黃祺

馬桶旁裝上把手，走廊里沒有任何樓梯或者斜坡，床邊設(shè)置了幫助老人起床的支撐裝置……上海市區(qū)一家二級醫(yī)院的老年科，住院病房經(jīng)過了精心的設(shè)計。護(hù)士對每一位住院患者和他們的家屬做防跌倒教育，護(hù)理中也時刻注意預(yù)防老人跌倒。

防跌倒為什么成為老年科病房“第一要務(wù)”？醫(yī)生會告訴你：跌倒對于老人的危險不僅在于外傷，更重要的是一旦跌倒臥床，本身免疫力低下的老人就馬上面臨肺炎的威脅，而肺炎，往往是壓垮老人的最后一根稻草。

上海市區(qū)一家三甲醫(yī)院，呼吸科“一床難求”已經(jīng)持續(xù)多年，到了冬春流感季，床位更加緊張。這里住院的病人中，慢性支氣管炎患者占了多數(shù)，這種病大家通常稱為“老慢支”，老慢支一旦合并細(xì)菌感染，或者合并發(fā)生心衰，病情很可能快速轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y肺炎，救治會變得非常棘手。

這些年，我們“談癌色變”，但事實上全球范圍內(nèi)，肺炎才是疾病負(fù)擔(dān)最重的一種疾病，重癥肺炎的死亡率可以達(dá)到40%。

入冬后的重癥病房中，多是老年人的心腦血管病、肺炎。

臨床醫(yī)生對這一點這毫不懷疑：如果65歲以上老人患肺炎住院，必須謹(jǐn)慎對待，一旦轉(zhuǎn)為重癥肺炎，則預(yù)示著很大的生命風(fēng)險。

導(dǎo)致老人住院的主要原因中，肺炎首當(dāng)其沖。世界各國的流行病學(xué)調(diào)查和中國的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，細(xì)菌感染和病毒感染是肺炎主要病因，其中肺炎球菌和流感病毒分別是細(xì)菌感染和病毒感染中最重要的病原。

找到主要病原是一個好消息，治療可以更有針對性，更重要的好消息是，肺炎球菌和流感感染都可以通過接種疫苗進(jìn)行預(yù)防。不過在中國，預(yù)防肺炎的觀念還相對較弱，疫苗接種這種最有效和最經(jīng)濟的疾病預(yù)防方式，還沒有受到更多人的重視。

肺炎下的上海中年

今年45歲的陳靜（化名），曾認(rèn)真地看完了那篇被熱傳的網(wǎng)絡(luò)文章《流感下的北京中年》，沒想到僅僅一年后，類似的經(jīng)歷就出現(xiàn)在自己身上。

陳靜是一家外企中層管理者，人生可謂順風(fēng)順?biāo)?。著名高校畢業(yè)后，陳靜在海外工作多年，回國后進(jìn)入外企，憑借優(yōu)秀的工作表現(xiàn)，成為外企重要部門的管理者。陳靜的職業(yè)決定了她快節(jié)奏的生活方式，每天日程都排得滿滿的。她經(jīng)常飛到國外處理事務(wù)，在國內(nèi)也要出差全國各地，生活常態(tài)是：“回家打開行李箱，把臟衣服拿出來，換一箱干凈衣服，第二天又出差。”但因為熱愛這份事業(yè)，陳靜從來沒有因為辛苦而抱怨。

忙碌多年，陳靜不知道什么叫“后顧之憂”，直到今年夏天母親生病。

十年前，陳靜父親過世，母親表示想要獨自生活，于是留在了老家?！拔覌寢屚诵萸笆轻t(yī)生，一位知識女性。她喜歡安靜，身體也不錯，作息規(guī)律，她覺得自己生活，看看書、聽聽音樂，清凈舒服?！?年前，母親80歲，可能是感覺身體健康狀況有所下降，主動提出能不能跟女兒一家一起住?！拔液芨吲d她愿意來跟我一起住?！?/p>

與母親同住后，陳靜得以重溫久違的母女溫情。不出差的早上，母親會為女兒女婿準(zhǔn)備好他們喜歡的早點，周末如果在家，陳靜就陪母親到公園散散步。

今年夏天，生活被一場感冒打亂。一開始，母親只是有感冒癥狀，發(fā)燒，精神萎靡，陳靜帶母親到醫(yī)院就診，開了藥，回家慢慢休養(yǎng)。兩周后，母親基本恢復(fù)。但過了大概一個月，母親又感冒了，在醫(yī)生的建議下住院治療。顯然，兩次感冒讓這位高齡老人的呼吸系統(tǒng)受到了嚴(yán)重的打擊，免疫功能變得脆弱，無法抵御外界任何細(xì)菌、病毒的騷擾。

9月，母親再次發(fā)燒，只用了一天時間，就臥床難起了。母親已經(jīng)無法自己到醫(yī)院，陳靜撥打了120電話，請求急救車的幫助。送到醫(yī)院，母親被診斷為肺炎，立即住院治療。這一次，病情比此前嚴(yán)重很多，醫(yī)生用了大量的抗生素，才慢慢控制住病情。病床上母親的虛弱程度，是陳靜從未見過的，有時候甚至出現(xiàn)短暫的神志不清。

自從母親住院，陳靜推掉了一些不是那么緊急的工作，下班后盡量到醫(yī)院陪伴母親，但這段時間有一個重要的海外會議陳靜必須參加，讓她兩難。幸好，臨近出差時間，母親病情逐漸穩(wěn)定下來?！白詈笪疫€是去了，但提前回國，別的同事還沒走我先走了。”

肺炎對于母親這樣的高齡老人意味著多大的危險，陳靜非常清楚。《流感下的北京中年》里，作者的父親只有60歲，身板硬朗，卻被突如其來的流感擊倒，流感引發(fā)的重癥肺炎最終奪走了他的生命。母親的病床邊，陳靜常常也有自責(zé)的想法：是不是工作太忙沒有照顧好母親，是不是應(yīng)該早點讓母親打肺炎疫苗和流感疫苗……

住院兩周，母親總算退燒，各項檢查指標(biāo)趨于正常，可以出院回家了?！澳赣H身體明顯大不如前，現(xiàn)在只能在房間里少量活動，出門靠輪椅，住家阿姨24小時照顧著?！卑肽昵斑€在為自己準(zhǔn)備早點的母親，如今完全需要別人的照顧，這讓陳靜感慨萬分——所謂“歲月靜好”，都是因為家中老人健康，而別人眼中光鮮的中產(chǎn)生活，在疾病面前是有那么點不堪一擊的。

襲擊最脆弱的一老一小

陳靜的經(jīng)歷，恐怕是眾多中年人的共同經(jīng)歷，家中老人生病，可以瞬間讓一個城市家庭亂了方寸。

有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，老人肺部感染的死亡率為36%，而80歲以上老人肺炎的死亡率則在50%以上，是80歲以上高齡老人的首位死因。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科教授何禮賢告訴《新民周刊》記者，世界衛(wèi)生組織2018年發(fā)布的一個公報中，對2016年世界人口死亡原因做了排序，十大死亡原因里下呼吸道感染排第四位，下呼吸道感染主要就是肺炎。在低收入國家中，下呼吸道感染帶來的死亡率位居第一位，高收入國家中下呼吸道感染死亡率排第六位。我國臺灣地區(qū)2017年的人口死亡原因排序，第一位是腫瘤，第二位是心臟病，第三位是肺炎。

中國成年人肺炎流行病學(xué)調(diào)查資料比較缺乏，但臨床醫(yī)生對這一點這毫不懷疑：如果65歲以上老人患肺炎住院，必須謹(jǐn)慎對待，一旦轉(zhuǎn)為重癥肺炎，則預(yù)示著很大的生命風(fēng)險。這也是本文一開始所述，醫(yī)院老年科病房把預(yù)防老年人跌倒、預(yù)防肺炎發(fā)生作為頭等大事的原因。

肺炎為何會成為壓垮老人的最后一根稻草？這要從社區(qū)獲得性肺炎致病病原說起。

2019年在西班牙召開的歐洲呼吸學(xué)會（ERS） 2019年學(xué)術(shù)年會（ERS2019）上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院長瞿介明教授向全世界同行分享了報告《從病原學(xué)角度看重癥CAP臨床診治進(jìn)展》。瞿介明教授牽頭的這項重癥社區(qū)獲得性肺炎CAP流行病學(xué)研究，目前已經(jīng)得到部分階段性成果。“研究發(fā)現(xiàn)，中國重癥肺炎患者的致病原因中，病毒和細(xì)菌感染是最主要的病因;病毒里的流感病毒和細(xì)菌里的肺炎球菌感染，是最主要的病原;其他的非典型病原體中，支原體和衣原體排第一。上面這三個結(jié)論跟國際上的情況相一致?！?/p>

中國人對2003年非典疫情引發(fā)的恐慌記憶猶新，當(dāng)時的疫情由一種過去從未出現(xiàn)過的病原體——SARS病毒引起，因為早期沒有鑒別出這種病毒，而且病情兇猛，造成了高病死率的慘痛后果。與非典疫情中的病原體相比，社區(qū)獲得性肺炎最主要的病原體并不是陌生的敵人，醫(yī)學(xué)對肺炎球菌和流感病毒已經(jīng)有了相當(dāng)多的研究。

早在1881年，近代微生物學(xué)奠基人路易·巴斯德（Louis Pasteur）和另一位生物學(xué)家G. M. Sternberg，就從患者痰液中分離出肺炎球菌。肺炎球菌可以定植在我們的鼻腔里，如果你的免疫系統(tǒng)健全，那么這種細(xì)菌并不會讓人生病。肺炎球菌通過呼吸道飛沫傳播，一個噴嚏，就可以讓肺炎球菌從一個人傳播到一群人。

當(dāng)肺炎球菌遇到一個免疫力有缺陷的人，那么它就可以突破屏障，進(jìn)入血液，來到各個器官。肺炎球菌進(jìn)入下呼吸道可以引起肺炎;穿過血腦屏障，可以引起細(xì)菌性腦膜炎;穿過肺泡上皮細(xì)胞、侵襲血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入血液，可以引起菌血癥和膿毒血癥;它還可以從鼻咽部移行進(jìn)入鼻竇，引起鼻竇炎;通過咽鼓管進(jìn)入中耳，引起中耳炎。

肺炎球菌廣泛地存在于我們的環(huán)境中，可以說每個人都不可避免地接觸它，免疫力未發(fā)育完全的嬰幼兒和免疫功能退化老人，是感染肺炎球菌并致病的高危人群。

據(jù)WHO統(tǒng)計，每年全球約有880萬5歲以下兒童死亡，其中約 47.6萬死于肺炎球菌感染。在發(fā)展中國家，肺炎球菌膿毒血癥和腦膜炎的病死率可高達(dá)20%和50%。世界頂級醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》2009年發(fā)布的一項報告顯示，我國5歲以下兒童中，每年有174萬兒童被肺炎球菌襲擊，其中有3萬多名兒童因此夭折。肺炎球菌引發(fā)的腦膜炎，還會帶來嚴(yán)重的后遺癥，中國臺灣肺炎球菌性腦膜炎患兒后遺癥的發(fā)生率為52.6%，后遺癥包括智力遲鈍、聽力喪失、神經(jīng)缺損、運動障礙、癲癇發(fā)作等。

2019 年1 月8 日，南京兒童醫(yī)院河西總院內(nèi)，流感季生病的孩子。

2018 年10 月8 日，浙江省湖州市長興縣一家福利中心，為老人們免費接種流感疫苗。

老人，同樣是肺炎球菌感染主要襲擊的對象，在歐洲和美國，成年人社區(qū)獲得性肺炎住院病人中，約30 % -50 %的病人是因為肺炎球菌感染。

由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會疫苗與免疫分會編寫的《肺炎球菌性疾病免疫預(yù)防專家共識（2017版） 》指出，成年人易感人群和危險因素，包括年齡>65歲。也就是說，65歲以上的老人，是成年人中肺炎球菌感染的主要風(fēng)險人群。

據(jù)2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2014年全國肺炎出院人數(shù)為187.3萬，病死率為0.64%;出院病例中，5歲以下兒童占63%，60歲以上老年人占16.7%。這些數(shù)據(jù)再次印證，肺炎球菌帶來的疾病威脅，主要在一老一小。

在中國，還有一些與西方國家不同的風(fēng)險。中國家庭，隔代照顧的情況比西方更為常見，祖輩往往長時間和孫輩生活在一起，這樣的生活方式讓老人和小孩之間肺炎球菌的相互感染風(fēng)險，變得更大。

何禮賢教授告訴《新民周刊》，盡管這些年中國肺癌高發(fā)，讓人們談癌色變，但從總體發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)來說，肺炎對整個社會和家庭帶來的總體負(fù)擔(dān)更高。“肺炎帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)超過其他一些慢性病，包括一些腫瘤?！?h3>流感季肺炎“殺傷力”加倍

可以放大肺炎殺傷力的，還有流感。肺炎死亡率與流感暴發(fā)的曲線，可謂同頻共振，顯示出極強的相似性。

根據(jù)美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心（NCHS）死亡率監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，2018年-2019年流感季，流感和肺炎的死亡率略高于預(yù)期。而近三年來，根據(jù)CDC數(shù)據(jù)，不管是正常流感季還是流感大暴發(fā)，肺炎導(dǎo)致死亡的病例數(shù)高于流感導(dǎo)致的病例數(shù)，而且兩個數(shù)據(jù)的變化趨勢驚人地一致。

據(jù)報道，在美國流感流行季節(jié)中，約50%的死亡病例死于肺炎，其中絕大部分是肺炎球菌感染所致。德國社區(qū)獲得性肺炎監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的一項數(shù)據(jù)也顯示，與純流感相關(guān)性肺炎相比，合并肺炎球菌感染的患者，死亡率更高。

以上這些數(shù)據(jù)可以說明，肺炎球菌合并感染是流感季肺炎致死的主要病因。

中國的情況又是怎樣呢？我國學(xué)者做的一篇匯總分析，研究了1950年-2006年有關(guān)流感與細(xì)菌感染的相關(guān)文獻(xiàn)，研究結(jié)果顯示，肺炎球菌是流感合并感染的最常見致病菌。其中，流感大流行期間肺炎球菌占流感合并感染40.80%;季節(jié)流感期間肺炎球菌占流感合并感染的16.60%，均遠(yuǎn)高于其他致病菌。

這個研究表明，在中國，流感合并肺炎球菌感染，也是最常見的肺炎合并感染。

肺炎球菌與流感病毒可謂沆瀣一氣，里應(yīng)外合地加重患者的肺炎病情。研究認(rèn)為，流感病毒可以損傷下呼吸道上皮層，使細(xì)菌更容易定植，并且流感病毒導(dǎo)致的其他病理變化，也有利于肺炎球菌致病。反過來，肺炎球菌也可以增強病毒的致病力。

因此，在流感季，各大醫(yī)院呼吸科會比平常更加忙碌，就診患者更多，而且病情較重的患者也會比平時要多。

這個研究表明，在中國，流感合并肺炎球菌感染，也是最常見的肺炎合并感染。肺炎球菌與流感病毒可謂沆瀣一氣，里應(yīng)外合地加重患者的肺炎病情。

接種疫苗，最經(jīng)濟有效的預(yù)防

今年的歐洲呼吸學(xué)會（ERS） 學(xué)術(shù)年會，主題是“預(yù)防”，剛剛從西班牙回到上海的瞿介明教授，在接受《新民周刊》采訪時特別強調(diào)了肺炎預(yù)防的重要性?！澳壳胺窝浊蚓怯幸呙缈梢灶A(yù)防的，在所有細(xì)菌性肺炎中，肺炎球菌疫苗的預(yù)防效果非常清晰，世界各國都推薦重點人群接種肺炎球菌疫苗?！?/p>

瞿介明教授認(rèn)為，嬰幼兒和老人，是肺炎球菌疫苗接種點的重點人群?！袄夏耆私臃N肺炎球菌疫苗，不僅可以降低肺炎的發(fā)生率，即使發(fā)生肺炎以后，有了疫苗的保護(hù)，也會減輕肺炎的嚴(yán)重程度，改善患者治療的愈后?！宾慕槊鹘淌诮榻B，很多國家推薦流感疫苗和肺炎球菌疫苗聯(lián)合注射，可以為老人等重點人群帶來更好的預(yù)防效果。

中國有大量的患有呼吸道慢性病的患者，其中老年患者居多，如果老人本來就患有哮喘、慢阻肺、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴張等慢性病，或者老年人有心臟疾病或者腎臟功能不全等問題，就更加需要接種疫苗來預(yù)防肺炎的發(fā)生，降低合并感染帶來的疾病風(fēng)險。

除了老人和小孩，自身有免疫缺陷的青壯年，也要非常警惕肺炎球菌感染，這些特殊人群也應(yīng)該是疫苗接種的重點人群。瞿介明教授認(rèn)為，患慢阻肺的病人不管年齡多大，都有必要接受肺炎球菌和流感疫苗的接種預(yù)防。

此外，預(yù)防接種的重點人群還包括呼吸系統(tǒng)疾病方面患有慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者;慢性心臟病患者;糖尿病;慢性肝病和肝硬化患者;慢性腎功能衰竭、腎病綜合征患者。免疫功能受損的HIV感染者，血液腫瘤患者、泛發(fā)性惡性腫瘤患者，器官移植和骨髓移植受者也包含在內(nèi)。

《肺炎球菌性疾病免疫預(yù)防專家共識（2017版） 》中還特別提到，吸煙是成年人感染肺炎球菌的最大的獨立危險因素，吸煙可能導(dǎo)致口腔產(chǎn)生肺炎球菌定植，隨著年吸煙量的增加，患肺炎的風(fēng)險也會增加。

由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會修訂的2016版《中國成人CAP診治指南》，是指導(dǎo)臨床醫(yī)生規(guī)范化診治的技術(shù)指南。其中關(guān)于預(yù)防的內(nèi)容中特別指出：“肺炎球菌疫苗，可減少特定人群罹患肺炎的風(fēng)險。13價肺炎球菌結(jié)合疫苗可覆蓋我國70%-80%的肺炎鏈球菌血清型，有良好的免疫原性?！敝改线€提到：“聯(lián)合應(yīng)用肺炎球菌疫苗和流感疫苗，可降低老年患者的病死率。”

據(jù)了解，目前中國市場上有2種肺炎球菌疫苗：13價肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗（PCV13）和23價肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）。PPV23在2歲以下兒童中免疫效果較差，且無法通過重復(fù)接種增強免疫效果，因此國際上多數(shù)國家將免疫效果更佳的13價肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗納入國家免疫規(guī)劃，為兒童、中青年和老年人接種。目前13價肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗已在全球160多個國家獲批上市，其中超過125個國家將其納入本國的國家免疫規(guī)劃。

對于老年人群體，肺炎球菌引發(fā)的社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率高、治療難度大、死亡率高，接種PCV13疫苗可以更有效地預(yù)防該類疾病，已經(jīng)有112個國家批準(zhǔn)PCV13疫苗在全人群中接種。在我國，PCV13目前僅批準(zhǔn)在2歲以下嬰幼兒中使用，未來隨著更多基于本國臨床使用證據(jù)的出現(xiàn)，這種疫苗也有望擴展到老年群體接種。

一葉知秋，隨著2019入秋第一波冷空氣的到來，流感疫苗接種的高峰時段開啟。去年，中國很多大城市曾出現(xiàn)過流感疫苗供不應(yīng)求的情況，今年國慶后，上海疾控部門早早向公眾公布，疾控部門已經(jīng)全力為市民接種流感疫苗做好準(zhǔn)備工作。

經(jīng)過多年的科普宣傳，接種流感疫苗預(yù)防流感的觀念如今已經(jīng)深入人心，但與流感疫苗同樣重要的肺炎疫苗，很多人還并不熟悉。“我們醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和媒體都有責(zé)任，讓更多的公眾了解接種肺炎球菌疫苗的重要性?！宾慕槊鹘淌谡f。