南京 李紅 胡宏宇 孟帥 葉慧明 阮陽 曹曉菁 賈若飛 陳威陳策 雷力成 任利輝 金澤寧 彭建軍，3

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（北京100070）；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院（北京100038）；3北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院（北京100038）

慢性完全閉塞性病變（chronic total occlusion，CTO）指的是冠狀動(dòng)脈完全閉塞超過3 個(gè)月，接受冠狀動(dòng)脈造影的冠心病患者中大約1∕3 的患者存在CTO 病變［1］。部分CTO 患者在冠狀動(dòng)脈血管逐漸閉塞的過程中會(huì)使得原有的冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)（collateral circulation，CC）血管擴(kuò)張和重塑，進(jìn)而為堵塞部位的心肌細(xì)胞供血，因此CC 形成良好的CTO 患者其發(fā)生心絞痛、心功能下降以及心血管死亡等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)低于CC 形成不良的患者［2］。冠狀動(dòng)脈CC 形成的機(jī)制十分的復(fù)雜，有新生動(dòng)脈也有原有動(dòng)脈管腔擴(kuò)張，同時(shí)與因此尋找簡(jiǎn)單快捷評(píng)估CC 形成的指標(biāo)均有重要的臨床價(jià)值。甲狀腺功能被認(rèn)為與多種心血管疾病相關(guān)，ARIC 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減低患者容易合并血脂代謝異常［3］，AFSAR 等［4］對(duì)305 例慢性腎臟病患者進(jìn)行觀察研究發(fā)現(xiàn)，同甲狀腺功能正常的慢性腎臟病患者比較，亞臨床甲狀腺功能減低的患者和甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征患者更容易罹患高血壓和糖尿病。LAMPROU 等［5］對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）患者甲狀腺激素水平改變與ACS 患者預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行了綜述，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素水平的改變，尤其是低T3 在ACS 患者中非常常見，同時(shí)與ACS 患者的不良預(yù)后有關(guān)。因此尋找能夠提示CC 形成的臨床指標(biāo)有助于CTO 患者治療策略的選擇，既往研究［6-8］發(fā)現(xiàn)吸煙、糖尿病、腎功能不全、血尿酸等均與CC 的形成有關(guān)，近年來有國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)小分子RNA 與CTO 患者CC 形成有關(guān)。但是，目前有關(guān)甲狀腺功能與CTO 患者CC 形成關(guān)系的研究較少，本研究對(duì)接受冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷為CTO 的冠心病患者甲狀腺功能與CC 形成之間的關(guān)系進(jìn)行研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2010年1月1日至2014年12月31日于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心血管內(nèi)科住院接受冠狀動(dòng)脈造影診斷為CTO 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：患者既往接受PCI 或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、患者合并嚴(yán)重的肝、腎功能不全、心力衰竭、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死，年齡＜18 歲，臨床資料不完整。

1.2 標(biāo)本檢查方法所有患者在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前空腹?fàn)顟B(tài)下留取血樣并由專人送檢檢測(cè)，甲狀腺功能使用Roche cobs e601 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光酶免疫分析儀檢測(cè)，肝腎功能、血脂、血糖、血尿酸采用日本日立7600 生化分析儀進(jìn)行分析。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的檢測(cè)采用飛利浦IE33 心臟彩超通過用Simpson 法測(cè)量。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影以及CC 的評(píng)估方法所有的患者均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的心血管介入醫(yī)生采取橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈入路進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于冠狀動(dòng)脈主要血管（前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈）以及這些血管的主要分支（對(duì)角支、鈍緣支等）100%狹窄的血管定義為CTO 血管，CC 的評(píng)估根據(jù)Rentrop 分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若患者存在兩條CTO 血管，其中一條血管存在側(cè)枝循環(huán)則認(rèn)為存在CC［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件（IBM，美國(guó)）對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，根據(jù)樣本量選擇χ2檢驗(yàn)或者Fisher 檢驗(yàn)。對(duì)所有單因素分析P＜0.05 的危險(xiǎn)因素納入Logistic 二分類回歸分析方程中進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共納入患者100例，CTO血管118條，平均（64.71 ± 12.49）歲，CC 形成組患者71 例，無CC 形成組患者29 例。兩組患者在高血壓、糖尿病、外周血管病、陳舊性心肌梗死、高脂血癥、慢性腎臟病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、高尿酸血癥等合并癥方面無差異，兩組患者在飲酒史、早發(fā)冠心病家族史方面無顯著性差異，CC 形成組患者吸煙比例更高（表1）。

2.2 兩組患者合并用藥情況比較兩組患者合并用藥方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者一般情況比較結(jié)果Tab.1 Baseline characteristics between the two groups例（%）

表2 兩組合并用藥情況比較結(jié)果Tab.2 Comparison of pharmaceutical treatment between the two groups 例（%）

2.3 兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖以及心臟超聲檢查結(jié)果比較CC 組患者血清肌酐水平高于無CC 組患者，兩組患者的肝功能、血尿酸水平、血糖、血脂以及LVEF 等指標(biāo)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖以及心臟超聲相關(guān)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of laboratory tests and echocardiography results in the two groups ±s

表3 兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖以及心臟超聲相關(guān)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of laboratory tests and echocardiography results in the two groups ±s

注：LVEF 左心室射血分?jǐn)?shù)

組別例數(shù)eGFR LVEF（%）CC 組無CC 組t∕χ2值P 值71 29白細(xì)胞（×109∕L）7.01±2.49 6.59±1.44-0.855 0.495谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U∕L）17.63±10.76 20.10±11.46 1.024 0.308谷草轉(zhuǎn)氨酶（U∕L）21.26±6.19 22.72±7.92 0.751 0.454葡萄糖（mmol∕L）8.70±6.91 7.76±3.02-0.702 0.485尿素氮（mmol∕L）6.50±1.92 5.76±1.39-1.881 0.063肌酐（μmol∕L）85.99±41.01 87.99±26.37-2.172 0.032 88.26±41.01 87.99±26.37-0.032 0.969總膽固醇（mmol∕L）4.66±1.09 4.92±1.18 1.051 0.296尿酸（mmol∕L）324.27±78.43 391.48±104.04 3.525 0.001 59.83±10.60 59.62±11.52-0.088 0.930

2.4 兩組患者甲狀腺功能結(jié)果比較兩組患者甲狀腺功能比較結(jié)果提示CC 組患者TSH 水平低，F(xiàn)T3 水平高，T3 水平高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者甲狀腺功能比較結(jié)果Tab.4 Comparison of thyroid function in the two groups ±s，mU∕L

表4 兩組患者甲狀腺功能比較結(jié)果Tab.4 Comparison of thyroid function in the two groups ±s，mU∕L

組別CC 組無CC 組t∕χ2值P 值例數(shù)71 29總T4 7.65±1.36 10.02±13.31 1.493 0.347總T3 101.23±19.51 92.39±14.49-2.202 0.03 TSH 2.97±1.67 4.57±3.09 2.633 0.013游離T4 3.27±17.06 1.22±0.17-0.645 0.520游離T3 2.80±0.54 2.55±0.59-2.087 0.039

2.5 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果比較兩組患者單支血管病變比較無顯著性差異，雙支血管病變方面CC 組患者比例低于無CC 組患者，而三支血管病變CC 組患者比例高于無CC 組患者，這提示CC 組患者多為三支血管病變患者。在CTO血管分布方面，CC 組患者和非CC 組患者在前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈等方面的數(shù)量分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖1、2）。

圖1 兩組患者病變血管數(shù)量結(jié)果比較Fig.1 Comparison of compromised vessels between the two groups

圖2 兩組患者CTO 血管分布Fig.2 Distribution comparison of chronic total occlusion vessel between the two groups

2.6 多因素分析應(yīng)用Logistics 回歸分析提示TSH 是CC 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表5）。

3 討論

冠狀動(dòng)脈造影患者中高達(dá)30%左右的患者發(fā)現(xiàn)存在CTO，這些患者可能并不存在心絞痛或者心功能不全的表現(xiàn)，主要原因在于CC 的開放，良好的CC 有助于減輕閉塞部位心肌缺血程度，進(jìn)而能夠減少患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)［1］。甲狀腺功能與多種心血管疾病的發(fā)生有關(guān)［3-5］，同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能與冠心病患者的疾病嚴(yán)重程度同樣存在相關(guān)［10］，但是甲狀腺功能與CTO患者CC 形成之間關(guān)系的研究較少。

表5 多因素分析結(jié)果Tab.5 Logistic analyse results

本研究通過回顧性分析于我院完善冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷為CTO 的患者，根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈CC 形成與否分為CC 組和無CC 組，同時(shí)對(duì)這些患者的臨床資料包括甲狀腺功能結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CC 組患者除了尿酸水平低、吸煙比例高以外，這些患者總T3 水平以及FT3 水平均高于無CC 組患者，而TSH 的水平則顯著低于無CC組患者，進(jìn)一步的多因素分析結(jié)果提示TSH 水平低是CC 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

總T3、游離T3 和TSH 為什么會(huì)影響CTO 患者CC 形成？這可能與甲狀腺激素在心血管系統(tǒng)中的作用有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素與急性心肌梗死患者心肌損傷的程度有關(guān)，游離T3水平越低，心肌酶、BNP 指標(biāo)越高，同時(shí)LVEF 越低［11］。LYMVAIOS等人也發(fā)現(xiàn)發(fā)生急性心肌梗死的患者中存在一過性T3水平降低（低T3綜合征）的情況。目前認(rèn)為這是機(jī)體在發(fā)生急性心肌梗死過程中，通過降低甲狀腺激素水平，進(jìn)而減慢心率、減少心肌耗氧量的一種代償反應(yīng)［12］。CTO 患者CC 良好組的患者氧供好于CC 形成不良的患者，這可能能夠解釋為什么CC形成良好患者T3以及游離T3的水平較高。而T3和游離T3水平的增高后根據(jù)負(fù)反饋調(diào)節(jié)，TSH水平會(huì)降低。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)TSH 濃度過高會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞舒張功能的下降，同時(shí)過高的TSH會(huì)引起血漿中血小板激活的乙酰水解酶活性增加，外周血管阻力的增加，這些都可能會(huì)導(dǎo)致CC形成不佳［13］。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)TSH 越低的CTO 患者其CC形成比例越高，但是由于本研究為回顧性研究，樣本量較少，同時(shí)未對(duì)甲狀腺抗體進(jìn)行檢測(cè)，研究仍存在一定的局限性。下一步可以進(jìn)行大樣本的臨床研究對(duì)本研究結(jié)果加以證實(shí)。