虛寒而腹痛。延胡索功能活血行氣止痛，主“脾胃氣結滯不散，主虛勞冷瀉，心腹痛”(《醫(yī)學啟源》)；當歸活血散瘀，“溫中止痛”(《別錄》)；木香為“三焦氣分要藥”(《本草求真》)，可醒脾助運，散中焦氣滯以止腹痛。全方共奏調和寒熱，溫中行氣、活血止痛之效。因患兒年齡較小，中藥湯劑存在口感偏差、煎煮不便等，我們在臨床中均采用免煎顆粒，劑量如前文所示，發(fā)現(xiàn)該方治療小兒腸系膜淋巴結炎效果甚好，和相關臨床報道一致[18-19]。臨床中還可根據患兒兼癥靈活化裁，如腹痛較重者，可增白芍、當歸藥量以溫中緩急止痛；納差者，可增用山楂、炒谷芽等消食和胃；若腹脹者，可增用厚樸、枳殼等行氣消脹；大便干者，可增大黃、芒硝或麻仁通便等。

本研究結果表明，消腫止痛方可明顯改善腸系膜淋巴結炎患兒腹痛癥狀，縮小腫大的淋巴結，縮短腹痛時間(P<0.05或P<0.01)，且無不良反應。隨訪1月觀察組腹痛復發(fā)率明顯低于對照組(P<0.01)。然而，治療前后兩組患兒血清白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞組內比較并無顯著性差異(P>0.05)，表明雖然腸系膜淋巴結炎多因細菌或病毒感染[20]，但患兒腹痛發(fā)作時未必一定存在細菌或病毒感染。由此我們推測，腸系膜淋巴結隨著原發(fā)病的出現(xiàn)而產生增生反應后，腫大的淋巴結并不能隨著原發(fā)病的治愈而消失，當再次受到諸如飲食生冷、刺激之品，或排便不暢等誘因刺激后，腫大的淋巴結會產生疼痛，并且隨著誘因的反復出現(xiàn)而腹痛癥狀反復發(fā)作?；诖?，我們認為，腸系膜淋巴結炎的發(fā)病，與致病因素“二次打擊”有關。治療前后觀察組、對照組中性粒細胞、淋巴細胞和腫大的腹腔淋巴結長徑的相關性結果也證實了本研究所提出的“二次打擊”推測的合理性。