朱凡

呼吸病學(xué)最重要的國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議之一、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS） 2019年學(xué)術(shù)年會(huì)（ERS2019）于10月2日在西班牙馬德里落幕，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)瞿介明教授在會(huì)議上向全世界同行分享了報(bào)告《從病原學(xué)角度看重癥CAP臨床診治進(jìn)展》，報(bào)告引起了廣泛的關(guān)注。

從西班牙回國(guó)不久，瞿介明教授接受了《新民周刊》專訪。

肺炎球菌和流感病毒是最主要病原

《新民周刊》：您在今年歐洲呼吸學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上的報(bào)告引起了很大的關(guān)注，請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹這次報(bào)告的主要內(nèi)容。

瞿介明：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是目前全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，也是對(duì)老年人群健康危害最大的疾病之一。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）中的重癥CAP，因?yàn)轭A(yù)后差、死亡率高，至今仍是醫(yī)學(xué)上的重大挑戰(zhàn)。

中國(guó)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)不完整，過去相關(guān)的研究比較缺乏。

2018年6月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)感染學(xué)發(fā)起，由我牽頭的成人重癥社區(qū)獲得性肺炎多中心流行病學(xué)調(diào)查，在國(guó)內(nèi)9個(gè)城市、17家單位啟動(dòng)。這次流行病學(xué)調(diào)查患者收集范圍包括了急診科、呼吸科病房和呼吸重癥監(jiān)護(hù)室，旨在通過前瞻性、多中心的調(diào)查研究，了解重癥CAP病原的季節(jié)性分布、不同病原體感染預(yù)后相關(guān)因素、臨床干預(yù)對(duì)預(yù)后的影響，得出我國(guó)重癥CAP疾病流行譜。

這些結(jié)果提示我們，診斷肺炎時(shí)要密切結(jié)合患者生活所在地的病原生物的流行病學(xué)特點(diǎn)，還要結(jié)合病人自身的環(huán)境接觸史和流行病學(xué)的病史。

近幾年中國(guó)呼吸疾病臨床研究工作有了非常大的進(jìn)步，這次會(huì)議上，廣州的鐘南山院士和我的團(tuán)隊(duì)參加了歐洲發(fā)起的一個(gè)國(guó)際支氣管擴(kuò)張感染相關(guān)的研究，國(guó)外同行很愿意與中國(guó)學(xué)者有更多的合作。

《新民周刊》：流行病學(xué)調(diào)查結(jié)論對(duì)于重癥肺炎的治療能帶來什么樣的影響？

瞿介明：我們有望能夠完成國(guó)際上最大的一組前瞻性的重癥社區(qū)獲得性肺炎的流行病學(xué)研究。我們這次研究最大的特點(diǎn)是采用了病原微生物平行送檢的方式，這是中國(guó)第一次采用平行送檢的研究方式。

我們知道，臨床治療中一般抗菌藥物的起效需要兩到三天，如果有明顯效果那就可以繼續(xù)按照原有的方案治療。但是如果兩到三天沒有得到明顯的治療效果，感染病原又不清楚，這個(gè)時(shí)候更換藥物方案，傳統(tǒng)的方法按照經(jīng)驗(yàn)就帶有一定的盲目性。如果實(shí)現(xiàn)平行送檢，根據(jù)病原微生物檢查的結(jié)果，治療方案的調(diào)整就有了依據(jù)，這對(duì)于重癥肺炎的治療非常關(guān)鍵。

早期診斷明確重癥肺炎的病原非常重要，目前絕大多數(shù)的病原有相對(duì)應(yīng)的藥物治療方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，支持治療的效果也很好，我們現(xiàn)在有各種各樣的呼吸機(jī)，有體外膜肺氧合（ECMO）支持等等技術(shù)手段，可以為出現(xiàn)呼吸衰竭的重癥肺炎患者贏得時(shí)間。

因?yàn)橹匕Y肺炎可以通過盡快平行送檢明確病源微生物，為經(jīng)驗(yàn)性治療盡快轉(zhuǎn)化為目標(biāo)治療提供有利的條件。

《新民周刊》：這次流行病學(xué)調(diào)查持續(xù)兩年，為什么需要做長(zhǎng)時(shí)間的調(diào)查研究？

瞿介明：我們的項(xiàng)目?jī)纱慰缭剿募?，這樣我們就可以研究不同的季節(jié)里，重癥肺炎的病原分布有什么不一樣。比如說冬春季節(jié)會(huì)不會(huì)流感引發(fā)重癥肺炎多一些？一般我們觀察到南方的夏季，會(huì)出現(xiàn)重癥肺炎的小高峰，這是不是跟禽流感的流行有關(guān)系？季節(jié)差異、南北方地域差異與重癥肺炎之間的關(guān)系是怎樣的？我們通過這次臨床研究希望能回答相關(guān)的科學(xué)問題。

《新民周刊》：項(xiàng)目啟動(dòng)一年，是否已經(jīng)得到一些階段性的成果？

瞿介明：截至2019年6月，我們的項(xiàng)目共入組226例病例，一年時(shí)間得到了一些初步的數(shù)據(jù)。

從病原學(xué)數(shù)據(jù)初步分析看，重癥肺炎病因中，單一細(xì)菌感染占24%，單一病毒感染占21%，混合感染占13%;另見數(shù)例螺旋體等少見病原體感染。也就是說，單一的細(xì)菌感染和單一的病毒感染是重癥肺炎的主要病因。細(xì)菌病原里，肺炎球菌仍然是第一位的病原;病毒病原里，流感病毒排第一位。除了這些主要的病原，我們還發(fā)現(xiàn)了一些非流感病毒同樣也可能引起肺炎，其他的一些非典型病原體中，支原體和衣原體排第一。

上面這些結(jié)果，與國(guó)際上一些主流的研究結(jié)論是一致的，這些結(jié)果也表明了我們的病原微生物檢測(cè)的技術(shù)平臺(tái)完全是可信的。

《新民周刊》：這個(gè)研究中還有哪些特別的發(fā)現(xiàn)？

瞿介明：我們的確有一些國(guó)際上報(bào)道比較少的發(fā)現(xiàn)。比如像鸚鵡熱衣原體，也可以引發(fā)重癥肺炎，這個(gè)以前可能很多人都會(huì)忽略。還有，鉤端螺旋體也是病原，國(guó)際上報(bào)道也很少。我們發(fā)現(xiàn)有4例鉤端螺旋體感染病人，他們都有經(jīng)常赤腳在水里抓魚的經(jīng)歷，可能是豬的排泄物污染了水，然后鉤端螺旋體通過皮膚進(jìn)入血流，引起了肺炎。

這些結(jié)果提示我們，診斷肺炎時(shí)要密切結(jié)合患者生活所在地的病原生物的流行病學(xué)特點(diǎn)，還要結(jié)合病人自身的環(huán)境接觸史和流行病學(xué)的病史。比如診斷時(shí)要問他的職業(yè)、他有沒有和禽類接觸等等。

接種疫苗，預(yù)防肺炎效果明確

瞿介明牽頭的臨床研究，揭示了中國(guó)社區(qū)獲得性重癥肺炎主要的病原體，是肺炎球菌和流感病毒。

《新民周刊》：今年歐洲呼吸學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)的主題是“預(yù)防”，社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)防，哪些人群是重點(diǎn)人群？

瞿介明：老年人和兒童是社區(qū)獲得性肺炎預(yù)防的重點(diǎn)人群，除此之外就是存在免疫功能缺陷的人群。嬰幼兒肺和免疫功能沒有發(fā)育完全，老人隨著年齡的增長(zhǎng)免疫功能減退。還有一些肝功能、腎功能不全的人，或者患有呼吸道慢性疾病的人，比如慢阻肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張等疾病的患者，他們都更需要預(yù)防和保護(hù)。另外，像醫(yī)護(hù)人員這樣的特殊人群，他們可能長(zhǎng)期照顧病人，特別是流感高發(fā)季節(jié)，需要預(yù)防肺炎的發(fā)生。

《新民周刊》：目前有哪些效果明確的預(yù)防方式？

瞿介明：前面說到社區(qū)獲得性肺炎主要的病原是細(xì)菌和病毒，細(xì)菌里最多的就是肺炎球菌。對(duì)于肺炎球菌感染引起的肺炎，最好的預(yù)防就是疫苗。目前用接種疫苗來預(yù)防肺炎球菌感染引起的肺炎，效果非常明確，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)于社會(huì)來說也是最好的。

對(duì)于預(yù)防的重點(diǎn)人群來說，肺炎球菌疫苗和流感疫苗的接種都很有必要，甚至可以兩個(gè)疫苗聯(lián)合接種。

《新民周刊》：這些年家長(zhǎng)們已經(jīng)開始逐步重視給嬰幼兒接種肺炎疫苗，但老人的預(yù)防接種，還沒有得到足夠的重視，您認(rèn)為原因是什么？

瞿介明：我認(rèn)為主要還是對(duì)預(yù)防接種的重要作用了解不夠。有的人認(rèn)為，今年我接種肺炎疫苗，就肯定不會(huì)得肺炎，如果還是得肺炎，說明沒有作用。這個(gè)想法其實(shí)是不對(duì)的。從流行病學(xué)的角度，疫苗需要一個(gè)群體廣泛的接種，在一定時(shí)期里會(huì)顯現(xiàn)出效果?？梢钥隙ǖ氖?，人群中接種肺炎球菌疫苗后，肺炎發(fā)病率會(huì)明顯下降。接種疫苗后，即便發(fā)生肺炎，患者的病情也會(huì)比較輕，并發(fā)癥會(huì)減少，大大降低它的危害程度。

目前預(yù)防接種工作都在社區(qū)衛(wèi)生中心開展，怎么能夠把三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心呼吸科和相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生更好地聯(lián)動(dòng)起來，為市民做更多的宣傳普及，我覺得我們?cè)谶@方面還需要做更多努力。