柯美華，龔文珠

(浙江省杭州市桐廬縣中醫(yī)院治未病科，浙江 杭州 311500)

慢喉痹，臨床表現(xiàn)多以咽部不適，干、癢、脹，分泌物多而灼痛，易干嘔與有刺激性咳嗽，病程長且易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)為主。病因病機(jī)多概括為肺、胃、脾、肝、腎等臟腑功能失調(diào)，風(fēng)、熱、濕、疫等邪氣乘機(jī)侵犯機(jī)體，邪氣郁而化火上炎于咽喉。清著名醫(yī)家葉天士在《溫?zé)嵴摗分姓J(rèn)為：“溫邪上受，首先犯肺”[1]，咽喉乃肺衛(wèi)之門戶，因此火熱之邪最易侵襲咽喉，其表現(xiàn)多為火熱上炎于咽喉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常稱之為慢性咽炎，常因飲酒過度、感冒受涼、疲勞等因素加重，遷延難愈。中醫(yī)藥治療可有效降低慢喉痹的病發(fā)率及復(fù)發(fā)率。本文主要闡述筆者采用清咽利膈湯加減治療痰熱蘊(yùn)結(jié)型慢喉痹患者，并設(shè)對照組觀察兩組臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

受試者均來自2015年7月—2016年8月期間本院門診收治的痰熱蘊(yùn)結(jié)型慢喉痹患者，共計(jì)70例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)將其分成治療組和對照組，各35例。由表1可知，兩組患者治療前性別、年齡方面、平均病程等進(jìn)行分析等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局于2012頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中的中醫(yī)耳鼻喉科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中慢喉痹中的痰熱蘊(yùn)結(jié)型診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

表1 兩組患者一般資料比較

①病史:病程較長，咽部不適癥狀時(shí)輕時(shí)重。常有急喉痹[3]反復(fù)發(fā)作病史，或因鼻窒而長期張口呼吸，或因煙酒過度，環(huán)境空氣干燥、粉塵異氣刺激等導(dǎo)致發(fā)病。

②臨床癥狀:咽喉不適，因受涼、疲勞、多言之后癥狀較重?？人?、咳痰黏稠，口渴喜飲。

③檢查:患者經(jīng)醫(yī)生咽部檢查，可見咽部黏膜充血呈深紅色，肥厚，有黃色分泌物附著。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥14歲；③根據(jù)病史、患者知情同意情況下自愿參加本研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;②不能堅(jiān)持治療，無法判斷療效者及資料不全者;③中途脫落者。

1.5 觀察指標(biāo)

對患者的臨床癥狀在治療前后的程度進(jìn)行評估。評分標(biāo)準(zhǔn)：對咽部癥狀如：咽痛、咽癢，干咳、咳痰，咽部淋巴濾泡等體征進(jìn)行評分，評分越多，病情越重。將咽部癥狀及體征的輕重程度分為：正常：0分；輕度(癥狀及體征輕，易忍受)：3分；中度(癥狀及體征明顯，能忍受)：6分；重度(癥狀不能忍受，影響生活)：9分。

1.6 療效評定

參照國家中醫(yī)藥管理局2012年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中慢喉痹診療標(biāo)準(zhǔn)。①痊愈:咽部癥狀消失,咽充血消失,咽喉壁增生的淋巴組織消失,咽側(cè)索無腫脹,停藥6個(gè)月無復(fù)發(fā)。②好轉(zhuǎn):咽部癥狀明顯減輕,咽充血減輕,咽喉壁增生的淋巴組織減少。③無效:癥狀和體征無明顯變化。

2 治療方法

2.1 治療組

清咽利膈湯加減,基本方藥物組成：連翹9 g，炒黃芩6 g，薄荷3 g，金銀花9 g，炒桑葉9 g，甜杏仁9 g，赤芍9 g，象貝9 g，忍冬藤15 g，桔梗3 g，生甘草3 g，射干3～5 g，山豆根3～5 g，炒桑白皮9 g。每日1劑，水煎400 mL，早晚分2次服，每療程20 d，1個(gè)療程后觀察臨床癥狀及不良反應(yīng)，并評定療效。

2.2 對照組

復(fù)方魚腥草顆粒(國藥準(zhǔn)字Z20010131)，開水沖服，每次1袋，每日3次。金蓮花顆粒(國藥準(zhǔn)字Z10920022)，開水沖服，每次1袋，每日3次。每療程20 d，1個(gè)療程后觀察臨床癥狀及不良反應(yīng)，并評定療效。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組比較，符合正態(tài)分布時(shí)采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)算資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者治療前后咽部癥狀及體征評分比較，治療組與對照組在治療前的臨床癥狀及體征評分經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組在治療1個(gè)療程后，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組在治療1個(gè)療程后的咽部癥狀及體征減輕較對照組明顯，見表2。

表2 兩組治療前后咽部癥狀及體征評分變化比較

注:與治療前比較，*P<0.05

臨床療效比較,兩組患者經(jīng)1個(gè)療程治療后，治療組患者痊愈25例，好轉(zhuǎn)9例，無效1例，治愈率71.43%，總有效率為97.14%；對照組患者痊愈12例，好轉(zhuǎn)13例，無效10例，治愈率34.28%，總有效率為71.43%；兩組患者治愈率、總有效率比較，治療組明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病例治療后臨床療效比較(例)

注:與對照組比較，*P<0.05

4 典型病例

病例一，葉某某，女，41歲，病案號(hào)：D11936087,于2015年12月至我院治未病科門診就診，主訴：反復(fù)咽部不適1年余，現(xiàn)病史：咽癢，咽后壁有濾泡，側(cè)壁紅腫，伴咳嗽，近期有感冒，無惡寒發(fā)熱，無頭痛頭暈等不適，大便干結(jié)，小便正常，舌質(zhì)紅苔黃黏膩，舌尖邊紅，脈滑數(shù)、略弦，曾流產(chǎn)2次，否認(rèn)其他病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，診斷為慢性咽炎，曾反復(fù)使用抗生素，效果不顯，此病辨為慢喉痹，證屬痰熱蘊(yùn)結(jié)型，治宜清肺胃郁熱，化痰利咽，方用清咽利膈湯加減，基本方藥：連翹9 g，炒黃芩6 g，薄荷3 g，金銀花9 g，炒桑葉9 g，甜杏仁9 g，忍冬藤15 g，桔梗3 g，生甘草3 g，射干3～5 g，山豆根3～5 g，炒桑白皮9 g，黛蛤粉15 g，炒川楝子9 g，醋延胡索6 g，玄參12 g，每日1劑水煎服400 mL，分早晚2次服，服用1個(gè)療程(20 d)后，觀察咽喉部，咽癢，咽后壁濾泡，側(cè)壁紅腫，咳嗽等癥狀消失，停藥6個(gè)月后回訪，不再復(fù)發(fā)。

病例二，戴某某，男，43歲，病案號(hào)：D12927836，于2016年4月至我院治未病科門診就診，主訴：反復(fù)咽癢咽痛3年余，伴咳嗽咳痰，痰黃、粘，咽喉紅腫，可見咽部黏膜有深紅色充血，近期感冒及飲食辛辣后加劇，睡眠不佳，夜難入寐，無頭痛頭暈等其它不適，二便正常，舌質(zhì)紅，苔黃，舌尖紅，脈滑數(shù)，既往身體健康，否認(rèn)其它病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，因反復(fù)出現(xiàn)咽炎急性期癥狀，多次我院急診門診抗生素靜滴治療，效果欠佳，診斷為慢喉痹，證屬痰熱蘊(yùn)結(jié)，治宜清肺胃郁熱，化痰利咽。方用清咽利膈湯加減，基本方藥：炒桑葉10 g，炒桑白皮10 g，苦杏仁9 g，赤芍10 g，浙貝母10 g，金銀花10 g，連翹10 g，忍冬藤15 g，薄荷3 g，桔梗3 g，甘草3 g，射干3 g，山豆根3 g，炒黃芩6 g，青蒿9 g，煅蛤殼12 g，煅龍齒15 g，煅紫貝齒15 g，每日1劑，水煎服400 mL，分早晚2次服，服用1個(gè)療程(20 d)后，觀察咽部充血明顯減輕，咽后壁濾泡消失，咽痛咽癢、黏膜紅腫均減輕，停藥6個(gè)月后回訪，癥狀明顯減輕。

5 討論

“喉痹”病名最早見于戰(zhàn)國時(shí)期的《五十二病方》，其中記載了“嗌痛”“喉痹”“益雎”等咽喉疾病的名稱[4]。而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱咽為“咽喉”，喉為“喉嚨”明確定義咽與喉的解剖定位。因此自古至今“喉痹”就作為常見疾病存在于臨床疾患之中，此病常發(fā)于咽喉部一側(cè)或兩側(cè)的組織病變，多表現(xiàn)為咽喉紅腫疼痛，常分為急喉痹與慢喉痹。慢喉痹，較急喉痹而言，病程長久，屬于“喉痹”范圍，其病因在《素問·六元正紀(jì)大論》中論述：“天政布，炎暑至，……民乃熱中……喉痹?！盵5]至漢張仲景著《傷寒論》中第八十五條：“咽喉干燥者，不可發(fā)汗?！盵6]因此《內(nèi)經(jīng)》至《傷寒論》皆認(rèn)為“熱”乃喉痹的主要病因。而病機(jī)在《素問·陰陽別論》中論述為：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹?！碧仆醣摹秲?nèi)經(jīng)》注釋：“一陰為心主之脈，一陽為三焦之脈，一陽謂三焦之脈，三焦、心主，脈并絡(luò)喉，氣熱內(nèi)結(jié)，故為喉痹?！闭撌鍪?jīng)陰陽從熱化，并絡(luò)于喉，感邪則結(jié)郁化火熱，而為喉痹[7]。然此“熱”為“郁熱”，邪在機(jī)體易“郁”而化火、化熱，易焦灼上炎于咽喉則發(fā)為慢喉痹。且“脾胃為生痰之源”“肺為儲(chǔ)痰之器”，此邪為“痰”，郁久亦化火熱，因此痰熱郁結(jié)于咽喉，則病程遷延難愈發(fā)為痰熱蘊(yùn)結(jié)型慢喉痹，其病位在脾、肺、胃，因此治療方法上宜清肺胃郁熱、化痰、利咽為主。

本文中清咽利膈湯原方出自《喉科紫診集》，基本藥物組成：連翹15 g，梔子12 g，黃芩9 g，黃連6 g，薄荷9 g，牛蒡子9 g，防風(fēng)12 g，荊芥12 g，甘草6 g，金銀花12 g，玄參6 g，大黃6 g，桔梗6 g，玄明粉3 g。治法為解表清里，瀉熱解毒，表里同治。但此方藥性偏苦寒，清瀉攻毒之力強(qiáng)，多用于急性喉痹患者，且患者體質(zhì)多壯實(shí)，因苦寒傷陰，則不宜用于陰虛有火兼痰熱蘊(yùn)結(jié)之慢喉痹患者。現(xiàn)清咽利膈湯基本藥物組成：連翹9 g，炒黃芩6 g，薄荷3 g，金銀花9 g，炒桑葉9 g，炒桑白皮9 g，甜杏仁9 g，赤芍9 g，象貝9 g，桔梗3 g，生甘草3 g，忍冬藤15 g，射干3～5 g，山豆根3～5 g。此方研究者為丁氏流派的傳承人陳金龍老先生，筆者跟師于陳金龍老師2年，臨診10余年，協(xié)助老先生翻閱大量的古籍，最終從馬培之、丁甘仁醫(yī)案中領(lǐng)悟到治療咽喉疾病的思路及主方，將清咽利膈湯、瀉白散、銀翹散三方加減整合再加上治療咽喉的要藥射干、山豆根成為適合現(xiàn)代人痰熱蘊(yùn)結(jié)型體質(zhì)的清咽利膈湯。全方用藥用量清靈，取清輕達(dá)上之意，方中金銀花、連翹、薄荷、炒桑葉皆性涼而質(zhì)輕，宣透上焦肺衛(wèi)之邪。桑白皮炒制是為去其苦寒之性，免傷肺胃之陰，取其瀉肺熱之用。炒黃芩清泄肺胃之熱亦不傷陰。甜杏仁潤降肺氣而不傷陰。赤芍清熱涼血，解毒化瘀，浙貝化痰止咳，解毒散結(jié)，這兩味藥合用能消停痰留瘀。桔梗，射干，山豆根，生甘草皆為清熱解毒利咽消腫的要藥，其中射干和山豆根的用量非常講究，皆是苦寒肅降之藥，藥量一定要輕，過量則不僅藥過病所而不及，且大傷脾、肺、胃之陰。

縱觀全方共起清肺胃郁熱，化痰、利咽之效，而方中時(shí)時(shí)顧護(hù)陰液，護(hù)及脾、肺、胃之陰，經(jīng)過多年臨床的實(shí)踐，此方療效卓著。清代名醫(yī)吳鞠通在《溫病條辨》中指出“治上焦如羽，非輕不舉”，藥量過重則藥過病所而不及，因此方中藥量不能隨意加重，如有刺激性咳嗽，一般服用2到3劑即可減輕癥狀，效果顯著，此方在運(yùn)用時(shí)當(dāng)辨證論治，靈活加減。如痰熱蘊(yùn)結(jié)之體則原方不動(dòng)；若陰虛火旺之體則要加上玄參、南沙參、北沙參；若肝火上炎引起則加用黛蛤散，牡丹皮，焦梔子；腎陰不足，腎水不能上潤慢喉痹患者則可加入玄參、南沙參、北沙參、麥冬等補(bǔ)肺陰之藥，取其“虛則補(bǔ)其母”。