肖鵬 白潔 李明陽

[摘要]目的 探討胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏性液瘤（IPMN）的臨床特征及影像學的特征。方法 回顧性分析2013年1月～2017年12月解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）收治的45例IPMN患者的臨床資料、影像學資料、病理分型及治療方式。結(jié)果 45例IPMN患者中主胰管型（MD-IPMN）13例，分支胰管型28例（BD-IPMN），混合型4例（MT-IPMN）。術后病理提示低度異型增生25例，中度異型增生5例，高度異型增生4例，浸潤癌11例。良性占所有患者的比例為77.8%，惡性占所有患者總數(shù)為22.2%。良惡性BD-IPMN患者主胰管直徑及壁結(jié)節(jié)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），良惡性MD-IPMN及MT-IPMN患者的腫瘤大小、主胰管（MPD）直徑以及壁結(jié)節(jié)的比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。影像學診斷IPMN良性的靈敏度為86.7%，特異度為73.3%，準確度為77.7%。結(jié)論 影像學對IPMN良惡性的鑒別診斷具有一定的臨床價值。

[關鍵詞]導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤;臨床特征;影像學診斷

[中圖分類號] R735.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（c）-0076-04

[Abstract] Objective To explore the clinical feature and imaging manifestations of introductal papillary mucinous neoplasm （IPMN）. Methods The clinical features， imaging data and pathogical files of the 45 IPMN patients treated in PLA General Hospital from January 2013 to December 2017 were retrospectively analyzed. Results Of the 45 patient， 13 cases were with main duct type （MD-IPMN）， 28 cases were with branch duct type （BD-IPMN）， and 4 cases were with mixed pancreatic duct type （MT-IPMN）. Postoperative pathology revealed 25 cases of low-grade dysplasi， 5 cases of moderate dysplasi， 4 cases of high dysplasia， 11 cases of invasive carcinoma. Benign diseases accounted for 77.8% of all patients， malignancy accounted for 22.2% of all patients. The difference of mural nudules and main pancreatic duct diameter between benign and malignant BD-IPMN patients was statistically significant （P<0.05）. The difference of size of the cyst， mural nudules and main pancreatic duct diameter between benign and malignant MD-IPMN and MT-IPMN patients was statistically significant （P<0.05）. The sensitivity， specificity and accurity of the imaging diagnoses of IPMN were 86.7%， 73.3% and 77.7%. Conclusion Imaging has clinical and diagnostic values in differential diagnosis of benign and malignant IPMN.

[Key words] Introductal papillary mucinous neoplasm; Clinical feature; Imaging diagnosis

近年來，隨著CT、磁共振檢查（MRI）等影像學技術的發(fā)展及臨床醫(yī)生對胰腺囊性病變認識的加深，胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。IPMN大多起病隱匿，早期無明顯的臨床癥狀，目前被認為是一種癌前病變[3]。與胰腺癌相比，IPMN預后良好，因此IPMN診斷及治療方法的選擇極為重要。但目前對IPMN的自然轉(zhuǎn)歸及可能進展為胰腺癌的時間節(jié)點及進展途徑認識仍不夠完全，導致無法預測哪種類型的IPMN具有高的進展為侵襲性疾病的風險。本研究通過對IPMN患者的臨床及影像學資料分析，能夠為臨床識別具有潛在惡性的或正在轉(zhuǎn)化為惡性IPMN提供理論基礎。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2017年12月于中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）接受治療的45例IPMN患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①所有患者均經(jīng)病理學診斷確診為IPMN;②患者均在301醫(yī)院手術，并有完整的影像學資料。排除標準：①胰腺癌患者;②合并其他系統(tǒng)如心血管、免疫、血液系統(tǒng)嚴重疾病患者。其中男30例，女15例;年齡46～89歲，平均（63.2±10.3）歲。45例患者中31例有臨床癥狀，其中持續(xù)性上腹部不適8例，體重減輕7例，黃疸6例，以胰腺炎發(fā)作6例，肩后背部不適6例。

1.2檢查方法

全組患者均行CT和MRI檢查。檢查流程按照醫(yī)院影像學檢查前的準備工作進行，檢查設備為同一型號設備。

1.3影像學分析及病理分型

影像學檢查重點觀察病灶部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，胰管擴張程度以及有無壁結(jié)節(jié)等。根據(jù)指南，將IPMN分為主胰管型（main ductal-IPMNs，MD-IPMN）、分支胰管型（branch ductal-IPMNs，BD-IPMN）及混合胰管型（mix-IPMN，MT-IPMN）。按指南所述[4-6]，BD-IPMN的高危特征包括：①胰頭部囊性病變伴梗阻性黃疸出現(xiàn);②囊腔內(nèi)出現(xiàn)強化的實性成分;③主胰管（main pancreatic duct，MPD）直徑≥10 mm，報警特征包括囊腔直徑≥3 cm、囊壁增厚或出現(xiàn)強化（>2 mm）、囊腔內(nèi)不強化的壁結(jié)節(jié);④胰管突然變細并伴胰尾部萎縮。MD-IPMN暫無統(tǒng)一的分級標準，根據(jù)指南，MT-IPMN可任意按照BD-IPMN及MD-IPMN標準進行處理，本研究根據(jù)患者臨床表現(xiàn)以及疾病轉(zhuǎn)歸將其與MD-IPMN歸為一類[4]。

患者的影像學及病理學檢查結(jié)果由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師雙盲閱片，對有爭議的檢查結(jié)果或測量值由第三名醫(yī)師診斷后經(jīng)協(xié)商得到最終結(jié)論。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學分析軟件處理數(shù)據(jù)，對計數(shù)資料用百分率表示，進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1患者的臨床資料

45例患者中，男30例，女15例;平均年齡（63.2±10.3）歲。MD-IPMN和MT-IPMN患者17例，BD-IPMN患者28例。按病理類型劃分，低度異型增生25例，中度異型增生5例，高度異型增生4例，浸潤癌11例。良性占所有患者的比例為77.8%，惡性占所有患者比例為22.2%。BD-IPMN患者中惡性的比例為58.8%，MD-IPMN和MT-IPMN患者中惡性的比例為17.8%。患者入院時以上腹部不適為主要臨床表現(xiàn)，同時有不同比例的患者有體重減輕，胰腺炎，黃疸等癥狀，具體資料見表1。

2.2患者的影像學表現(xiàn)

良惡性BD-IPMN的壁結(jié)節(jié)、MPD直徑比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而病灶大小及病灶位置差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。良惡性MD-IPMN和MT-IPMN病灶大小、MPD直徑、壁結(jié)節(jié)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而病灶位置差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3影像學對良惡性IPMN診斷準確率的比較

結(jié)果顯示，30例良性IPMN患者中，8例誤診為惡性，15例惡性IPMN患者中，2例誤診為良性，因此影像學診斷IPMN良性的的靈敏度為86.7%，特異度為73.3%，準確度為77.7%（表3）。

3討論

IPMNS分為主胰管型、分支胰管型和混合胰管型，主胰管型的惡變風險高達40%～60%，明顯高于分支胰管型的19%～30%[7-8]。根據(jù)胰腺上皮細胞顯示不同程度的異型增生，將IPMN分為四個連續(xù)的階段：低度異型增生、中度異型增生、高度異型增生和浸潤性癌，臨床分型及腺上皮的分型對IPMN的良惡性評估極為重要。在最近召開的胰腺腫瘤癌前病變共識會議上，建議將低度和中度異型增生均劃分為低度異型增生[9-10]。IPMN的臨床處理方法的選擇取決于對IPMN惡性轉(zhuǎn)化風險的準確評估，但IPMN在術前很難得到明確的診斷，只能通過聯(lián)合患者的臨床表現(xiàn)、癥狀及影像學資料進行初步的評估。2006年公布的胰腺囊性病變指南對手術患者的選擇較為謹慎[11-12]。而2012年對指南進行了修正，內(nèi)容包括：MD-IPMN患者的胰管擴張>5 mm，即使沒有其他伴隨癥狀也建議手術切除治療;對于有報警癥狀的患者即胰腺頭部囊性病變合并梗阻性黃疸，壁結(jié)節(jié)增強，主胰管直徑≥10 mm的建議手術治療，同時增加了對可疑惡性病變的臨床觀察的方法及實踐[13]。

目前，IPMN的分型主要還是依賴影像學檢查手段，而診斷的要點主要是判斷病灶位置、大小及與MPD間的關系。MRI可較好的分辨受累的胰管及病變與胰管的關系，而CT可較好的顯示病灶的大小、位置、強化方式、周圍胰腺實質(zhì)及血管、淋巴結(jié)受累的情況，ERCP可觀察胰管受累、擴張情況，并可取病理及行內(nèi)鏡下治療。不同的影像學檢測方法聯(lián)合可提高對IPMN的診斷的準確率[14-15]。本研究統(tǒng)計了CT和MRI聯(lián)合診斷IPMN的準確率及靈敏度，結(jié)果顯示，30例良性IPMN患者中，8例被誤診為惡性，15例惡性IPMN患者中，2例被誤診為良性，因此影像學診斷IPMN良性的的靈敏度為86.7%，特異度為73.3%，準確度為77.7%。

IPMN患者的早期表現(xiàn)多不典型，易與胰腺炎、胰腺癌等混淆，但IPMN大多預后良好，治療方法也與胰腺癌截然不同，這就要求臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，準確選擇檢查手段，在診斷不清時，可聯(lián)合多項檢查同時診斷。因此本研究尚存在一定的局限性，回顧性研究中并非所有患者同時進行了CT和MRI檢查，而樣本量也比較小，可能無法充分說明此類疾病的特性。

綜上所述，臨床上診療IPMN患者時，可聯(lián)合應用MRI及CT進行病情判斷，如果病灶大小>3 cm，有壁結(jié)節(jié)，出現(xiàn)強化，主胰管有擴張，提示病變可能為惡性，應按照指南規(guī)定的方法進行隨診或治療。

[參考文獻]

[1]Okamura Y，Sano S，Sugiura T，et al.The 2012 international consensus guidelines of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas （fukuoka criteria） predict the malignant potential，even in actual clinical situations[J].Pancreas，2018，47（3）：285-290.

[2]Ridtitid W，DeWitt JM，Schmidt CM，et al.Management of branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasms：a large single-center study to assess predictors of malignancy and long-term outcomes[J].Gastrointest Endosc，2016，84（3）：436- 445.

[3]Sugimoto M，Elliott IA，Nguyen AH，et al.Assessment of a revised management strategy for patients with intraductal papillary mucinous neoplasms involving the main pancreatic duct[J].JAMA Surg，2017，152（1）：e163349.

[4]《中華胰腺病雜志》編輯委員會.我國胰腺囊性腫瘤共識意見（草案2013，上海）[J].中華胰腺病雜志，2013，13（2）：79-90.

[5]Elta GH，Enestvedt BK，Sauer BG，et al.ACG clinical guideline： diagnosis and management of pancreatic cysts[J].Am J Gastroenterol，2018，113（4）：464-479.

[6]European Study Group on cystic tumours of the pancreas.European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms[J].Gut，2018，67（5）：789-804.

[7]Rodriguez JR，Salvia R，Crippa S，et al.Branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasms：observations in 145 patients who underwen resection[J].Gastroenterology，2007，133（1）：72 -79.

[8]Ugbarugba EE，Grieco C，Hart PA，et al.Diagnostic accuracy of preoperative imaging for differentiation of branch duct versus mixed duct intraductal papillary mucinous neoplasms[J].Pancreas，2018，47（5）：556-560.

[9]Attiyeh MA，F(xiàn)ernández-Del Castillo C，Al Efishat M，et al.Development and validation of a multi-institutional preoperative nomogram for predicting grade of dysplasia in intraductal papillary mucinous neoplasms （IPMNs）of the pancreas：a report from the pancreatic surgery consortium[J].Ann Surg，2018，267（1）：157-163.

[10]張彤，黃子星，宋彬.胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的研究進展[J].中國普外基礎與臨床雜志，2017，24（3）：376-380.

[11]Tanaka M，F(xiàn)ernández-Del Castillo C，Kamisawa T，et al.Revisions of international consensus fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas[J].Pancreatology，2017，17（5）：738-753.

[12]Carpenter SL.Continuing Medical Education Questions：April 2018：ACG clinical guideline：diagnosis and management of pancreatic cysts[J].Am J Gastroenterol，2018，113（4）：480.

[13]Tanaka M，F(xiàn)ernández-del Castillo C，Adsay V，et al.International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas[J].Pancreatology，2012，12（3）：183-197.

[14]陳宇，許秦風.影像學診斷在胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤中的應用價值[J].江蘇醫(yī)藥，2018，44（3）：282-286.

[15]Strauss A，Birdsey M，F(xiàn)ritz S，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas：radiological predictors of malignant transformation and the introduction of bile duct dilation to current guidelines[J].Br J Radiol，2016，89（1061）：20 150 853.

（收稿日期：2018-12-12? 本文編輯：崔建中）