彭健，倪程，張杰，譚方琴，海玉成，沈亞琪，胡道予

小腸病變的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)目前仍然是臨床診療的難點(diǎn)。小腸MRI由于具有無(wú)輻射及較好的軟組織分辨率，在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用報(bào)道逐漸增多[1-5]。小腸MR成像診斷準(zhǔn)確率的提高有賴于高質(zhì)量圖像，而獲得高質(zhì)量MR影像的首要條件是腸道充分?jǐn)U張，其次是MR成像序列選擇[6]。歐洲胃腸和腹部放射學(xué)會(huì)(European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology，ESGAR)及歐洲兒科放射學(xué)會(huì)(European Society of Paediatric Radiology，ESPR)于2017年首次發(fā)布了腸道MR成像技術(shù)聯(lián)合共識(shí)，以規(guī)范檢查前腸道準(zhǔn)備及檢查過(guò)程[7-8]。該共識(shí)主要基于對(duì)歐美國(guó)家炎性腸病人群的研究，同時(shí)結(jié)合了對(duì)部分健康志愿者的研究結(jié)果。目前，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)腸道MR檢查的技術(shù)推薦，尤其是最重要的腸道準(zhǔn)備過(guò)程的技術(shù)推薦。本中心參照該技術(shù)推薦，探討其在臨床中的應(yīng)用情況。根據(jù)本中心人群疾病分布情況，并結(jié)合國(guó)人低體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)人群多的特點(diǎn)，探討低BMI人群參照該技術(shù)聯(lián)合共識(shí)進(jìn)行小腸MR成像的可行性及優(yōu)化該共識(shí)的技術(shù)要點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本次研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；仡櫡治?017年11月1日至2018年12月31日期間在本中心行MR腸道成像檢查的連續(xù)患者資料，詳細(xì)記錄受試者的一般身體情況(身高、體重及BMI)，腸道準(zhǔn)備情況以及掃描完成時(shí)間。受試者納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)無(wú)MR檢查禁忌證；(2)能配合完成全部檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)有腸道手術(shù)史；(2)無(wú)法進(jìn)行腸道充盈準(zhǔn)備；(3)圖像偽影嚴(yán)重。最終145例受試者納入后續(xù)分析。年齡14～86歲，平均47.2歲，其中男82例，年齡14～86歲，平均48.2歲；女63例，年齡16～71歲，平均46歲。

1.2 檢查前準(zhǔn)備

參照ESGAR及ESPR技術(shù)推薦[7]，受試者檢查前4～6 h禁食、水，并接受呼吸配合訓(xùn)練。掃描前30～45 min內(nèi)，患者分次攝入對(duì)比劑(2.5%濃度甘露醇溶液)，每次間隔10 min，建議攝入總量1500 mL。根據(jù)受試者耐受情況，記錄其實(shí)際攝入量及攝入時(shí)間。為了減少胃腸道蠕動(dòng)偽影干擾圖像質(zhì)量，受試者于檢查前30 min口服山莨菪堿片劑(654-2)10 mg，有竇性心動(dòng)過(guò)緩、前列腺肥大、青光眼等使用禁忌證者則未使用。

1.3 掃描設(shè)備及參數(shù)

小腸MR成像采用機(jī)型為GE Discovery 750HD 3.0 T MR掃描儀及西門子MAGNETOM Skyra 3.0 T MR掃描儀，檢查體位為仰臥位，掃描序列及具體參數(shù)見(jiàn)表1，總檢查時(shí)間約30 min。

1.4 圖像分析

根據(jù)我國(guó)成人BMI范圍[9]，將受試者分為3組：低BMI (小于18.5 kg/m2，L-BMI)，正常BMI (18.5～23.9 kg/m2，N-BMI)，高BMI (大于23.9 kg/m2，H-BMI)；計(jì)算BMI平均值及標(biāo)準(zhǔn)差；根據(jù)受試者實(shí)際攝入對(duì)比劑量，將L-BMI檢查者分為兩組：低攝取量組，攝入量1000～1200 mL；正常攝取量組，攝入量1200～1500 mL。按Masselli等[4]的方法，由2位具有10年以上放射診斷經(jīng)驗(yàn)的腹部影像診斷醫(yī)師分段(十二指腸、近段空腸、遠(yuǎn)段空腸、近段回腸及遠(yuǎn)段回腸)測(cè)量小腸擴(kuò)張充盈最大直徑，每段腸段測(cè)量3個(gè)數(shù)值并計(jì)算平均值，測(cè)量腸段避開腸道病變。

1.4.1 評(píng)估圖像質(zhì)量

參照Seo等[10]的研究，圖像質(zhì)量按4分制評(píng)估：優(yōu)，無(wú)偽影，圖像清晰，評(píng)分3；良，少量偽影，圖像清晰，評(píng)分2；一般，較多偽影，圖像尚可，不影響診斷，評(píng)分1；差，明顯偽影，圖像不清，不能用于診斷，評(píng)分0。

1.4.2 腸道充盈評(píng)估

參照Masselli等[4]的研究，各腸段直徑按4分制評(píng)分：優(yōu)，空腸及十二指腸/回腸腸腔直徑≥30/25 mm，評(píng)分為3；良，空腸及十二指腸/回腸腸腔直徑范圍在20～30/15～25 mm，評(píng)分為2；差，空腸及十二指腸/回腸腸腔直徑≤20/15 mm，評(píng)分為1；極差，腸腔無(wú)充盈，評(píng)分為0。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 17.0 (Chicago，IL)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)評(píng)估數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布(P≥0.05為正態(tài)分布)。使用單因素方差分析(正態(tài)分布)或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)(非正態(tài)分布)比較L-BMI組、N-BMI組及H-BMI組間腸道擴(kuò)張?jiān)u分差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(正態(tài)分布)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)(非正態(tài)分布)比較L-BMI組的低攝取量組及正常攝取量組腸道擴(kuò)張?jiān)u分差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P≤0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者情況

145例受試者中，攝入1500 mL推薦劑量的109例，占總受試者比例約75.2%，其中低、正常及高BMI組分別為24例(22%)、52例(47.7%)、33例(30.2%)。各組BMI平均值分別為：L-BMI組(n=41，28.3%)(16.8±1.2) kg/m2；N-BMI組(n=67，46.2%)(21.3±1.6) kg/m2；H-BMI組(n=37，25.5%)(27.2±5.4) kg/m2。根據(jù)檢查后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)和內(nèi)鏡的結(jié)果，結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，共確診小腸疾患119例(包括小腸腫瘤27例、小腸炎性疾病70例、小腸血管性疾病8例、腸功能疾病14例)，無(wú)腸道疾患26例。各組小腸疾病構(gòu)成見(jiàn)表2。

2.2 圖像質(zhì)量評(píng)估

145例病例中，評(píng)分優(yōu)者59例，評(píng)分良者83例，評(píng)分差者3例(包括呼吸運(yùn)動(dòng)偽影1例，腸蠕動(dòng)偽影干擾2例)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

不同BMI組各腸段及總腸段腸道充盈評(píng)分均不符合正態(tài)分布，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其評(píng)分及對(duì)比情況見(jiàn)表3。L-BMI組中，對(duì)比劑低攝取量組及正常攝取量組腸道擴(kuò)張?jiān)u分不符合正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其評(píng)分及組間腸道擴(kuò)張?jiān)u分比較情況見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)，MRI軟、硬件技術(shù)快速發(fā)展，不僅掃描速度大大加快，各種成像序列也更加優(yōu)化，如電影序列、DWI序列、True-FISP序列以及T1WI增強(qiáng)序列等的應(yīng)用[10-13]，使小腸MR成像成為可能。除了與硬件技術(shù)、受試者配合程度及對(duì)比劑使用種類相關(guān)外，良好的腸道擴(kuò)張充盈是小腸MR成像圖像質(zhì)量的重要影響因素。據(jù)報(bào)道，口服攝入對(duì)比劑的種類、劑量、時(shí)間等[14-15]多種因素均會(huì)影響腸道的充盈情況。

本研究參照2017年ESGAR和ESPR推薦的腸道MR成像檢查技術(shù)聯(lián)合共識(shí)[8]，該共識(shí)對(duì)無(wú)小腸切除史的受檢者，推薦在檢查前45～60 min攝入2.5%甘露醇1000～1500 mL[7]。根據(jù)以往研究[16]，BMI會(huì)影響對(duì)比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)體層成像(computerized tomography，CT)的血管成像質(zhì)量，其原因可能是高BMI患者行腹部CT血管成像時(shí)，X射線光子散射及衰減增加，因此圖像噪聲增加、信噪比減低。而雙低(低管電壓及低對(duì)比劑注射劑量) CT腹部血管成像技術(shù)的應(yīng)用會(huì)增加圖像噪聲以及偽影，導(dǎo)致圖像質(zhì)量降低，而此種效應(yīng)在H-BMI患者中更為明顯[17-18]。而上述腸道MR成像技術(shù)的聯(lián)合共識(shí)，對(duì)于攝入對(duì)比劑量的推薦范圍較寬泛，對(duì)不同BMI人群如何具體執(zhí)行、是否需要調(diào)整攝入劑量，并未進(jìn)行細(xì)化闡述；另外，國(guó)內(nèi)外人群體型差異較大，上述腸道MR成像技術(shù)推薦是否適用于國(guó)內(nèi)人群也存在疑問(wèn)。本研究基于此疑惑，探討不同BMI分組攝入同一劑量對(duì)比劑，是否會(huì)影響腸道充盈從而影響MR成像質(zhì)量。而本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)受試者對(duì)于1500 mL的對(duì)比劑攝入量耐受較好，且各段腸腔充盈情況在各BMI組中并未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1～3)。

表1 GE Discovery 750HD 3.0 T MR掃描儀及西門子MAGNETOM Skyra 3.0 T MR掃描儀磁共振腸道成像參數(shù)Tab. 1 GE Discovery 750HD 3.0 T MR scanner and Siemens MAGNETOM Skyar 3.0 T MR scanner MR enterography of the small bowel parameter

表2 各BMI組小腸疾病構(gòu)成Tab. 2 Composition of small bowel diseases in each group

表3 各BMI組及L-BMI不同攝取量組腸道充盈評(píng)分及對(duì)比情況Tab. 3 Small bowel distention scores and comparisons of different BMI groups and L-BMI different intake groups

有研究者提出[19]，腸道充盈液體的容積應(yīng)盡量多，推薦攝入量2000 mL。但在臨床實(shí)踐中，大多數(shù)患者對(duì)于1500 mL的液體攝入量耐受較好，再增加500 mL的攝入量，患者接受度會(huì)大大減低。根據(jù)Berne等[20]所著病理學(xué)機(jī)制解釋，遠(yuǎn)段小腸擴(kuò)張之后會(huì)通過(guò)神經(jīng)及激素調(diào)節(jié)降低小腸的擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，一旦擴(kuò)張達(dá)到相對(duì)恒定，再多的對(duì)比劑也不會(huì)增加腸道的擴(kuò)張。此外，口服2.5%甘露醇的主要副作用為腹瀉、腹脹、胃腸道痙攣以及血容量的減少，其發(fā)生率與攝入量呈正相關(guān)[15，21-22]。Kuehle等[21]的研究也證明了對(duì)比劑攝入量并不是越多腸道充盈越好，在其研究中，攝入1800 mL對(duì)比劑劑量組不僅沒(méi)有增加腸道的充盈程度及提高圖像診斷質(zhì)量，相反還增加了檢查者的不適及副作用的產(chǎn)生。

由于排除了腸道手術(shù)的患者，因此L-BMI的患者(41例)在本研究納入的受試者中占比僅為28.3%，而進(jìn)行腸道切除的患者，L-BMI比例會(huì)增加[23-24]。本研究結(jié)果顯示，以患者可耐受的對(duì)比劑攝取劑量(攝入1000～1200 mL)，并未導(dǎo)致L-BMI患者腸道充盈評(píng)分出現(xiàn)顯著差異，圖像質(zhì)量未明顯下降(圖4、5)。在本研究中，對(duì)比劑低攝取量組中的炎性疾病患者比例較高(70.6%)，腸道炎性疾病患者呈慢性消耗狀態(tài)，其BMI多低于同年齡組人群。該組人群往往耐受較差，難以完成1500 mL的對(duì)比劑攝取，臨床實(shí)踐中，該組患者攝入超出可耐受量的結(jié)果，往往導(dǎo)致嘔吐、腹瀉等使患者難以堅(jiān)持完成檢查。因此，對(duì)于L-BMI人群，可以選擇ESGAR和ESPR腸道MR技術(shù)聯(lián)合共識(shí)中推薦的對(duì)比劑攝入量的低值，即口服1000～1200 mL對(duì)比劑，從而在不影響腸道充盈效果的前提下減少患者的不適，達(dá)到完成檢查的目的。

本研究存在一定不足。首先樣本量有限，在今后的工作中將繼續(xù)加大樣本量進(jìn)行研究。其次，本研究對(duì)小腸充盈狀態(tài)的評(píng)分是基于Masselli等的4分制評(píng)估，對(duì)于十二指腸及空腸直徑達(dá)3.0 cm及以上評(píng)分為3分。本研究中，攝入對(duì)比劑后大多充盈良好的小腸腸腔直徑在2～3 cm，少有直徑達(dá)3 cm以上，因此腸道充盈評(píng)分不高。而在Bruining等[25]給出的最新克羅恩小腸病變的影像征象標(biāo)準(zhǔn)化推薦中，小腸腸腔直徑小于3 cm為正常，直徑3～4 cm可視為腸腔異常擴(kuò)張。因此，在今后的工作中需要找到更加適宜的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范評(píng)估腸腔的充盈狀態(tài)。

本研究顯示，低BMI人群小腸MR成像仍可參照ESGAR和ESPR推薦的MR腸道成像技術(shù)聯(lián)合共識(shí)，但建議對(duì)比劑口服攝入量采用推薦范圍的低值(1000～1200 mL)。

利益沖突：無(wú)。