(淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 淮安 620010)

腦卒中是目前導(dǎo)致人群死亡的第三大病因，分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中的發(fā)病率占腦卒中總數(shù)的60%～70%，是較為常見的卒中類型[1]。腦卒中發(fā)生后會引起患者運動、感覺和語言障礙，還可以導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。認(rèn)知功能損害被認(rèn)為是缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的表現(xiàn)，給患者自身和家庭都造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2]。因此，更多的挖掘評價和預(yù)測卒中患者認(rèn)知功能的血清學(xué)指標(biāo)一直是該領(lǐng)域內(nèi)研究的熱點。同型半胱氨酸(HCY)是蛋氨酸代謝循環(huán)的中間產(chǎn)物，是人體內(nèi)的一種含硫氨基酸。血漿中過量的HCY表達(dá)被認(rèn)為是動脈粥樣硬化發(fā)生的獨立危險因素，與腦血管疾病關(guān)系密切[3]。現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，血漿中HCY的濃度水平與營養(yǎng)因素密切相關(guān)，尤其是參與HCY在體內(nèi)代謝的葉酸(FA)和維生素B12(Vit B12)水平[4]。因此，本研究以HCY為核心，探討HCY水平及與其密切相關(guān)的血清FA，Vit B12水平在評價缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能方面的臨床意義和應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2017年5月收治在本院的126例缺血性腦卒中患者為病例組，全部患者依據(jù)CT、MRI檢查確診，并符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的“各類腦血管病診斷要點”[5]。同時，選取同時期在本院進(jìn)行體檢的60例老年人為健康對照。健康對照組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有腦出血、腦部腫瘤，腦血管破裂出血等疾?。?2)具有嚴(yán)重的心肝腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥；(3)具有嚴(yán)重的抑郁、狂躁等心理疾病患者；(4)具有藥物成癮性病史的患者。最終，共有60例患者入選。病例組患者利用蒙特利爾評估量表(MoCA)、臨床癡呆量表以及日常生活活動能力(ADL)量表評價認(rèn)知功能；標(biāo)準(zhǔn)如下[5-6]：(1)認(rèn)知功能正常：MoCA≥23分、臨床癡呆量表評分0分、ADL評分<26分；(2)認(rèn)知功能障礙：MoCA<23分、臨床癡呆量表評分=0.5分、ADL評分<26分，未達(dá)到診斷和統(tǒng)計手冊IV修訂版中癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在入選的124例病例組患者中，認(rèn)知功能障礙組患者64例，認(rèn)知功能正常組患者60例。認(rèn)知功能障礙組、認(rèn)知功能正常組以及健康對照組患者在性別分布、平均年齡以及其他基本資料方面比較見表1。

1.2 樣品采集及檢測

全部入組患者采集清晨空腹靜脈血，采用日立全自動生化分析儀檢測血漿甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度膽固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，空腹血糖(FBG)，尿素氮(BUN)，肌酐(Cr)以及HCY水平。HCY≥10 μmol/L時判定為HCY升高。血清FA和Vit B12采用美國貝克曼公司生產(chǎn)的ACCESSⅡ微粒子全自動化學(xué)發(fā)光儀進(jìn)行檢測，由于該方法VitB12和FA的參考范圍分別為≥276.00 pg/mL和7.00～39.70 ng/mL，我們以血清VitB12濃度<276.00 Pg/mL定義為Vit B12缺乏，以血清FA濃度<7.00ng/mL定義為FA缺乏。

1.3 統(tǒng)計分析

計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)(%)表示，組間差異比較采用卡方檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間差異比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果2.1 三組患者的一般資料比較

認(rèn)知功能障礙組患者包括男性34例，女性30例；年齡范圍59～72歲，平均年齡(64.4±7.3)歲；認(rèn)知功能正常組患者包括男性32例，女性30例；年齡范圍60～74歲，平均年齡(67.3±9.2)歲；健康對照組患者包括男性32例，女性28例，年齡范圍62～77歲，平均年齡(66.2±5.9歲)。三組患者的性別分布、年齡、吸煙、飲酒以及文化程度方面比較差異無顯著性，提示三組人群具有一定的可比性，詳見表1。

表1 三組男性患者一般資料比較 (例，%)

2.2 三組患者HCY、FA、Vit B12以及其他代謝指標(biāo)的比較

認(rèn)知功能障礙組患者的HCY水平高于認(rèn)知功能正常組和健康對照組，同時發(fā)生缺血性腦卒中的認(rèn)知功能正常組的HCY水平也高于健康對照組，上述差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血清FA和Vit B12的分析結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙組患者的FA和Vit B12水平低于認(rèn)知功能正常組和健康對照組，同時發(fā)生缺血性腦卒中的認(rèn)知功能正常組的FA和Vit B12水平也低于健康對照組，上述差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。血清中其它代謝指標(biāo)的比較結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙組患者的HDL-C水平低于認(rèn)知功能正常組和健康對照組，LDL-C水平高于認(rèn)知功能正常組和正常組，且上述差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表2 三組患者M(jìn)oCA評分、HCY、FA、Vit B12的比較

與認(rèn)知功能障礙組相比，aP<0.05;與認(rèn)知功能正常組相比，bP<0.05

表3 三組患者血清代謝指標(biāo)的比較 (mmol/L)

與認(rèn)知功能障礙組相比，aP<0.05

2.3 三組患者HCY、FA以及Vit B12異常率比較

認(rèn)知功能障礙組患者HCY異常率、FA缺乏率以及Vit B12缺乏率均高于認(rèn)知功能正常組和健康對照組，同時發(fā)生缺血性腦卒中的認(rèn)知功能正常組的HCY異常率、FA缺乏率以及Vit B12缺乏率也高于健康對照組，上述差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 三組患者HCY、FA以及Vit B12異常率比較

與認(rèn)知功能障礙組相比，aP<0.05;與認(rèn)知功能正常組相比，bP<0.05

2.4 血清HCY、FA以及Vit B12與認(rèn)知能力評分的相關(guān)性分析

血清HCY、FA以及Vit B12與認(rèn)知能力評分的相關(guān)分析結(jié)果顯示，HCY水平與MoCA總分、視空間與執(zhí)行能力以及注意力與計算能力呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)A以及Vit B12與MoCA總分、視空間與執(zhí)行能力以及注意力與計算能力呈正相關(guān)，上述相關(guān)性均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 血清HCY、FA以及Vit B12與認(rèn)知能力各項指標(biāo)之間的相關(guān)系數(shù)

aP<0.05

3 討 論

缺血性腦卒中是一種較為常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點，嚴(yán)重危害人體健康。認(rèn)知功能障礙是缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的臨床表征之一，其對于患者日常生活的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了軀體功能障礙。而且，認(rèn)知障礙發(fā)病隱匿，進(jìn)展緩慢，呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，在疾病早期非常容易被忽略。因此，學(xué)者們一直在積極尋找影響認(rèn)知障礙的生化學(xué)指標(biāo)。

HCY是一種含硫氨基酸。近年來的資料顯示高水平的HCY與缺血性腦卒中關(guān)系密切[7-8]。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)HCY水平每升高5μmol/L，缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險增加2.7倍[8]。吳雁等學(xué)者的研究結(jié)果提示缺血性腦卒中患者HCY水平顯著高于健康對照人群，其可能是疾病發(fā)生的獨立危險因素[9]。來自老年癡呆人群的調(diào)查結(jié)果也顯示高水平HCY是老年認(rèn)知功能障礙的危險因素，且老年人群認(rèn)知障礙程度與HCY水平高低顯著相關(guān)[10-11]。研究顯示，HCY的水平受到營養(yǎng)因素的影響，主要是指參與HCY復(fù)甲基化過程的FA和Vit B12[12]。已有數(shù)據(jù)表明，血清中HCY水平與FA及VitB12呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)，增補FA及VitB12能有效的降低患者的HCY水平[12]。因此，在臨床檢測中，血清HCY、FA及VitB12通常同時檢測以全面的評價患者目前的HCY代謝狀態(tài)。本研究探討了上述三種血清學(xué)標(biāo)志物在評價缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能方面的臨床價值。得到的結(jié)果顯示，發(fā)生認(rèn)知功能障礙的腦卒中患者血清HCY水平顯著高于認(rèn)知功能正常的腦卒中患者和健康對照人群，F(xiàn)A和VitB12水平顯著低于認(rèn)知功能正常的腦卒中患者和健康人群。HCY、FA以及VitB12與認(rèn)知功能指標(biāo)的相關(guān)性分析則顯示三者與MoCA評分、視空間與執(zhí)行能力以及注意力與計算能力密切相關(guān)；以上結(jié)果說明上述三種指標(biāo)對于評價認(rèn)知功能障礙有重要意義[13]。

目前，關(guān)于HCY與缺血性腦卒中以及卒中后認(rèn)知障礙相關(guān)關(guān)系的具體機制尚未完全闡明。有文獻(xiàn)認(rèn)為，高水平的HCY可以通過氧化應(yīng)激促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血管平滑肌增殖，從而導(dǎo)致動脈粥樣斑塊，以此來誘發(fā)和加重各種腦血管疾病及其并發(fā)癥[14]。其次，還有學(xué)者認(rèn)為，HCY水平與脂質(zhì)代謝有一定的相關(guān)性，其也可能通過影響血液中的脂質(zhì)水平來發(fā)揮致病作用[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙的腦卒中患者HCY水平明顯上調(diào)，HDL-C水平明顯下降，LDL-C明顯上升。文獻(xiàn)表明LDL-C介導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷在大腦皮質(zhì)認(rèn)知區(qū)如感覺性失語以及運動性失語支配區(qū)的血流供應(yīng)局部障礙中發(fā)揮介導(dǎo)作用[13]。同時，HCY水平上調(diào)時會導(dǎo)致氧自由基清除受限，過量的活性氧自由基會促進(jìn)多巴胺負(fù)載，導(dǎo)致多巴胺神經(jīng)元變性壞死，HCY也可能通過介導(dǎo)上述機制影響神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能[13]。

綜上，血清HCY、FA以及VitB12與缺血性腦卒中患者的認(rèn)知功能障礙有明顯的相關(guān)性，早期監(jiān)測上述三種血清學(xué)指標(biāo)可能對于認(rèn)知功能的評判具有一定的臨床意義和預(yù)測價值。