吳 敏，賀曉燕，譚鈺珍

(株洲市中心醫(yī)院急診科，湖南 株洲 412000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其主要特征為氣流持續(xù)受限，慢性支氣管炎、肺氣腫是其基本病理特點(diǎn)[1]。由于氣道感染持續(xù)發(fā)生，患者肺功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致心功能進(jìn)行性受損，當(dāng)心功能轉(zhuǎn)為失代償時，引起肺源性心臟病、心力衰竭。有研究表明，肺動脈高壓是COPD引起心功能不全的主要病理因素[2]。因此，對COPD患者積極進(jìn)行對癥治療的同時，采取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨阜e極改善其肺動脈高壓情況，可改善患者預(yù)后。酚妥拉明是一種α腎上腺素受體阻滯藥，具有擴(kuò)張血管、抗血管痙攣作用，可降低肺循環(huán)阻力，從而降低肺動脈壓[3-4]，在臨床上用于降低肺動脈壓收到一定療效。參脈注射液作為具有強(qiáng)心降壓的中藥復(fù)合制劑，廣泛地應(yīng)用于心血管疾病的治療，但尚未見到關(guān)于肺動脈高壓的文獻(xiàn)報道。因此，本研究采用參脈注射液聯(lián)合酚妥拉明治療COPD合并肺動脈高壓，為參脈注射液應(yīng)用于COPD合并肺動脈高壓的治療提供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取本科于2016年9月至2018年7月期間收治的57例COPD合并肺動脈高壓患者作為研究對象。所有入組患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；肺動脈高壓符合2015年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會的肺動脈高壓的診斷與治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，具體標(biāo)準(zhǔn)為：確診為COPD；經(jīng)超聲心動圖檢查確診為肺動脈高壓癥；年齡50～75歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并支氣管哮喘、肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病的；患有糖尿病、惡性腫瘤等疾病的；無法配合治療的；過敏體質(zhì)者。按照隨機(jī)對照原則將入組患者分為2組，其中常規(guī)治療組30例，平均年齡(59.7±9.1)歲，平均病程8.4±5.3個月，給予酚妥拉明治療；聯(lián)合治療組27例，平均年齡(62.5±10.3)歲，平均病程9.1±4.8個月，在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上，聯(lián)合參脈注射液治療。兩組患者一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，且入組患者對本研究知情，均簽署了知情同意書。

1.2 方法

所有患者均給予吸氧、積極抗感染、擴(kuò)張支氣管和化痰等常規(guī)綜合治療。常規(guī)治療組給予甲磺酸酚妥拉明注射液(上海旭東海普藥業(yè))20 mg加入50mL 0.9%氯化鈉注射液，1次/天，以2ml/h的速度緩慢靜脈泵入。聯(lián)合治療組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用參脈注射液(四川升和制藥公司)100ml靜脈滴注，1次/天。以1周為1療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后的動脈血?dú)鉅顩r(PaO2、PaCO2)、肺動脈平均壓以及治療后總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率的差異：(1)采用動脈血?dú)夥治鰷y定動脈血?dú)鉅顩r指標(biāo)，動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。(2)采用心臟彩超監(jiān)測肺動脈情況。所有患者取左側(cè)臥位，彩色超聲儀下常規(guī)測定三尖瓣、肺動脈瓣反流速度，按伯努利公式計算肺動脈壓P=4V2，算出肺動脈收縮壓(SPAP)及肺動脈舒張壓(DPAP)，利用肺動脈平均壓計算公式計算MPAP。(3)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效：癥狀顯著減輕，肺部干濕羅音消失或顯著減少，能平臥，生活能自理，心功能提高Ⅰ～Ⅱ級；有效：上述各項指標(biāo)部分減輕或好轉(zhuǎn)；無效：上述各項指標(biāo)無變化，甚至加重死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，采用單因素方差分析進(jìn)行檢驗；根據(jù)方差結(jié)果進(jìn)行t檢驗，P<0.05表示為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 動脈血?dú)鉅顩r指標(biāo)比較

兩組治療前PaO2、PaCO2差異均無顯著性(P>0.05)。兩組治療后與治療前對比均有顯著性差異(P<0.05)，且聯(lián)合治療組PaO2顯著高于常規(guī)治療組，PaCO2顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05，表1)。

表1 兩組治療前后動脈血氧和二氧化碳分壓指標(biāo)比較 (mmHg)

2.2 兩組肺動脈壓對比

兩組治療前SPAP、DPAP和MPAP均無顯著性差異(P>0.05)。治療后，兩組與治療前對比均有顯著性差異(P<0.05)，且聯(lián)合治療組各指標(biāo)均顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組總有效率比較

治療后，常規(guī)治療組30例顯效11例，有效10例，總有效率70.0%；聯(lián)合治療組27例顯效12例，有效13例，總有效率92.6%。聯(lián)合治療組治療效果顯著高于對照組(χ2=4.576，P=0.032)，見表3。

2.4 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組治療治療后不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異(χ2=0.465，P=0.495)。詳見表4。

表2 兩組治療前后肺動脈壓指標(biāo)比較 (mmHg)

表3 兩組有效率比較 (例,%)

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例,%)

3 討 論

COPD患者大多數(shù)體弱多病，對外界刺激因素如氣溫驟變耐受力差，因此具有易反復(fù)性發(fā)作的特點(diǎn)。如果治療不及時，最終誘發(fā)心功能不全，即慢性肺源性心臟病。而在慢性肺源性心臟病的發(fā)生及發(fā)展過程中，肺動脈高壓扮演了關(guān)鍵性的病理因素。有文獻(xiàn)[7]報道，由于機(jī)體低氧，導(dǎo)致肺血管持續(xù)性收縮以及肺血管重建，從而誘發(fā)了肺動脈高壓。每次COPD急性加重，患者往往癥狀加重，心、肺功能惡化，以伴有肺動脈高壓為甚[3]?？梢姡瑢τ贑OPD合并肺動脈高壓的患者，采取積極有效的措施擴(kuò)張肺血管，降低肺動脈壓，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，是緩解COPD并發(fā)慢性肺源性心臟病、提高患者生活質(zhì)量的有效治療方式。

酚妥拉明是腎上腺素受體阻滯藥，對循環(huán)中的去甲腎上腺素和腎上腺素具有顯著的拮抗作用，從而擴(kuò)張血管，其后續(xù)效應(yīng)表現(xiàn)為使心臟后負(fù)荷降低，肺動脈壓下降，左室舒張末期壓降低，心搏出量增加，有效緩解了肺水腫；同時有效地拮抗平滑肌痙攣，從而降低氣道阻力，改善機(jī)體的通氣能力[8]。但酚妥拉明阻斷α腎上腺素受體具有競爭性、非選擇性的特點(diǎn)，容易導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)功能紊亂，因此臨床上一般采取泵入的方式給藥，根據(jù)患者耐受程度嚴(yán)格控制劑量盡量避免副作用的發(fā)生。

隨著藥理學(xué)研究不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)越來越多的中藥在擴(kuò)張血管上有獨(dú)到之處。研究發(fā)現(xiàn)[9]疏血通發(fā)現(xiàn)聯(lián)合酚妥拉明治療COPD合并肺動脈高壓的療效，發(fā)現(xiàn)疏血通聯(lián)合酚妥拉明可顯著改善COPD合并肺動脈高壓患者血?dú)馑胶托姆喂δ?，降低肺動脈收縮壓。參脈注射液是一種中藥復(fù)方制劑，具有強(qiáng)心利尿、活血化淤的功效。有文獻(xiàn)[10]證實，參脈注射液可有效治療慢性肺心病心功能不全，主要作用機(jī)制是增加心肌能量貯備，加強(qiáng)心肌收縮力，又能擴(kuò)張外周血管，還能提高機(jī)體的耐氧能力，減輕心臟負(fù)荷。研究表明[11]，運(yùn)用右心導(dǎo)管法來觀察右心室壓力變化，以間接反映肺動脈壓力變化被認(rèn)為是測量肺動脈壓準(zhǔn)確的方法，然而該操作較為困難，成功率較低，缺乏重復(fù)性。因此，本研究應(yīng)用操作簡單、重復(fù)性可靠的彩超，通過測量肺動脈血流速度，間接反映肺動脈壓強(qiáng)度。結(jié)果表明，參脈注射液聯(lián)合酚妥拉明治療COPD合并肺動脈高壓，可有效提高患者PaO2，降低PaCO2，顯著改善患者血氧狀況。另外，參脈注射液聯(lián)合酚妥拉明組SPAP和MPAP顯著低于單用酚妥拉明治療的患者，但兩組治療方案在DPAP對比上并無差異，本研究結(jié)果提示，參脈注射液降低肺動脈壓是因為降低了肺動脈壓。而有文獻(xiàn)報道，參脈注射液可明顯提高擴(kuò)張型心肌病患者心肌正性肌力，增加冠狀動脈血流，擴(kuò)張外周血管，降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚向心力衰竭發(fā)展[12]。可見，參脈注射液對肺動脈高壓合并不同類型心臟病均能起到降低肺動脈壓、改善心功能的作用。本研究中，參脈注射液聯(lián)合酚妥拉明治療的患者總有效率顯著高于單用酚妥拉明治療者，而不良反應(yīng)未見明顯增加，這一結(jié)果證實了參脈注射液的不良反應(yīng)少，安全性可靠。

綜上所述，參脈注射液聯(lián)合酚妥拉明治療COPD合并肺動脈高壓可有效改善患者血氧狀況，降低肺動脈壓，且安全可靠。