王星淵,曹德宏,陳澤昱,雷淏然,魏 強

(四川大學華西醫(yī)院泌尿外科,泌尿外科研究所,四川成都 610000)

腎囊腫是泌尿外科常見疾病,尤其多發(fā)于老年人群。據(jù)文獻報道,60歲以上人群中有三分之一通過腹部影像學檢查發(fā)現(xiàn)腎臟囊性病變[1]。目前,腎囊腫的分類多采用的Bosniak分類法最初在1986年被描述,將腎囊腫分為4類：Bosniak category Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。后來又在Bosniak category Ⅱ、Ⅲ之間增加了一個新的類別Bosniak category ⅡF[1-2]。其中歸類為Bosniak category Ⅰ的腎囊腫也被稱為單純性腎囊腫(simple renal cysts),這也是腎囊腫當中最多見的一類。

單純性腎囊腫是良性病變,只有8%會出現(xiàn)臨床癥狀,也很少會發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)雜性腎囊腫(complex renal cysts)[2],所以無癥狀的小囊腫只需要觀察隨訪,只有當出現(xiàn)出血、反復(fù)感染、疼痛等癥狀或體積過大時才需要干預(yù)[1]。針對單純性腎囊腫的治療措施包括彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸囊液(注射或不注射硬化劑)和去頂減壓術(shù)(腹腔鏡或開放手術(shù))。開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,僅穿刺抽吸而不注射硬化劑治療后復(fù)發(fā)率太高[3-4],所以目前臨床上對于需要干預(yù)的單純性腎囊腫的主要治療措施是經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓術(shù)。本文選取若干歷年來國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫的前瞻性隨機對照試驗研究進行Meta分析,旨在從循證醫(yī)學角度對二者在有效率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、治療費用等方面進行比較和評價,為臨床決策提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索采用計算機檢索PubMed、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普等全文數(shù)據(jù)庫,檢索時限為建庫至2019年1月。中文檢索詞包括：“單純性腎囊腫”“腹腔鏡去頂減壓術(shù)”“經(jīng)皮穿刺硬化”；英文檢索詞包括:“simple renal cysts”“l(fā)aparoscopic decortication”“percutaneous puncture sclerotherapy”。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1納入標準 包括①研究類型為前瞻性隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT)；②研究對象是明確診斷為單純性腎囊腫的患者,年齡、性別等不限；③干預(yù)措施：一組采用彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療,另一組采用腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療；④測量指標包括有效率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、治療費用等。

1.2.2排除標準 包括①動物實驗；②無對照組的研究及非RCT研究；③研究對象局限于兒童的研究；④合并其他嚴重內(nèi)科疾病、合并其他腎臟疾病或合并其他手術(shù)的研究；⑤研究類型不明確、研究數(shù)據(jù)不完整。

1.3 研究方法

1.3.1文獻篩選與資料提取 2位人員根據(jù)納入與排除標準獨立從數(shù)據(jù)庫中篩選符合標準的研究,最后綜合匯總。對于有異議者,與第3位人員共同討論達到一致。提取的數(shù)據(jù)包括文獻基本信息、干預(yù)措施及病例數(shù)目、結(jié)局指標、采用的統(tǒng)計學方法和結(jié)果、作者的結(jié)論等。

1.3.2Meta分析 采用統(tǒng)計軟件RevMan 5.3.5完成Meta分析。根據(jù)資料的類型及評價目的選擇效應(yīng)量和統(tǒng)計分析方法。①連續(xù)型變量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)表示,二分類變量資料采用優(yōu)勢比(odds ratio,OR)表示,并給出95%可信區(qū)間(95% confidence interval,95%CI)；②文獻間異質(zhì)性檢驗用卡方檢驗和I2檢驗(α=0.05)評估,若P≥0.05或I2≤50%,認為研究間異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model,FEM)分析；若P<0.05或I2>50%,說明研究間異質(zhì)性不可接受,采用隨機效應(yīng)模型(random effects model,REM)分析。

1.3.3偏倚分析 偏倚風險由Cochrane風險評估工具完成,參數(shù)包括：Random sequence generation,Allocation concealment,Blinding of participants and personnel,Blinding of outcome assessment,Incomplete outcome date,Selective reporting,Other bias。根據(jù)Cochrane Handbook中關(guān)于風險判斷的說明,對各項研究的各個參數(shù)選擇為“Low risk”“High risk”或“Unclear risk”。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻的基本情況檢索上述數(shù)據(jù)庫初檢出355條數(shù)據(jù),查重后剩余210篇,查閱標題和摘要后148篇文獻被否決,查閱剩余62篇文獻的全文后,最終納入14篇合格文獻[4-17],包括英文研究1篇,中文研究15篇(表1)。

2.2 療效和安全性評價

2.2.1有效率 12項研究[4,6-13,15-17]比較了經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的有效率,異質(zhì)性檢驗：P=0.05,I2=43%,表明納入研究間的異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩組有效率的差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.40,95%CI(0.91,2.16),P=0.13,圖1]。

表1 納入文獻的基本情況

作者年份術(shù)式樣本量(例)平均年齡(歲)性別(男∶女)囊腫直徑(cm)測量和觀察指標AGARWAL[4]2012穿刺硬化2046.4±9.4812∶106.58±0.85①②④⑤去頂減壓2044.8±14.2810∶107.28±0.94夏麗女[5]2011穿刺硬化3446±718∶167.1±1.8⑤⑥去頂減壓3846±720∶187.4±1.7王義[6]2015穿刺硬化3158.4±2.421∶10-①②③④⑤去頂減壓3157.7±2.219∶12-王站成[7]2017穿刺硬化5054.3±3.834∶16-①②④⑤⑦去頂減壓5856.2±7.438∶20-王重陽[8]2018穿刺硬化3055.4±4.718∶126.6±1.8①②④⑤⑦去頂減壓3055.8±4.519∶116.9±1.5秦俊峰[9]2014穿刺硬化1855.36±3.7610∶8 7.25±0.67①②③④去頂減壓1855.45±3.1210∶8 7.25±0.44范躍宇[10]2014穿刺硬化4629～70--①②④⑤⑥⑦去頂減壓5428～71--張正寬[11]2013穿刺硬化10547.6±6.355∶507.7±1.8①②④⑤⑥⑦去頂減壓10545.9±7.254∶517.5±2.0唐艷斌[12]2013穿刺硬化5654.78±10.4531∶25橫6.78±1.94 縱6.30±1.76 ①②④⑤去頂減壓5654.93±10.2327∶29橫6.84±1.79 縱6.29±1.92 張鈞策[13]2015穿刺硬化50---①②④⑤去頂減壓50---朱倫鋒[14]2015穿刺硬化4758.9±11.225∶22橫5.2±1.4 縱5.2±1.2 ②③④⑤⑥去頂減壓5151.2±10.127∶24橫5.3±1.3 縱5.2±1.3 鄧毅[15]2017穿刺硬化3854.68±9.5818∶20-①②④⑤⑦去頂減壓3854.19±8.6719∶19-李景維[16]2017穿刺硬化3755.5±4.320∶17-①②④⑤去頂減壓3755.3±4.219∶18-汪玉飛[17]2016穿刺硬化4050.5±24.522∶18-①④⑤去頂減壓4050±2219∶21-

測量和觀察指標：①有效率；②手術(shù)時間；③術(shù)中出血量；④術(shù)后住院時間；⑤并發(fā)癥發(fā)生率；⑥復(fù)發(fā)率；⑦治療費用。

2.2.2手術(shù)時間 12項研究[4,6-16]比較了經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的手術(shù)時間,異質(zhì)性檢驗：P<0.001,I2=98%,表明納入研究間的異質(zhì)性不可接受,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間的差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-41.02,95%CI(-47.41,-34.62),P<0.001,圖2]。

2.2.3術(shù)中出血量 3項研究[6,9,14]比較了經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的術(shù)中出血量,異質(zhì)性檢驗：P<0.001,I2=96%,表明納入研究間的異質(zhì)性不可接受,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩組術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計學意義[WMD=-9.59,95%CI(-19.34,0.16),P=0.05,圖3]。

2.2.4術(shù)后住院時間 13項研究[4,6-17]比較了經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的術(shù)后住院時間,異質(zhì)性檢驗：P<0.001,I2=99%,表明納入研究間的異質(zhì)性不可接受,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩組術(shù)后住院時間的差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-2.75,95%CI(-3.71,-1.79),P<0.001,圖4]。

圖1 經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的有效率比較的Meta分析

圖2 經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的手術(shù)時間比較的Meta分析

圖3 經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的術(shù)中出血量比較的Meta分析

圖4 經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的術(shù)后住院時間比較的Meta分析

2.2.5并發(fā)癥發(fā)生率 13項研究[4-8,10-17]比較了經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的并發(fā)癥發(fā)生率,異質(zhì)性檢驗：P=0.06,I2=41%,表明納入研究間的異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.32,95%CI(0.21,0.51),P<0.001,圖5]。

2.2.6復(fù)發(fā)率 4項研究[5,10-11,14]比較了經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的復(fù)發(fā)率,異質(zhì)性檢驗：P=0.99,I2=0%,表明納入研究間的異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩組復(fù)發(fā)率的差異有統(tǒng)計學意義[OR=16.49,95%CI(4.50,60.48),P<0.001,圖6]。

2.2.7治療費用 5項研究[7-8,10-11,15]比較了經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的治療費用,異質(zhì)性檢驗：P<0.001,I2=100%,表明納入研究間的異質(zhì)性不可接受,采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩組治療費用的差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-5 991.24,95%CI(-6 329.46,-5 653.02),P<0.001,圖7]。

2.3 風險評估納入的14項研究均為RCT,患者隨機分配入組,但均未說明是否隱藏分配方案,是否應(yīng)用盲法(圖8)。

圖5 經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析

圖6 經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的復(fù)發(fā)率比較的Meta分析

圖7 經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的治療費用比較的Meta分析

圖8 偏移風險評估

3 討 論

單純性腎囊腫是一種發(fā)病率較高的腎臟良性疾病,但通?；颊邲]有癥狀,多為偶然發(fā)現(xiàn)。近年來,由于腹部B超、計算機斷層掃描(computerized tomography,CT)等影像學檢查的廣泛應(yīng)用,單純性腎囊腫的檢出率顯著增高[1,18]。其影像學特點為：多呈圓形或卵圓形,彩超上顯示為后方增強的薄壁無回聲區(qū),輪廓規(guī)則、邊界清晰,內(nèi)部沒有隔板或鈣化,注射造影劑后無強化[1]。

一般來說,無癥狀的單純性腎囊腫無需干預(yù)。是否需要干預(yù)單純性腎囊腫,通常受到以下因素的影響：第一,是否存在需要干預(yù)的癥狀或并發(fā)癥,如腰腹部疼痛、血尿、囊內(nèi)出血、感染、腎盂腎盞阻塞、囊腫破裂等。第二、隨訪過程中囊腫大小的變化,直徑≥4 cm多作為干預(yù)的一個臨床指征。第三,患者自身因疾病而產(chǎn)生的心理壓力往往促使其選擇更為積極的干預(yù)措施[2]。

目前對于需要干預(yù)的單純性腎囊腫臨床上主要的治療措施是彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓術(shù)。研究表明,單純穿刺抽吸囊液后,腎囊腫復(fù)發(fā)率可高達90%以上,原因在于腎囊腫囊壁上皮具有分泌功能,穿刺抽吸后,上皮不斷分泌的囊液會再次積累導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)[4]。而硬化劑可以促進囊壁粘連并發(fā)生上皮炎癥,從而阻止囊液的分泌積聚。但注射硬化劑后仍有一定復(fù)發(fā)風險,可能的原因有：注射硬化劑前囊液未抽吸完全,殘存囊液稀釋硬化劑進而影響效果；囊腫過大；酒精和囊壁接觸時間不足等[2]。因次,為進一步降低復(fù)發(fā)率,穿刺成功后囊液應(yīng)盡可能抽吸干凈,也可選擇囊腔內(nèi)留置導(dǎo)管,多次注射硬化劑。腹腔鏡去頂減壓術(shù)是一種可視化操作,在視野范圍內(nèi)直接抽吸囊液并剝除囊壁,一般來說對囊壁的清除更完整,故其復(fù)發(fā)率更低,也被推薦應(yīng)用于直徑較大的囊腫或經(jīng)皮穿刺硬化后復(fù)發(fā)者。

經(jīng)皮穿刺硬化作為一種創(chuàng)傷很小的治療方式,其操作簡單,手術(shù)時間短,且術(shù)后患者恢復(fù)快,住院時間短,因而整體的治療費用也低。此外,經(jīng)皮穿刺硬化創(chuàng)傷小的特點也決定了其并發(fā)癥發(fā)生率較低。目前臨床上應(yīng)用最多的硬化劑是無水酒精,其可能帶來的主要并發(fā)癥有發(fā)熱、疼痛、血尿、過敏反應(yīng)等[2]。若發(fā)生酒精外溢,則會引起局部組織粘連、纖維化,可導(dǎo)致腎盂輸尿管連接處狹窄阻塞。因此在注射硬化劑之前,應(yīng)先注射對比劑以排除囊腔和集合系統(tǒng)相通。腹腔鏡去頂減壓術(shù)雖較開放手術(shù)創(chuàng)傷已顯著減小,但仍具有較高侵入性,所以行腹腔鏡去頂減壓后仍有可能發(fā)生和開放手術(shù)類似的并發(fā)癥,如腹膜后血腫、皮下氣腫、切開感染、切口液化等。腎盂旁囊腫緊鄰腎蒂血管,對腹腔鏡技術(shù)的要求也更高。

本文通過嚴格的納入和排除標準,首次全部納入前瞻性RCT研究進行Meta分析,對不同研究的多個研究結(jié)果進行效應(yīng)合并,從而得出更可靠的結(jié)果。此外,本文從有效率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、治療費用等7個方面對彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化和腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫進行了綜合比較和評價,得到更為全面的結(jié)論,對臨床決策有更大的參考意義。

本Meta分析仍存在一定的局限性。第一，由于數(shù)據(jù)不充足,未能根據(jù)囊腫體積等因素分組進行亞組分析,未控制混雜因素對結(jié)局的影響。第二，不同研究中腹腔鏡去頂減壓術(shù)的操作路徑不完全一致(經(jīng)腹腔/經(jīng)腹膜后),或經(jīng)皮穿刺硬化的硬化劑注射次數(shù)不同,這對各項結(jié)局可能造成一定影響。第三，研究指標中共有4個結(jié)局指標存在異質(zhì)性(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、費用),可能與手術(shù)醫(yī)生的水平以及醫(yī)院的級別、住院日要求、收費標準等因素有關(guān)。

綜上所述,Meta分析結(jié)果顯示,在單純性腎囊腫的治療中,經(jīng)皮穿刺硬化相比于腹腔鏡去頂減壓術(shù),是一種手術(shù)時間短、術(shù)后住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、治療費用少的治療方式,而腹腔鏡去頂減壓術(shù)的復(fù)發(fā)率更低,二者在有效率和術(shù)中出血量方面無統(tǒng)計學意義的差異。本Meta分析首次全部納入前瞻性RCT研究,所得結(jié)論具有較大臨床意義。