(安徽淮南新華醫(yī)院心電診斷科，安徽 淮南 232052)

冠心病系指冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，心肌缺血是冠心病最常見病理生理機(jī)制，因冠心病心肌缺血患者缺乏典型臨床癥狀，臨床確診率不高，因而患者存在較高的猝死風(fēng)險且預(yù)后不良[1]。研究指出無癥狀心肌缺血對患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的損害與有癥狀心肌缺血的相當(dāng)，因而冠心病心肌缺血的臨床診斷存在一定難度，為冠心病心肌缺血患者選取安全有效的鑒別方法成為臨床研究的焦點[2-3]。動態(tài)心電圖、負(fù)荷動態(tài)CT心肌灌注成像(CT-MPI)等是目前冠心病心肌缺血患者的有效診斷手段，其中CT-MPI屬于一種新型診斷技術(shù)，在心肌缺血鑒別診斷中有較好應(yīng)用前景[4]；文獻(xiàn)研究表明，動態(tài)心電圖QTc間期在冠心病心肌缺血診斷中有一定積極作用[5]。但有關(guān)CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖QTc間期在冠心病心肌缺血診斷中的價值仍存在一定爭議，為此本文以入選的62例冠心病患者為對象展開臨床研究，旨在進(jìn)一步明確CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖QTc間期在冠心病心肌缺血診斷中的應(yīng)用優(yōu)勢，為冠心病心肌缺血的診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年8月本院收治的62例冠心病患者為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①無相關(guān)檢查禁忌癥；②年齡>18歲；③經(jīng)冠狀動脈CT血管成像檢查提示存在任意一支或一支以上冠狀動脈狹窄為50%～80%；④對本研究內(nèi)容目的知情，簽署相關(guān)知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)疾病、支氣管哮喘或低血壓、支氣管痙攣等疾?。虎谌焉锲诩安溉槠谂裕虎鄄环€(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死；④合并有心肌病、瓣膜病及先天性心臟病等。62例冠心病患者，男性32例，女性30例，年齡32～85歲，平均年齡(58.68±3.16)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.6～31.5 kg/m2。疾病史：高血壓35例、血脂異常26例、糖尿病19例、冠心病家族史38例?；颊呔蠧T-MPI、動態(tài)心電圖檢查。

1.2 檢查方法

(1)CT-MPI檢查：采用藥物負(fù)荷動態(tài)CT-MPI掃描，2 mL，20 mg的ATP二鈉注射液(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司)，經(jīng)左肘前靜脈每分鐘泵入140 μg/kg ATP二鈉注射液，持續(xù)3 min后當(dāng)患者心率上升>20次/min后進(jìn)行動態(tài)穿梭模式掃描，預(yù)設(shè)穿梭掃描20次，掃描持續(xù)時間約為40 s。前瞻性心電門控，在R波后175 ms進(jìn)行觸發(fā)掃描以獲取收縮末期圖像。管電壓80 kV，使用管電流自動調(diào)節(jié)技術(shù)，150 mAs/轉(zhuǎn)；探測器寬度設(shè)為32 mm，圖像間有10%的重疊，獲得圖像的覆蓋范圍為77 mm；CT-MPI檢查期間采用雙期相對比劑注射方案，先以6.0 mL/s的流率注入上述同樣的對比劑40 mL，后以5.0 mL/s的流率注入生理鹽水20 mL；全程監(jiān)測血壓、心率以及心電圖變化；在檢查過程中患者出現(xiàn)任一不良反應(yīng)即終止檢查；檢查結(jié)束后，對患者繼續(xù)觀察30 min，確保無不良反應(yīng)；掃描后數(shù)據(jù)傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡具M(jìn)行三維圖像重組，主要包含容積再現(xiàn)、最大密度投影、曲面重組，心肌灌注結(jié)果評價：采用專用后處理工作站及“Volumeperfusion”軟件進(jìn)行動態(tài)數(shù)據(jù)分析；心肌灌注量化指標(biāo)有心肌血流量(MBF)、心肌血容量(MBV)、達(dá)峰時間(TTP)，對每個心肌節(jié)段的心肌灌注量化指標(biāo)進(jìn)行測量。(2)動態(tài)心電圖檢查：選用世紀(jì)今科公司提供的12導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖監(jiān)測儀(型號設(shè)為MIC-12H-G)對患者進(jìn)行檢查，取患者坐臥位或立位，將胸腹壁皮膚露出，75%酒精對電極安放部位皮膚進(jìn)行消毒，在左、右鎖骨下窩處安放兩上肢電極(盡可能遠(yuǎn)離胸骨柄)，在左下腹部安放左下電極(離胸導(dǎo)聯(lián)電極遠(yuǎn)些)，在右下腹部電位較低地方安放參考地線，在胸骨右緣第四肋間安放V1導(dǎo)聯(lián)電極，在胸骨左緣第四肋間安放V2導(dǎo)聯(lián)電極，在左鎖骨中線第五肋間安放V4導(dǎo)聯(lián)電極，在V2與V4導(dǎo)聯(lián)連線中點處安放V3導(dǎo)聯(lián)電極，在左腋前線與V4導(dǎo)聯(lián)電極同一水平處安放V5導(dǎo)聯(lián)電極，在左腋中線與V4、V5導(dǎo)聯(lián)同一水平處安放V6導(dǎo)聯(lián)。囑患者對自己工作、休息、活動、進(jìn)餐、服藥、激動事件、睡眠等情況和時間進(jìn)行記錄，若出現(xiàn)癥狀則詳細(xì)記錄癥狀起始時間、結(jié)束時間和感受。所采集到的心電信息錄入計算機(jī)，經(jīng)軟件自動分析以及人機(jī)對話方式對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。ST段移位測量方法(第一條垂直于心電圖的測量線設(shè)定在QRS波群起點，第二條垂線則設(shè)定在QRS波群最晚結(jié)束的導(dǎo)聯(lián)上(記為J點)，第三條垂直線相應(yīng)地設(shè)定距離J點后80 ms處；對患者24 h心電變化(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1-V6)進(jìn)行同步記錄。(3)冠狀動脈血管造影(CAG)檢查：上述兩種檢查完成后一周內(nèi)對入選患者進(jìn)行CAG檢查。(4)所有檢查完成后全部患者影像學(xué)圖像均由兩名經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師在未知的CT-MPI和動態(tài)心電圖檢查結(jié)果情況下進(jìn)行半定量分析，美國心臟病協(xié)會17節(jié)段5分法[6]：0分=灌注正常，1分=灌注輕度減低，2分=灌注中度減低，3分=灌注重度減輕，4分=無灌注，將2分及以上者定義為灌注異常，余下定義為灌注正常；CAG檢查陽性判斷，采用目測直徑法，左主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈及其主要分支任一支或以上管腔直徑減少>50%記為陽性。(5)心肌缺血動態(tài)心電圖判斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥1 min，兩次缺血發(fā)作間隔時間≥1 min，一旦原有ST段下降，則在原有基礎(chǔ)上再降低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥1 min。

1.3 分析指標(biāo)

(1)CT-MPI對冠心病心肌缺血的定性分析；(2)動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的定性分析；(3)CT-MPI、動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的診斷效能分析；(4)典型病例圖像分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 CT-MPI對冠心病心肌缺血的定性分析

參照CAG檢查結(jié)果將患者分為灌注正常組(節(jié)段數(shù)=652)和灌注異常組(節(jié)段數(shù)=402)，與灌注正常組相比較，灌注異常組MBF、MBV明顯低，TTP明顯長(P<0.05)，見表1。

表1 CT-MPI對冠心病心肌缺血的定性分析

2.2 動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的定性分析

依據(jù)CAG檢查結(jié)果分為CAG陽性組(n=45)、CAG陰性組(n=17)，在ST段嚴(yán)重壓低時CAG陽性組QT、QTc間期較CAG陰性組明顯長，差異顯著(P<0.05)，兩組其它指標(biāo)相比較差異無顯著性(P>0.05)，見表2。

表2 動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的定性分析

2.3 CT-MPI、動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的診斷效能分析

以CAG檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT-MPI診斷冠心病心肌缺血的靈敏度為91.11%(41/45)、特異度70.59%(12/17)、準(zhǔn)確度85.48%[(41+12)/62](注：靈敏度=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陰性數(shù))×100%；特異度=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陽性數(shù))×100%；準(zhǔn)確度=(真陽性數(shù)+真陰性數(shù))/總例數(shù)×100%)，見表3；動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血的靈敏度為71.11%(32/45)、特異度94.12%(16/17)、準(zhǔn)確度77.42%[(32+16)/62]，見表4，而CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血的靈敏度為95.56%(43/45)、特異度82.35%(14/17)、準(zhǔn)確度91.94%[(43+14)/62]，CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血的準(zhǔn)確率明顯高于兩者單一檢查的，見表5。典型病例影像學(xué)圖像見圖1。

3 討 論

國內(nèi)冠心病死亡率次于腦卒中，心肌缺血是導(dǎo)致冠心病患者死亡率高及預(yù)后不良的重要因素，研究表明冠狀動脈狹窄程度與心肌缺血無直線關(guān)系[7]，現(xiàn)階段臨床對冠心病心肌缺血的診斷手段仍存在較大爭議。SPECT、磁共振心肌灌注、負(fù)荷超聲心動圖等技術(shù)是冠心病患者早期常見診斷方案，SPECT屬于一種非侵入性檢查手段，雖可全面提供心臟功能信息，但同時存在無法顯示心內(nèi)膜下心肌缺血、對三支血管平衡缺血區(qū)易產(chǎn)生假陰性等不足；磁共振心肌灌注雖可較準(zhǔn)確地診斷心臟功能狀況，但同時存在檢查時間過長、對體內(nèi)有金屬設(shè)備等患者存在一定誤差等局限性[8]；負(fù)荷超聲心動圖可對病變血管異常情況進(jìn)行清晰顯示，但其檢查圖像分辨率低、檢查結(jié)果受諸多因素影響[9]。

表3 CT-MPI對冠心病心肌缺血的診斷效能分析 (例)

表4 動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的診斷效能分析 (例)

表5 CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的診斷效能分析 (例)

圖1 冠心病心肌缺血患者CT-MPI示意圖均提示左心室前壁近心尖段心肌灌注減低(如圖中箭頭所指藍(lán)色區(qū)域)A：長軸偽彩圖；B：短軸偽彩圖

CT-MPI和動態(tài)心電圖逐漸應(yīng)用于心血管疾病診斷中，王潔[10]等學(xué)者研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)負(fù)荷動態(tài)CT-MPI可較好地檢測出心肌灌注缺損，可有效地評估心肌缺血情況；George RT等[11]學(xué)者也證實了CT-MPI的臨床應(yīng)用價值；董小波[12]等文獻(xiàn)報告則指出CT首過心肌灌注成像在診斷冠心病心肌缺血方面比動態(tài)心電圖更有優(yōu)勢。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：CT-MPI對冠心病心肌缺血診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度明顯高于動態(tài)心電圖，但特異度較低，而動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血診斷的特異度明顯高于CT-MPI的，且聯(lián)合診斷方案的準(zhǔn)確率更高，表明CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖在冠心病心肌缺血診斷中有明確應(yīng)用價值；本研究不僅明確了CT-MPI、動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血的各自優(yōu)勢，且證實了兩者聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高冠心病心肌缺血診斷效能。CT-MPI檢查中MBF、MBV是反映心肌血流灌注狀態(tài)的有效指標(biāo)，當(dāng)TTP延長時常反映缺血心肌血流灌注變慢，三者可作為評估冠心病患者心肌缺血的重要參考指標(biāo)，本次研究中灌注異常組MBF、MBV較灌注正常組明顯低，TTP明顯長，預(yù)示著CT-MPI檢查中灌注異常者心肌缺血的確診率高[13]；本研究結(jié)果同時提示CT-MPI檢查特異度較低，表明應(yīng)對CT-MPI檢查的陽性結(jié)果進(jìn)行謹(jǐn)慎判別，運動偽影、線束硬化偽影是導(dǎo)致假陽性的重要因素，在CT-MPI檢查中尤其要注意這些因素[14]。動態(tài)心電圖是現(xiàn)階段冠心病患者常用無創(chuàng)檢查方法之一，可獲取到常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的短暫心肌缺血，文獻(xiàn)指出通過動態(tài)心電圖對心肌缺血時發(fā)生sT段的偏移進(jìn)行分析，可綜合評估心肌缺血持續(xù)時間和嚴(yán)重程度以及晝夜分布規(guī)律等[15]；急性心肌缺血發(fā)生時QT間期、QTc間期延長，因心肌損傷時兒茶酚胺大量釋放或副交感神經(jīng)被激活，心臟動作電位期間出現(xiàn)異常的鈣離子流，表現(xiàn)為QT間期、QTc間期延長，因此動態(tài)心電圖QTc間期在冠心病心肌缺血鑒別診斷中發(fā)揮一定作用。而CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖QTc間期可發(fā)揮較好的協(xié)同作用，提高對冠心病心肌缺血診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖QTc間期對冠心病心肌缺血診斷的效能較高，或可作為冠心病心肌缺血有效診斷方案。