郭嚴 王風(fēng)燕

[摘要]目的 探討乙型肝炎攜帶合并妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（ICP）患者的臨床特點及對新生兒的影響。方法 選擇2018年1月～2019年4月中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院和河南省濮陽市油田總醫(yī)院收治的乙型肝炎攜帶合并ICP產(chǎn)婦40例為觀察組，另選擇同期上述醫(yī)院收治的正常妊娠產(chǎn)婦40例為正常組，統(tǒng)計兩組妊娠結(jié)局，比較兩組新生兒出生體重、胎齡及出生阿氏（Apgar）評分，新生兒宮內(nèi)及出生后病理相關(guān)情況，新生兒出生后不同時間點Apgar評分。結(jié)果 觀察組早產(chǎn)率顯著高于正常組（P<0.05），觀察組新生兒出生體重均顯著低于正常組（P<0.05），胎齡亦明顯低于正常組（P<0.05），觀察組宮內(nèi)羊水Ⅱ度及以上污染比例高于正常組（P<0.05），出生時胎兒窘迫比例及出生后新生兒病理性黃疸比例高于正常組（P<0.05），觀察組新生兒出生時Apgar評分、出生后1和5 min Apgar評分均明顯低于正常組（P<0.05）。結(jié)論 乙型肝炎攜帶合并ICP產(chǎn)婦，應(yīng)引起臨床高度重視，加強產(chǎn)前檢查，發(fā)生新生兒不良預(yù)后率增高，積極干預(yù)適時終止妊娠。

[關(guān)鍵詞]乙型肝炎;妊娠;肝內(nèi)膽汁淤積;新生兒預(yù)后

[中圖分類號] R714.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（c）-0105-03

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of Hepatitis B patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） and its impact on newborns. Methods A total of 40 pregnant women with Hepatitis B and ICP admitted to the Third Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University and Puyang Oilfield General Hospital from January 2018 to April 2019 were selected as the observation group， and 40 normal pregnant women admitted to the same hospital above mentioned during the same period were selected as the normal group. The pregnancy outcomes with the two groups were statistically analyzed. The birth weight， gestational weeks and Apgar scores of the two groups were compared， as well as the pathological correlation of the newborns in utero and after birth， and Apgar scores of the newborns at different time points after birth. Results The premature delivery rate in the observation group was significantly higher than that in the normal group （P<0.05）. The birth weight of newborns in the observation group was significantly lower than that in the normal group （P<0.05）. The gestational age at birth was significantly lower than that in the normal group （P<0.05）. The proportion of fluid Ⅱ degree intrauterine amniotic and above contamination in the observation group was higher than that in the normal group （P<0.05）. The proportion of fetal distress at birth and the proportion of pathological jaundice in newborn after birth were higher than those in the normal group （P<0.05）. The Apgar score at birth， 1 min and 5 min after birth in observation group were significantly lower than those in the normal group （P<0.05）. Conclusion Patients with Hepatitis B complicated with ICP should be paid close attention clinically， prenatal examination should be strengthened， the probability of adverse neonatal prognosis should be increased and active intervention should be taken to terminate pregnancy in due course.

[Key words] Hepatitis B; Pregnancy; Intrahepatic cholestasis; Neonatal prognosis

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中晚期特有的一種常見肝臟疾病，多出現(xiàn)于妊娠中晚期，以皮膚瘙癢及膽汁酸升高為主要臨床特征[1]。ICP屬于高危妊娠。我國乙肝病毒感染發(fā)病率高，乙肝病毒屬于脫氧核糖核酸病毒[2]，其主要包括3個抗原，HBV表面抗原、HBV核心抗原、e抗原，其中，HBV表面抗原，提示了HBV復(fù)制的感染性[3]。本病發(fā)病機制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認為與母體膽汁酸水平尤其是孕婦體內(nèi)甘膽酸水平升高有關(guān)[4]。多表現(xiàn)為胎盤絨毛表面血管痙攣，阻力增加，血流減少、氧合降低，繼而導(dǎo)致臍血循環(huán)障礙，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺血缺氧、營養(yǎng)障礙而影響胎兒發(fā)育[5]。本研究主要討論HBV攜帶者合并ICP，也就是轉(zhuǎn)氨酶正常，非活動性肝炎及肝硬化的產(chǎn)婦對新生兒妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月～2019年4月中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院和河南省濮陽市油田總醫(yī)院收治的乙型肝炎攜帶合并ICP產(chǎn)婦40例為觀察組，另選擇同期上述醫(yī)院收治的正常妊娠產(chǎn)婦40例為正常組，所有入組產(chǎn)婦排除肝衰竭者、合并妊娠期糖尿病、高血壓、甲狀腺功能變化、飲酒及吸毒、既往實施肝膽手術(shù)、精神疾病者。入組前簽署知情同意書，并取得中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。觀察組中，年齡19～40歲，平均（26.5±1.3）歲;初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦19例;孕次1～5次，平均（2.4±0.3）次;乙型肝炎病程3～29年，平均（11.2±1.3）年。正常組中，年齡19～39歲，平均（26.6±1.4）歲;初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦17例;孕次1～5次，平均（2.5±0.4）次。兩組的年齡、生產(chǎn)情況及孕次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對確診ICP產(chǎn)婦實施低流量給氧、止癢等處理，并用熊去氧膽酸（上海衡山藥業(yè)，國藥準字 H31021313），補充維生素K（國藥集團容生制藥，國藥準字H2004 3401）制劑等降低膽汁酸水平，藥物擴血管、保肝護肝等，密切監(jiān)護胎心及分娩期子宮收縮情況、定期了解超聲下羊水指數(shù)，測定膽汁酸、血甘膽酸與產(chǎn)婦肝功能，在胎肺成熟后及時終止妊娠。正常組實施常規(guī)妊娠與分娩干預(yù)。

1.3觀察指標

統(tǒng)計兩組妊娠結(jié)局，比較兩組新生兒出生體重、胎齡，新生兒宮內(nèi)及出生后病理相關(guān)情況，如羊水Ⅱ度及以上污染、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒黃疸等，新生兒出生后不同時間點Apgar評分。

1.4評定標準

新生兒Apgar評分：主要比較出生時、出生后1 min及5 min新生兒Apgar評分，指標包括：皮膚顏色、心率脈搏、呼吸頻率、肌張力與運動能力、神經(jīng)反射等5項，總分最高10分，7分以上正常，<4分為重度新生兒窒息;羊水污染以超聲檢查為標準，分為Ⅰ～Ⅲ度;胎兒宮內(nèi)窘迫以胎兒娩出后臍靜脈血氣分析結(jié)果為標準，其pH值<7.25可診斷。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，并行t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組妊娠結(jié)局的比較

正常組早產(chǎn)率為32.5%（13/40），觀察組早產(chǎn)率為55.0%（22/40），觀察組早產(chǎn)率顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.114，P<0.05）。

2.2兩組新生兒出生體重、胎齡的比較

2.3兩組新生兒宮內(nèi)及出生后病理相關(guān)情況的比較

2.4兩組新生兒出生后不同時間點Apgar評分的比較

3討論

ICP病因及發(fā)病機制目前尚不明確，有研究者認為與妊娠期高雌激素水平、遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素有關(guān)[6]。在妊娠期，雌激素和孕激素等內(nèi)源性激素分泌增加，加重肝臟負擔(dān)，影響膽汁排泄;且胎兒的解毒和代謝主要依賴母體肝臟來完成。乙型肝炎感染本身可造成肝細胞損害[7]，肝臟功能減退，膽汁排泄受影響，進而出現(xiàn)膽汁淤積，為ICP的發(fā)生提供了條件[8]。當(dāng)ICP合并乙型肝炎感染，激發(fā)病毒復(fù)制能力，孕婦肝功能受損程度進一步加重，兩者互為因果，嚴重影響母嬰的預(yù)后[9]。

關(guān)于乙型肝炎合并ICP患者妊娠結(jié)局的報道較少，本研究不僅將乙型肝炎合并ICP患者與正常妊娠比較，統(tǒng)計兩組妊娠結(jié)局顯示，正常組早產(chǎn)率顯著低于觀察組（P<0.05），提示乙型肝炎合并ICP早產(chǎn)率明顯升高。另外對新生兒相關(guān)情況，如新生兒出生體重、胎齡比較，觀察組新生兒出生體重均顯著低于正常組，胎齡亦明顯小于正常組（P<0.05）。提示乙型肝炎合并ICP更容易出現(xiàn)早產(chǎn)低體重新生兒。針對兩組新生兒宮內(nèi)及出生后病理相關(guān)情況比較，觀察組宮內(nèi)羊水Ⅱ°及以上污染比例高于正常組，出生時胎兒窘迫比例及出生后新生兒病理性黃疸比例高于正常組（P<0.05）。提示乙型肝炎合并ICP容易發(fā)生宮內(nèi)窘迫，羊水污染等并發(fā)癥，且出生后發(fā)生病理性黃疸率增高。最后對兩組新生兒出生后不同時間點Apgar評分比較顯示，觀察組新生兒出生時Apgar評分、出生后1和5 min Apgar評分均明顯低于正常組（P<0.05）。進一步提示乙型肝炎合并ICP容易發(fā)生新生兒窒息。

本研究中乙型肝炎攜帶合并ICP產(chǎn)婦較高的早產(chǎn)率可能是因為胎兒宮內(nèi)窘迫及并發(fā)癥加重，誘發(fā)自發(fā)性早產(chǎn)[10]，同時由于治療后癥狀無緩解或進行性加重[11]，慢性乙肝攜帶者監(jiān)測肝功能及膽汁酸更為頻密[12]，為避免胎兒窘迫或死胎發(fā)生提早終止妊娠[13]，導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)[14]。膽汁酸是胎糞的主要成分之一[15]，可刺激胎兒結(jié)腸蠕動，促使胎兒排出胎便[16]，導(dǎo)致羊水糞染，導(dǎo)致胎糞吸入、新生兒窒息[17]，增加新生兒不良結(jié)局[18]。對乙型肝炎攜帶合并ICP孕婦的妊娠終止時間需要研究進一步探討。

本研究亦存在缺點，首先由于樣本量較少導(dǎo)致一些研究結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其次對乙型肝炎合并ICP未按照膽汁酸輕重度進行分度比較其妊娠結(jié)局，未來需大樣本分析進一步探究乙型肝炎合并ICP的臨床特點及妊娠結(jié)局。

綜上所述，乙型肝炎攜帶合并ICP，應(yīng)引起臨床高度重視，加強產(chǎn)前檢查，發(fā)生新生兒不良預(yù)后率增高，積極干預(yù)適時終止妊娠。

[參考文獻]

[1]鄭雙云，韋瑞紅，陳鳳英，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥行茵梔黃、熊去氧膽酸及腺苷蛋氨酸聯(lián)合治療的臨床效果觀察[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2019，11（4）：41-44.

[2]毛寶宏，邵亞雯，王燕俠，等.妊娠期乙型肝炎病毒感染與肝內(nèi)膽汁淤積癥對早產(chǎn)的交互作用研究[J].中國婦幼保健，2019，34（9）：1954-1957.

[3]Hu Y，Ding YL，Yu L.The impact of intrahepatic cholestasis of pregnancy with hepatitis B virus infection on perinatal outcomes[J].Ther Clin Risk Manag，2018，10（23）：381-385.

[4]Tan J，Liu X，Mao X，et al.HBsAg positivity during pregnancy and adverse maternal outcomes：a retrospective cohort analysis[J].J Viral Hepat，2016，23（10）：812-819.

[5]蔣靜文，陳嘉麗，鄔瑞霞，等.熊去氧膽酸聯(lián)用思美泰對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥重癥患者瘙癢程度、妊娠結(jié)局及肝功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2019，19（6）：1168-1171.

[6]Sibiude J，Warszawski J，Tubiana R，et al.Liver enzyme elevation in pregnant women receiving antiretroviral therapy in the ANRS-French perinatal cohort[J].J Acquir Immune Defic Syndr，2019，81（1）：83-94.

[7]鐘華平，蘭寧，黎圣洪，等.熊去氧膽酸聯(lián)合維生素D治療妊娠膽汁淤積性皮膚瘙癢臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2018， 47（24）：2948-2950.

[8]張沖，張華.乙型肝炎病毒合并妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積患者妊娠結(jié)局分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（21）：2510-2513.

[9]李曉林.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦胎盤組織NF-κB、IL-17和TLR4表達與妊娠結(jié)局的關(guān)系研究[J].中國婦幼保健，2018，33（22）：5092-5096.

[10]邵玲，梁麗，陳婉君，等.不同孕周發(fā)病妊娠膽汁淤積綜合征與妊娠結(jié)局的關(guān)系分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2018，22（32）：4529-4530.

[11]齊黎美，金萬里.不同發(fā)病孕周的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥圍產(chǎn)兒結(jié)局分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（9）：1139-1141.

[12]楊晏，鄔利萍.熊去氧膽酸在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥中的療效及對妊娠結(jié)局的影響[J].中國婦幼保健，2018，33（19）：4348-4351.

[13]李華，張利平，高霞，等.地塞米松聯(lián)合熊脫氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積的臨床療效及對血清PLTP IL-18水平的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（8）：1254-1258.

[14]劉曉英，陳蓉.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對新生兒相關(guān)疾病的影響[J].貴州醫(yī)藥，2018，42（9）：1057-1060.

[15]王玉姣.保護動機理論的綜合護理對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者產(chǎn)褥期生活質(zhì)量及母嬰結(jié)局的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2018，41（4）：142，144.

[16]宋惠萍，于波.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥總膽汁酸、肝酶與圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2018，18（7）：80-82.

[17]黃玲飛，柯冬香，賴筱琍，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦總膽汁酸水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性[J].中國婦幼保健，2018，33（14）：3205-3208.

[18]伍麗霞，潘金玲，馮錦屏，等.全程連續(xù)性助產(chǎn)干預(yù)在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦中的應(yīng)用及對妊娠結(jié)局、新生兒Apgar評分的影響[J].中國婦幼保健，2018，33（14）：3159-3162.

（收稿日期：2019-05-23? 本文編輯：崔建中）