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(1.中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510010； 2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院老年科，廣東 廣州，510515)

平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)(treadmill exercise test, TET)是一項(xiàng)操作易行、費(fèi)用適中、準(zhǔn)確率高且無(wú)創(chuàng)的心血管?？茩z查方法，多項(xiàng)研究證實(shí)其在冠心病的常規(guī)篩查上可作優(yōu)先推薦[1-2]，因此該項(xiàng)目在臨床中應(yīng)用廣泛。然而不是所有可疑冠心病患者均能選擇TET，臨床醫(yī)師需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥和人群篩選。由于冠心好發(fā)于中老年患者，年齡≥70歲人群，能否堅(jiān)持完成TET，達(dá)到輔助診斷冠心病的目的，是本研究探討的問(wèn)題。同時(shí)，哪些因素可能影響TET對(duì)≥70歲老年患者冠心病診斷的準(zhǔn)確性，是本文的分析重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2016年12月至2018年12月心內(nèi)科門診因胸悶、胸痛、心悸等不適就診，臨床懷疑心血管疾病的年齡≥70歲老年檢查者為研究對(duì)象，嚴(yán)格遵守適應(yīng)癥及禁忌癥行TET，其中住院并行冠脈造影術(shù)(coronary angiography, CAG)的45例為研究對(duì)象[3]。其中男性31例，女性14例，年齡70～83歲，平均(72.1±2.7)歲。入選病例根據(jù)CAG結(jié)果分為：①真陽(yáng)性組、假陽(yáng)性組、真陰性組、假陰性組；②單支血管病變組、雙支血管病變組、三支血管病變組、無(wú)冠心病組。運(yùn)動(dòng)前停用硝酸酯類及β-受體阻滯劑，并進(jìn)行安全宣教，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 TET方案 本檢查使用GE公司T2100運(yùn)動(dòng)平板設(shè)備，按照Bruce方案進(jìn)行。同時(shí)顯示II、V5、V6導(dǎo)聯(lián)心電圖，于實(shí)驗(yàn)前平躺休息時(shí)、運(yùn)動(dòng)開始時(shí)、每一階段結(jié)束前、運(yùn)動(dòng)終止時(shí)、休息1、2、4、6分鐘記錄心率、心電圖和測(cè)量血壓一次。終止運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：①因嚴(yán)重癥狀(如胸痛、氣短或疲勞)；②嚴(yán)重的低血壓或高血壓；③ST段水平或下斜型壓低≥1 mm或ST段抬高；④新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常；⑦患者心率達(dá)到次級(jí)量標(biāo)準(zhǔn)(195-年齡)或所有階段均已完成。

1.2.2 觀察指標(biāo) 受檢者合并心血管危險(xiǎn)因素?cái)?shù)數(shù)目、靜息心率、血壓，運(yùn)動(dòng)中最大心率，血壓、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、心電圖ST段壓低最大程度等(本研究人群暫未出現(xiàn)ST段抬高者)。

1.2.3 TET陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)典型心絞痛；心電圖除AVR導(dǎo)聯(lián)以外，出現(xiàn)J點(diǎn)后0.06s ST段水平或下斜型壓低≥1 mm或ST段水平或弓背型抬高≥1 mm，或在原來(lái)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步下降≥1 mm，持續(xù)≥2 min；惡性心律失常[3]。可疑陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平或下傾斜壓低0.05 mm～0.1 mm，持續(xù)≥2 min[4]，其在冠心病診斷中具有一定價(jià)值，臨床大約占10%。為提高≥70歲老年人群冠心病檢出率，本研究將TET可疑陽(yáng)性歸為陽(yáng)性組內(nèi)。

1.2.4 CAG結(jié)果分析 CAG采取Judkins檢查方法。陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)狹窄程度≥50%以上為陽(yáng)性病變，其中50%～75%為中度狹窄，75%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞[5]。本研究又根據(jù)病變累及血管數(shù)目分為單支血管病變組、雙支血管病變組和三支血管病變組。

1.3 各指標(biāo)計(jì)算方法

TET對(duì)冠心病診斷意義采用：①敏感性(檢出率)=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%；②特異性(真陰性率)=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%；③陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%；④陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%；⑤準(zhǔn)確度=(真陰性+真陽(yáng)性)/n×100%進(jìn)行描述分析[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年人群冠心病TET篩查

TET對(duì)老年患者檢測(cè)的敏感性為73.91%，特異性達(dá)68.18%，準(zhǔn)確度71.11%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)70.83%，陰性預(yù)測(cè)71.43%；真陽(yáng)性人群中可疑陽(yáng)性占比5.89%，假陽(yáng)性人群中可疑陽(yáng)性占比57.13%。

2.2 老年人群對(duì)TET結(jié)果預(yù)測(cè)的性別差異

老年女性人群行平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)和陰性預(yù)測(cè)高于老年男性人群，詳見表1。

表1 老年人群對(duì)TET結(jié)果預(yù)測(cè)的性別差異 (例)

2.3 TET參數(shù)與老年人群冠心病診斷準(zhǔn)確性的關(guān)系

行TET檢查的老年人群合并心血管疾病危險(xiǎn)因素越多，罹患冠心病的可能性越大(P<0.05)；真陽(yáng)性人群行TET檢查ST段壓低幅度大于假陽(yáng)性人群(P<0.05)；TET的靜息心率/血壓、高峰心率/血壓、運(yùn)動(dòng)時(shí)間與TET結(jié)果的準(zhǔn)確度無(wú)關(guān)(P>0.05)，詳見表2。

2.4 TET參數(shù)與老年人群冠心病累及血管數(shù)目的關(guān)系

三支血管病變合并心血管危險(xiǎn)因素最多(P<0.05)；單支血管病變和雙支血管病變的患者在TET中ST段壓低幅度大于無(wú)冠心病組(P<0.05)；三支血管病變患者在TET中ST段壓低幅度大于單支血管病變和雙支血管病變患者(P<0.05)；三支血管病變患者目標(biāo)心率達(dá)標(biāo)率低于單支血管病變、雙支血管病變、無(wú)冠心病組(P<0.05)；單支血管病變、雙支血管病變和無(wú)冠心病組目標(biāo)心率達(dá)標(biāo)率無(wú)差異(P>0.05)；TET的靜息心率/血壓、高峰心率/血壓、運(yùn)動(dòng)時(shí)間與累及血管數(shù)目無(wú)關(guān)(P>0.05)，詳見表3。

表2 TET各參數(shù)與冠心病診斷結(jié)果對(duì)比分析

與假陽(yáng)性組比較，aP<0.05；與真陰性組比較，bP<0.05；與假陰性組比較，cP<0.05

表3 TET各參數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變累及血管情況對(duì)比分析

與雙支血管病變組比較，aP<0.05；與三支血管病變組比較，bP<0.05；與無(wú)冠心病組比較，cP<0.05

3 討 論

隨著社會(huì)生活水平提高，人口老齡化加劇，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病已經(jīng)超過(guò)腫瘤等其他疾病，成為威脅人類生命健康的“頭號(hào)殺手”[7]。冠心病作為動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的主要病種，在我國(guó)的發(fā)病率逐年升高，形式嚴(yán)峻，不容忽視。CAG自1967年Judkin改良后，便成為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8-9]，雖能直接顯示病變血管，但屬于有創(chuàng)操作，而且費(fèi)用相對(duì)高昂，臨床將其作為冠心病的常規(guī)檢查開展受限。TET一直以來(lái)是門診冠心病篩查的重要手段，因受試者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和禁忌癥。由于≥70歲老年冠心病人群多具有運(yùn)動(dòng)耐力低下、動(dòng)脈粥樣硬化加重和多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素并存等特點(diǎn)，因此易出現(xiàn)未知風(fēng)險(xiǎn)和影響結(jié)果，所以TET實(shí)際開展對(duì)象多集中在年齡<70歲人群。而TET作為簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)安全、重復(fù)性高的檢查方法，如何將其運(yùn)用于門診初篩≥70歲老年人群冠心病和發(fā)現(xiàn)高?；颊呤敲恳粋€(gè)臨床醫(yī)生都關(guān)心和值得研究的問(wèn)題。

本研究顯示：TET對(duì)年齡≥70歲的老年患者檢測(cè)的敏感性、特異性達(dá)、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)和陰性預(yù)測(cè)值與既往文獻(xiàn)報(bào)道TET在年齡<70歲的人群中的冠心病診斷結(jié)果大致相符[10-11]。并且本檢查中無(wú)一人發(fā)生外傷或嚴(yán)重不可逆心血管事件，說(shuō)明只要嚴(yán)格把握禁忌癥和適應(yīng)癥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程，TET在≥70歲老年人群中仍可作為冠心病安全、有效的常規(guī)篩查手段。本文還得出：TET可疑陽(yáng)性對(duì)≥70歲老年患者冠心病診斷的準(zhǔn)確率較低，報(bào)告為可疑陽(yáng)性的患者可結(jié)合危險(xiǎn)因素，癥狀以及ST段壓低水平和目標(biāo)心率達(dá)標(biāo)率等綜合因素進(jìn)行合理評(píng)估；≥70歲老年女性人群行TET準(zhǔn)確性高于≥70歲老年男性人群；檢查前合并心血管危險(xiǎn)因素多，檢查者患有冠心病的可能性大，血管病變嚴(yán)重的患者合并危險(xiǎn)因素多；TET中ST段壓低幅度越大，檢查者患冠心病可能性越大；本研究中≥70歲老年人群行TET檢查運(yùn)動(dòng)時(shí)間較短，平均5.0分，51%檢查者因疲勞終止實(shí)驗(yàn)，而既往采用Bruce方案行TET者年齡多<70歲，運(yùn)動(dòng)時(shí)間多>6.0分鐘[12]，這提示≥70歲老年者采用Bruce方案耐力有限，檢查出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性比例可能相對(duì)增多。因此對(duì)于年齡≥70歲的人群，本課題如選擇改良的Bruce方案，可通過(guò)適當(dāng)增加老年人運(yùn)動(dòng)耐量，從而更客觀反應(yīng)檢查者的心肌耗氧情況，提高報(bào)告的準(zhǔn)確性。雖然本文在運(yùn)動(dòng)時(shí)間上并未得出組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但數(shù)據(jù)顯示冠心病和無(wú)冠心病人群有區(qū)別，可能隨樣本量的加大，部分?jǐn)?shù)據(jù)差異會(huì)得以顯現(xiàn)。

冠心病發(fā)展至心肌梗塞或缺血性心臟病階段具有死亡率高、存活率低、預(yù)后差的特點(diǎn)，如合并并發(fā)癥患者日常生活能力更加受限，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[13-14]，冠心病早期診斷和干預(yù)尤為重要。本文通過(guò)冠脈造影結(jié)果，對(duì)≥70歲老年患者選擇TET數(shù)據(jù)進(jìn)行分析得出：TET報(bào)告可結(jié)合檢查者合并的心血管危險(xiǎn)因素，目標(biāo)心率達(dá)標(biāo)率以及運(yùn)動(dòng)耐量和ST段壓低程度等多方面參數(shù)綜合分析判斷，從而進(jìn)一步提高該檢查對(duì)≥70歲老年人群冠心病診斷的準(zhǔn)確度。對(duì)于年齡≥70歲人群，還可采用改良的Bruce方案，不僅延長(zhǎng)該人群運(yùn)動(dòng)時(shí)間，有利于反應(yīng)心肌耗氧情況，且更為安全。