李錚，王丹，孟帥，張敬紅，余丹

（浙江醫(yī)院，浙江 杭州 310013）

2型糖尿病合并慢性腎臟病 （chronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率逐年增高[1]。此類患者多使用胰島素控制血糖，故血清胰島素水平無法反映其胰島功能，C肽的測定不受外源性胰島素的影響，臨床上常作為判斷胰島β細(xì)胞功能的指標(biāo)；而糖化血紅蛋白（HbA1c）則是糖尿病患者血糖評估的金標(biāo)準(zhǔn)。但臨床上常發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全4-5期患者C肽及HbA1c無法準(zhǔn)確反映真實情況。為進(jìn)一步探討C肽、HbA1c在4-5期慢性腎功能不全患者中意義，作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月-2017年12月本院完善簡易OGTT（普通餐）實驗的慢性腎臟病4-5期患者213例，其中2型糖尿病117例，CKD4期53例，CKD5期64例；非糖尿病患者96例，其中CKD4期40例，CKD5期56例；CKD符合2007年K/DOQI診斷標(biāo)準(zhǔn)：CKD4期 eGFR 為 15~30mL/（min×1.73m2）、CKD5 期 eGFR<15mL/（min×1.73m2）。eGFR 根據(jù)簡化的腎臟病膳食改良（MDRD）方程式計算，eGFR[mL（min×1.73m2）]=175×血清肌酐 （mg/mL）-1.154×年齡（歲）-0.203×0.742。糖尿病診斷符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除并發(fā)嚴(yán)重感染、心力衰竭、消化道出血、腫瘤、糖尿病急性并發(fā)癥者。所有糖尿病患者均接受常規(guī)降糖治療。各組年齡、性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），糖尿病CKD4期組和非糖尿病CKD4期組，以及糖尿病CKD5期組和非糖尿病CKD5期組eGFR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），糖尿病CKD5期組較糖尿病CKD4期組糖尿病病程長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表1。

表1 各組一般臨床資料

1.2 方法 所有患者均完成簡易OGTT實驗 （普通餐），禁食8小時后于次日清晨空腹及餐后2小時（進(jìn)食第一口飯開始計時）抽取肘靜脈血，檢測空腹血糖及餐后2小時血糖、C肽及餐后2小時C肽、HbA1c，采用日本OLYMPuS公司Au5400全自動生化分析儀及原裝配套試劑檢測血糖指標(biāo)；采用日本TOSOH HCL-723 G8型全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測HbA1c；采用西門子全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀ADVIA CENTAUR XP檢測C肽。均采用原裝配套試劑，實驗在儀器、校準(zhǔn)、質(zhì)控均正常的情況下進(jìn)行。根據(jù)HbAlc預(yù)估日平均血糖（MBG），計算公式為 MBG=1.255×HbA1c-0.886（mmol/L）[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 血糖指標(biāo) 根據(jù)HbA1c測算出糖尿病CKD4期組的 BMG 為（8.05±2.16）mml/L，糖尿病 CKD5 期組為（7.71±2.43）mmol/L，糖尿病 CKD4 期組、糖尿病CKD5期組空腹及餐后2小時血糖均高于測算出的平均血糖，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

表2 糖尿病CKD4期和CKD5期組各血糖指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

表2 糖尿病CKD4期和CKD5期組各血糖指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

與同組BMG比較*P＜0.01

組別 n M B G 空腹血糖 餐后2小時血糖糖尿病C K D 4期組 5 3 8.0 5±2.1 6 9.3 2±2.4 5* 1 3.3 2±4.7 5*糖尿病C K D 5期組 6 4 7.7 1±2.4 3 9.1 3±3.5 6* 1 4.8 9±5.2 1*

2.2 OGTT實驗結(jié)果 （1）糖尿病CKD4期組和糖尿病CKD5期組相比：空腹C肽、餐后2小時C肽差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），空腹血糖、餐后2小時血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），HbA1c糖尿病CKD5期組低于糖尿病CKD4期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；（2）非糖尿病 CKD4 期組和非糖尿病CKD5期組相比，空腹C肽、餐后2小時C肽差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），空腹血糖、餐后2小時血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），HbA1c非糖尿病CKD5期組低于非糖尿病CKD4期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；（3）糖尿病 CKD4 期組和非糖尿病CKD4期組、糖尿病CKD5期組和非糖尿病CKD5期組各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）。詳見表3。

3 討論

隨著糖尿病病程進(jìn)展，胰島功能逐漸下降[4]。但在本文中，無論是否合并糖尿病，CKD4期和CKD5期即使空腹和餐后2小時血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但空腹及餐后C肽均隨著腎功能的惡化而升高?？紤]C肽主要通過腎臟代謝和排泄，隨著腎功能的惡化，C肽在體內(nèi)蓄積而導(dǎo)致空腹及餐后C肽升高，但由于糖尿病患者胰島功能受損的情況依舊存在，故糖尿病患者與同期非糖尿病患者相比，其C肽偏低且餐后反應(yīng)性更差。

表3 各組OGTT結(jié)果（±s）

表3 各組OGTT結(jié)果（±s）

與糖尿病CKD 4期組比較**P＜0.01；與非糖尿病CKD4期組比較△△P＜0.01；與糖尿病CKD5期組比較☆☆P＜0.01

組別 n 空腹C肽（n g/m L） 餐后2小時C肽（n g/m L） 空腹血糖（m m o l/L） 餐后2小時血糖（m m o l/L） H b A 1 c（%）糖尿病 C K D 4 期組 5 3 1.6 9±0.8 7 2.0 2±1.2 3 9.3 2±2.4 5 1 3.3 2±4.7 5 7.1 2±1.7 2糖尿病 C K D 5 期組 6 4 3.4 3±1.9 5** 4.3 3±2.1 9** 9.1 3±3.5 6 1 4.8 9±5.2 1 6.8 5±1.9 4**非糖尿病 C K D 4 期組 4 0 2.2 6±1.7 2** 8.6 7±3.1 4** 4.2 6±0.7 1** 6.1 3±1.4 5** 4.5 7±0.6 3**非糖尿病 C K D 5期組 5 6 4.3 5±1.8 9△△☆☆ 1 0.5 7±4.0 2△△ 4.3 7±0.6 2 6.1 1±1.3 2 4.1 0±0.6 9△

HbA1c是評估糖尿病患者血糖的金標(biāo)準(zhǔn)，但本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者空腹及餐后血糖水平均高于根據(jù)HbA1c預(yù)估的日平均血糖水平，提示糖尿病合并CKD4-5期患者中，HbA1c存在被低估的現(xiàn)象，符合既往研究[5-6]。此外，在糖尿病/非糖尿病患者中，即使空腹及餐后血糖水平相當(dāng)，CKD5期組的 HbA1c 仍低于 CKD4 期組（P＜0.01），提示隨著腎功能的惡化，HbA1c被低估的現(xiàn)象越明顯?？紤]原因為血尿素濃度的升高，氨甲?；奶腔t蛋白增加干擾了對HbA1c的檢測[7]，且隨著腎功能的惡化，紅細(xì)胞壽命縮短、貧血、低蛋白血癥、代謝性酸中毒、鐵缺乏、紅細(xì)胞生成加速等因素均導(dǎo)致HbA1c不能真實反映患者平均血糖水平[8]。

綜上所述，糖尿病合并慢性腎功能不全4-5期的患者，無法單純地以C肽數(shù)值來評估患者的胰島功能，可能存在胰島功能被高估的現(xiàn)象。不過C肽水平仍遠(yuǎn)低于同等腎功能階段的非糖尿病患者。因此，可以嘗試建立不同腎功能階段的非糖尿病患者C-P參考值，為預(yù)估此類患者真實胰島功能情況作參考。此外，本文還觀察到HbA1c在此類患者中存在被低估的現(xiàn)象，且隨著腎功能的惡化，HbA1c被低估越明顯。因此，對于此類患者血糖控制的情況，應(yīng)結(jié)合末梢血糖、動態(tài)血糖監(jiān)測、HbA1c等進(jìn)行綜合評估。