(連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)功能科，江蘇 連云港 222002)

頸動脈粥樣硬化以頸動脈斑塊為主要表現(xiàn)，多發(fā)于頸總動脈分叉處[1]。斑塊增大所致的頸動脈血管狹窄可導(dǎo)致顱內(nèi)低灌注[2]，斑塊脫落形成栓子可引發(fā)顱內(nèi)動脈血栓[3]，均參與缺血性腦卒中的發(fā)生與發(fā)展。流行病學(xué)研究顯示，近70%的缺血性腦卒中由頸動脈粥樣硬化斑塊所致，且90%以上的病變位于頸動脈起始處的局部隆起[4]。本研究以疑似頸動脈粥樣硬化患者為研究對象，分析頸動脈分叉部的解剖學(xué)類型與頸動脈血流速度及血流動力學(xué)指標的關(guān)系，旨在探討頸動脈分叉類型在頸動脈粥樣硬化形成中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年10月至2018年6月間本院收治的疑似頸動脈粥樣硬化患者208例。入選標準：①心、肝、腎等重要器官無明顯異常；②無惡性腫瘤、嚴重感染、頸動脈嚴重狹窄史；③無免疫系統(tǒng)疾病。排除標準：①依從性差，未按要求進行相關(guān)指標檢測；②頸動脈結(jié)構(gòu)存在嚴重異形的患者。其中男性122例，女性86例；年齡46～74歲，平均年齡(61.43±7.20)歲；合并高血壓75例，糖尿病28例，冠心病31例，高脂血癥47例；吸煙85例，飲酒43例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(批號：2016135-05)，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 多普勒超聲檢查及頸動脈分叉類型判定 使用美國GE公司Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀檢測，使用血管超聲探頭橫向傾斜置于胸鎖關(guān)節(jié)上方乳突肌后緣，從頸總動脈的遠心段向頸內(nèi)動脈的起始部位，觀察頸總動脈、頸動脈分叉部、頸內(nèi)動脈、經(jīng)外動脈起始部，逐一檢查血管形態(tài)及腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，是否存在硬化斑塊，觀察血管腔中硬化斑塊厚度及血清情況。取頸總動脈分叉部長軸切面，觀察分叉形態(tài)，根據(jù)頸內(nèi)動脈起始處彎曲與頸動脈分叉點的距離分為：①直分叉：頸內(nèi)動脈起始處與頸動脈竇距離的2倍范圍內(nèi)未見彎曲；②直彎分叉：頸動脈竇呈直線形，但末端可見頸內(nèi)動脈起始處彎曲；③彎分叉：頸動脈竇根部可見頸內(nèi)動脈起始處彎曲。使用儀器自帶的角度測量軟件檢測頸內(nèi)動脈與頸外動脈中心線夾角。見圖1。

圖1 頸動脈分叉部的3種類型A：直分叉；B：直彎分叉；C：彎分叉；D：頸動脈多普勒超聲檢查圖

1.2.2 頸動脈血流速度及血流動力學(xué)指標測定 使用美國GE公司Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀收集患者的頸動脈脈沖多普勒血流頻譜，分別測定兩側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈的收縮期峰值速度(PSV)、舒張末期速度(EDV)、阻力指數(shù)，計算PSV頸內(nèi)動脈/PSV頸總動脈比值。使用德國pulsion血液動力學(xué)檢測儀測定患者的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、心臟指數(shù)、肺毛細血管嵌壓。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS19.0分析，本研究數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標準差、百分比(%)表示，進行方差分析、t檢驗、χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同頸動脈分叉類型分布情況比較

208例患者中頸動脈直彎分叉占46.16%(192/416)，其次為彎分叉27.88%(116/416)、直分叉25.96%(108/416)。直分叉、彎分叉在右側(cè)的構(gòu)成比明顯高于左側(cè)，直彎分叉在右側(cè)的構(gòu)成比明顯低于左側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同頸動脈分叉類型分布情況比較 (例，%)

(n=208)

2.2 不同分叉類型的頸動脈血流速比較

三種不同頸動脈分叉類型的頸總動脈、頸內(nèi)動脈中PSV、EDV、阻力指數(shù)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三種不同頸動脈分叉類型的PSV頸總動脈/PSV頸內(nèi)動脈之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中直彎分叉、彎分叉的PSV頸總動脈/PSV頸內(nèi)動脈水平明顯高于直分叉。見表2。

2.3 不同分叉類型的血流動力學(xué)指標比較

三種不同頸動脈分叉類型的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、肺毛細血管嵌壓之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三種不同頸動脈分叉類型的心臟指數(shù)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中彎分叉的心臟指數(shù)水平明顯低于直分叉。見表3。

表2 不同分叉類型的頸動脈血流速比較

與直分叉比較，aP<0.05

表3 不同分叉類型的血流動力學(xué)指標比較

與直分叉比較，aP<0.05

2.4 不同分叉類型的動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較

直分叉的動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率明顯高于直彎分叉、彎分叉，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率在直彎分叉與彎分叉之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

研究者發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化的形成具有高度選擇性[5]；在血管彎曲處、分叉處、回流等復(fù)雜三維區(qū)域內(nèi)流動，頸動脈分叉區(qū)域是頸動脈粥樣硬化的高發(fā)部位[6]。在相同個體中，兩側(cè)頸動脈分叉區(qū)斑塊形成也存在差異[7]，探討上述差異有利于闡明動脈粥樣硬化的發(fā)病機制。單純從理論角度分析，頸動脈粥樣硬化患者頸總動脈的血流為層流，當頸動脈分叉血流出現(xiàn)改變時，極易在分叉部到遠心段至頸內(nèi)動脈起始部位之間形成渦流[8]，或引發(fā)血液流動阻滯，形成斑塊[9]。研究者通過頸動脈分叉模型對血管形態(tài)、血流特點與頸動脈粥樣硬化的相關(guān)性分析，提出了直分叉(Y型人體頸動脈分叉模型)、直彎分叉(音叉型頸動脈模型)、彎分叉(45度近似分叉模型)[10]。本研究分析了172例疑似頸動脈粥樣硬化患者的頸動脈分叉類型，結(jié)果顯示，以直彎分叉為主，其次為彎分叉、直分叉；該結(jié)論與相關(guān)研究中的尸檢結(jié)果有較大差異，可能原因為頸動脈角度在尸檢離體狀態(tài)下與活體血管有明顯差異。

表4 不同分叉類型的動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較 (例，%)

與直分叉比較，aP<0.05

研究者發(fā)現(xiàn)，遠心端的頸總動脈血流速明顯低于近心端[11]，且動脈血管腔的前部、中部及后部的血流速度也明顯減慢，當出現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊后，血流異常更加明顯[12]。由于動脈粥樣硬化斑塊形成是血管狹窄及血流頻譜改變的主要原因[13]，因此本研究分析了頸動脈不同分叉類型患者的血流速度及血流動力學(xué)特征，結(jié)果顯示，頸總動脈、頸內(nèi)動脈中不同頸動脈分叉類型相應(yīng)的PSV、EDV、阻力指數(shù)之間無明顯差異，但直彎分叉、彎分叉的PSV頸內(nèi)動脈/PSV頸總動脈水平明顯高于直分叉；提示直分叉頸內(nèi)動脈起始部的血流速下降幅度明顯，血流速度的快速改變導(dǎo)致局部剪切應(yīng)力異常變化，更易引發(fā)頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生與發(fā)展；與本研究中直分叉的動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率明顯高于直彎分叉、彎分叉的結(jié)論相吻合。頸總動脈、頸內(nèi)動脈中不同頸動脈分叉類型相應(yīng)的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、肺毛細血管嵌壓之間無明顯差異，但彎分叉的心臟指數(shù)水平明顯低于直分叉；提示頸動脈分叉類型對血流動力學(xué)的整體影響不明顯，但彎分叉患者心功能水平下降的風險明顯增加，會加重頸動脈血流異?，F(xiàn)象。

綜述所述，頸動脈分叉類型對PSV頸內(nèi)動脈/PSV頸總動脈、心臟指數(shù)產(chǎn)生顯著影響，且與動脈粥樣硬化斑塊形成明顯相關(guān)。但本研究收集的患者數(shù)偏少，且在分析中未納入患者的臨床資料，因此具有一定局限性，在今后研究中需通過多中心臨床試驗進一步證實。