(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科，2. 檢驗(yàn)科，湖南 衡陽 421001)

血流感染(Bloodstream infection，BSI)是由病原微生物侵襲入血液而發(fā)生的一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。病原微生物在血液中可表現(xiàn)為一過性，間歇性和持續(xù)性存在，嚴(yán)重者可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生多器官功能衰竭而死亡。臨床上將BSI分為菌血癥、膿毒血癥和導(dǎo)管源性血流感染等[1]。對BSI患者進(jìn)行及時(shí)有效的抗菌治療，是疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。為此，了解本院或本地區(qū)BSI常見病原菌分布與常用抗菌藥物的耐藥率，對臨床經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物搶先治療具有重要的臨床參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院2016年1月1日至2018年12月30日臨床送檢微生物實(shí)驗(yàn)室的血培養(yǎng)數(shù)據(jù)結(jié)果。3年間經(jīng)微生物證實(shí)的BSI的臨床病例資料和血培養(yǎng)陽性病原菌的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，去除同一時(shí)期、同一患者血培養(yǎng)的重復(fù)菌株，共收集到BSI病例827例，血培養(yǎng)非重復(fù)病原菌863株。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

BSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見1996年美國疾病控制與預(yù)防中心制定的《醫(yī)院感染定義》，BSI需要符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一：(1)至少從一份血培養(yǎng)標(biāo)本中分離出典型的病原菌。(2)出現(xiàn)體溫>38 ℃或<36 ℃或低血壓癥狀，且同時(shí)滿足下列條件之一；①血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌屬、棒狀桿菌屬和芽孢桿菌屬等常見皮膚菌群，需有不同時(shí)間2次或2次以上的同一菌的血培養(yǎng)陽性；②若血培養(yǎng)為上述皮膚菌群，且只有一次陽性，還需要靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)為同一病原菌。(3)≤1周歲的嬰兒，除滿足2中標(biāo)準(zhǔn)外，臨床癥狀還包括呼吸驟停和心動(dòng)過緩。BSI患者包括社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性BSI。

1.3 年齡分段標(biāo)準(zhǔn)

兒童階段為0到14歲，其中0至1歲為嬰兒期，1至3歲為幼兒期。14至18歲為青少年期，18歲以上為成人[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用WHONET5.6進(jìn)行科室、年齡、病原菌分布和耐藥數(shù)據(jù)分析，采用SPSS 25進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析，按檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05進(jìn)行比較，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 BSI的病原菌和科室分布

827例BSI患者，血培養(yǎng)共分離非重復(fù)菌株863株，革蘭陰性菌600株，占69.5%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。革蘭陽性菌218株，占25.3%，主要檢出菌為金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌。三年間共檢出BSI深部真菌45株，占5.2%，見表1。BSI按科室排名前五的依次是消化內(nèi)科、ICU病房、泌尿外科、兒科和腎病風(fēng)濕科，見表2。根據(jù)病例資料統(tǒng)計(jì)，其中臨床診斷為肝、膽源性膿毒血癥161例，占19.5%；診斷為導(dǎo)管源性膿毒血癥98例，占11.9%；診斷為尿源性膿毒血癥86例，占10.4%。

表1 863株BSI病原菌的分布及構(gòu)成比

2.2 不同年齡階段BSI患者病原菌的構(gòu)成情況

對863株病原菌的年齡分層統(tǒng)計(jì)分析顯示：在827例BSI患者中，男性患者為373人，占45.1%，女性患者454人，占54.9%。從年齡階段分層上看，兒童階段以0～1歲的嬰幼兒BSI發(fā)生率最高；而在成年人階段，隨著年齡的增大，BSI患者病原菌檢出的構(gòu)成比呈顯著增長，并且以革蘭陰性菌為主，其中60以上患者檢出病原菌444株，占51.4%，革蘭陰性菌332株，占74.8%。45株真菌BSI中，成人檢出44株，占97.8%，見表3。

表2 863株病原菌BSI的臨床科室分布及構(gòu)成比

2.3 BSI主要病原菌的抗生素耐藥性和敏感性分析

抗生素耐藥與敏感性分析結(jié)果顯示：BSI的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對兩種碳青霉烯類抗生素亞胺培南、美洛培南和β-內(nèi)酰胺/酶抑制合劑哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦以及阿米卡星的耐藥率都非常低。大腸埃希菌對左氧氟沙星(35.5%)，慶大霉素(36.6%)、環(huán)丙沙星(38.0%)、頭孢吡肟(40.1%)、頭孢曲松(53.6%)、頭孢呋辛(54.7%)、復(fù)方新諾明(58.4%)和氨芐西林(86.0%)的耐藥率較為嚴(yán)重，并且顯著高于肺炎克雷伯菌的耐藥率(P<0.05)，見表4。此外，90株BSI的金黃色葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥和中介的菌株，MRSA的檢出率為12.5%，見表5。

表3 BSI患者中863株病原菌在不同年齡階段的構(gòu)成比

注：G+表示革蘭陽性菌，G-表示革蘭陰性菌

3 討 論

BSI是一種嚴(yán)重威脅人類健康的感染性疾病，尤其是耐藥菌的BSI具有非常高的死亡率[3]。了解BSI患者的臨床分布及病原譜和細(xì)菌耐藥性規(guī)律，對于嚴(yán)重BSI患者有效的搶先治療具有重大的指導(dǎo)意義。本文總結(jié)了827例BSI患者病原菌構(gòu)成和主要檢出病原菌對抗生素的耐藥率。

本研究顯示，BSI的病原菌分布中革蘭陰性菌占69.5%，主要以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，革蘭陽性菌為25.3%，以金黃色葡萄球菌為主，與同行報(bào)道的情況基本相似[4-5]。各科室之間發(fā)生BSI的差異較大，本文總結(jié)的BSI病例中主要以消化內(nèi)科、ICU、泌尿外科和兒科為主，這與同行報(bào)道的情況不盡相同。葉麗艷等[6]報(bào)道的BSI科室分布以肝膽外科為主，而張盼等[7]報(bào)道的則以血液內(nèi)科和感染性疾病科為主。這提示不同地區(qū)或醫(yī)院BSI的科室分布存在較大差異，臨床更應(yīng)該根據(jù)本地區(qū)或本院BSI病原菌的流行情況合理選用抗生素。此外，不同部位或器官感染并發(fā)BSI的發(fā)生率也存在較大差異。本文中收集的病例資料顯示，肝膽源性BSI病例占19.5%，導(dǎo)管源性BSI病例占11.9%，尿源性BSI病例占10.4%。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示[8]，肝膽源性BSI患者主要以膽結(jié)石并化膿性膽管炎和肝膿腫為主，尤其是具有高危因素的人群經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后，具有更高的BSI發(fā)生率。而尿源性BSI發(fā)生率的增加則可能與輸尿管軟鏡碎石術(shù)的廣泛應(yīng)用有關(guān)，其獨(dú)立危險(xiǎn)因素為女性，尿培養(yǎng)陽性，手術(shù)時(shí)間長以及合并有糖尿病等[9-10]。進(jìn)一步分析BSI在年齡結(jié)構(gòu)上的分布顯示，兒童中以0～1歲嬰幼兒和成人中60歲以上老年患者為BSI的高發(fā)群體，并且隨著年齡的增大，發(fā)生BSI的病原菌則更加傾向于革蘭陰性菌，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見。這可能與嬰幼兒的基礎(chǔ)免疫和器官功能結(jié)構(gòu)尚未健全，老年人群患有多種基礎(chǔ)疾病和免疫功能減低有關(guān)。Daga等[11]認(rèn)為，33.3%的感染死亡與大腸埃希菌菌血癥有關(guān)，且年齡在60～75歲之間的人群，腹腔來源菌血癥為感染嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌作為BSI最常見的病原菌，耐藥性分析提示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對三代頭孢菌素的耐藥率非常高，其代表藥物頭孢曲松的耐藥率分別達(dá)到了53.6%和38.3%。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended-spectrum β-lactamase，ESBL)是水解三代頭孢菌素最常見的酶，其常見的水解底物為頭孢噻肟和頭孢曲松等，因此臨床應(yīng)高度注意這類細(xì)菌產(chǎn)ESBL所導(dǎo)致的多重耐藥，且不宜用于具有產(chǎn)ESBL高危因素的經(jīng)驗(yàn)性治療，重癥患者的搶先治療往往需用到碳青霉烯類抗生素[12]。90株金黃色葡萄球菌中，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥或者中敏株，目前同行報(bào)道的耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌仍然非常少見[13-14]，但其MRSA的檢出率為12.5%，對MRSA的治療臨床應(yīng)引起足夠的重視，需結(jié)合藥敏報(bào)告合理選用抗生素進(jìn)行治療。

表4 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的抗生素耐藥率和敏感率 (%)

P值為大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的耐藥性比較，*P<0.05

表5 90株金黃色葡萄球菌的抗生素耐藥率與敏感率 (%)

總之，BSI的病原譜分布廣泛，不同病原菌的耐藥性差異較大，且不同年齡階段，科室以及不同感染源并發(fā)BSI的病原譜差異也較大，臨床應(yīng)及時(shí)了解本院或本地區(qū)BSI的臨床分布和病原菌的流行特征，這對BSI的初始經(jīng)驗(yàn)性治療具有重要的參考價(jià)值，因?yàn)锽SI患者及時(shí)有效的抗生素治療是提高患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。