文/閻建軍

實施德國黑森林整合型醫(yī)療模式后，提高了醫(yī)療服務性價比，患者滿意度提高，成本節(jié)約取得成效。

世界衛(wèi)生組織（WHO）對“整合醫(yī)療”的定義為：整合服務的管理和組織，為居民提供容易接受和愿意接受的衛(wèi)生服務，使衛(wèi)生服務的支出在可控范圍之內(nèi)，最終的服務效果能取得預期的健康收益。而德國黑森林整合型醫(yī)療模式，受到世界衛(wèi)生組織和國際多家衛(wèi)生政策權(quán)威研究機構(gòu)推崇。整合型醫(yī)療旨在增強每位病患診療的統(tǒng)一性和連續(xù)性，在醫(yī)療服務體系各部門之內(nèi)實現(xiàn)連通、相容和協(xié)作，提升醫(yī)療服務價值，解決傳統(tǒng)醫(yī)療服務體系較為嚴重的“碎片化”問題。

黑森林“整合型醫(yī)療”模式的緣起1

到20世紀末，與經(jīng)濟合作組織（OECD）其他國家相比，總體來說，德國醫(yī)藥衛(wèi)生體系在醫(yī)療服務可及性、對患者的響應度和患者的自由選擇權(quán)等方面具有較好表現(xiàn)，但是，也存在一些較為突出的問題。21世紀初，黑森林州率先在德國開展“整合型醫(yī)療”試點，主要有三個方面的原因。

第一，黑森林州的醫(yī)療服務體系面臨較為嚴重的“碎片化”問題。與德國其他地區(qū)類似，黑森林州的醫(yī)療服務體系從機制上把門診部門和住院部門相分割，前者由醫(yī)師協(xié)會負責進行組織和籌資，后者由醫(yī)院協(xié)會負責進行組織和籌資。由于是相互獨立地組織和籌資，門診醫(yī)生和住院醫(yī)師之間的服務分離程度較為嚴重，例如，全科診所醫(yī)生通常需要兩個多星期才能“在病人出院后從醫(yī)院收到完整的報告”。碎片化醫(yī)療服務體系的缺陷表現(xiàn)為：在很多情況下，住院前、住院期間和住院后的醫(yī)療服務都是彼此孤立、缺乏配合的，醫(yī)療提供者之間欠缺交流溝通無論是在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部還是在原來醫(yī)療機構(gòu)之間是普遍存在的。這導致三方面的問題，一是各醫(yī)療機構(gòu)提供重復的服務，包括重復檢查和重復治療等。例如，各醫(yī)療機構(gòu)重復進行X光透視，既為患者帶來不必要的健康風險，也帶來不必要的醫(yī)藥費用。二是延誤治療，導致醫(yī)療質(zhì)量下降。三是錯誤治療。由于不能共享患者健康信息和診療信息，導致診療方案出現(xiàn)紕漏。

整合型醫(yī)療在醫(yī)療服務體系各部門之內(nèi)實現(xiàn)連通、相容和協(xié)作，提升醫(yī)療服務價值，解決傳統(tǒng)醫(yī)療服務體系較為嚴重的“碎片化”問題。

傳統(tǒng)的醫(yī)保支付制度加劇了碎片化醫(yī)療服務體系的缺點，導致了明顯的無效率。二戰(zhàn)后至二十世紀末這一段時期，德國確立了對執(zhí)業(yè)醫(yī)師按服務數(shù)量付費（fee for service）、對醫(yī)院彌補成本（cost coverage principle）等支付規(guī)則。按服務數(shù)量付費制度鼓勵醫(yī)生自己提供盡可能多的服務，不管其他提供者是否更有資質(zhì)還是能以更低的成本提供特定的服務。另一方面，醫(yī)保機構(gòu)對于醫(yī)生提供的健康促進和預防服務一般不予支付。這導致醫(yī)生能夠從其治療疾病所作的努力中獲得報酬，卻不能從預防疾病所作的努力中獲得激勵。醫(yī)保支付制度不鼓勵以結(jié)果為導向的醫(yī)療服務，也根本不存在基于醫(yī)療服務質(zhì)量和價值的激勵。

第二，新的立法為試點創(chuàng)造了機會。在德國2004年通過法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案（GKVMedinisierungsgesetz）當中，德國的醫(yī)療保險機構(gòu)獲準將其總支出的1%用于以價值為導向的整合型醫(yī)療項目。自2004年開始實施的絕大多數(shù)整合型醫(yī)療項目只側(cè)重于少數(shù)幾個具體的適應癥（如髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)），通常包括兩個部門（如住院醫(yī)療和康復），偶爾會包括三個部門（如住院醫(yī)療、康復以及手術(shù)前后的門診醫(yī)療）。位于德國西南部的黑森林州金河谷地區(qū)嘗試建立基于人群的整合型醫(yī)療系統(tǒng)，對特定人群覆蓋所有部門和適應癥。所以，試點獲得了相關(guān)各方的支持。

第三，試點地區(qū)具有一定的基礎。1993年，黑森林州金河谷地區(qū)的一組全科醫(yī)生發(fā)起設立醫(yī)生集團（MQNK），開始共同努力來解決該地區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)碎片化問題，并為該地區(qū)日益增多的身患多種慢性病的老齡化人口提供更好的醫(yī)療保健。他們認為，如果激勵措施到位，可以提供基于價值的醫(yī)療服務。毋庸置疑，法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案解決了用于激勵措施的經(jīng)費來源。

黑森林“整合型醫(yī)療”模式總體思路2

改革推動者在試點之初進行了多方面的布局，在組織形式、激勵制度、醫(yī)療服務供給模式和持續(xù)改進的機制等四個方面有所突破。

第一，創(chuàng)新組織形式。醫(yī)生集團（MQNK）認識到，他們僅是醫(yī)療專業(yè)人員，缺乏與疾病基金會等基本醫(yī)保機構(gòu)談判和管理合同的專門知識，也缺乏有效管理人口健康的信息管理系統(tǒng)和技能。所以，他們決定與一家位于漢堡的健康管理機構(gòu)（OptiMedis AG）合作，雙方發(fā)起組建一個區(qū)域性的醫(yī)療管理公司（Gesundes Kinzigtal GmbH，以下簡稱“GmbH”），醫(yī)療管理公司（GmbH）與該地區(qū)的兩家基本醫(yī)保機構(gòu)簽訂共享節(jié)約協(xié)議，以管理其全部參保人的醫(yī)療服務和費用，這兩家基本醫(yī)保機構(gòu)分別是：疾病基金會（AOK） 和疾病基金會（LKK）。值得注意的是，德國基本醫(yī)保基金不是由政府管理，而是建立了具有本國“社團主義”特色的、面向中低收入階層的強制基本醫(yī)保制度，各地的疾病基金會負責經(jīng)辦管理強制性的基本醫(yī)?；?，疾病基金會的性質(zhì)是民間社團組織。

第二，完善激勵制度。黑森林金河谷整合型醫(yī)療試點項目能否成功，取決于項目的經(jīng)濟可持續(xù)性。具體來說，能否在參保人（患者）、醫(yī)療提供方和醫(yī)保支付方三者之間找到多贏的解決方案。參保人和醫(yī)保支付方的利益在整合型醫(yī)療項目上是天然一致的，整合型醫(yī)療項目能夠改善參保人的健康狀況，降低參保人群的發(fā)病率，在為患者帶來利益的同時，也降低了基本醫(yī)?；甬斨械牟缓侠碇С?，患者的健康收益和醫(yī)保支付方的成本節(jié)約就如“一枚硬幣的兩面”。所以，整合型醫(yī)療項目的可持續(xù)性就在于能否讓醫(yī)療提供方共享醫(yī)保支付方的成本節(jié)約，以合同方式構(gòu)建激勵兼容的機制。

激勵方案的一項關(guān)鍵規(guī)定是：如果在任何一年中基本醫(yī)保機構(gòu)對參保人群的支付低于預算，他們將與醫(yī)療管理公司（GmbH）分享節(jié)余。為了避免暴利，只有超出先前結(jié)余的部分才被納入計算范圍。為了保證激勵方案的延續(xù)性，經(jīng)過長時間的談判，兩家基本醫(yī)保機構(gòu)同意簽訂九年的合同，后來又加以延長。

第三，創(chuàng)新醫(yī)療服務供給模式。黑森林金河谷地區(qū)整合型醫(yī)療的服務模式側(cè)重于身患多種疾病和高成本的患者，因為德國傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)不能很好地為該人群提供基于價值的醫(yī)療服務。此外，也強調(diào)通過提供疾病預防和健康促進等服務為簽約人群創(chuàng)造長期價值。

醫(yī)療服務模式包括三個支柱：對目標人群進行分層；提供針對性的健康管理和預防方案；加強相關(guān)醫(yī)療服務的協(xié)調(diào)與整合。

醫(yī)療管理公司（GmbH）利用數(shù)據(jù)平臺，對目標人群進行健康風險分層，使他們能夠及時采取健康管理和預防方案，以防止高風險患者和風險增高患者的健康惡化而導致額外的費用。針對性的健康管理和預防方案可以和簽約人群健康風險分層狀況相匹配。這些方案的主要目標是改善簽約人群的總體健康狀況，提高他們的生活質(zhì)量。例如，對于糖尿病等慢性病患者，醫(yī)療管理公司（GmbH）提供了預防糖尿病足等并發(fā)癥的方案。所有這些方案在實施后都會不斷被審查和改進。

采用團隊醫(yī)療方式，跨學科醫(yī)療團隊包括全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、心理治療師、物理理療師和社會工作者等。患者可選擇一位“照管醫(yī)生（doctor of trust）” ，由其負責健康評估，引導患者就醫(yī)，協(xié)調(diào)醫(yī)療并且管理出院后的所有后續(xù)醫(yī)療。病人的“照管醫(yī)生”及其助手負責后續(xù)護理過程中各醫(yī)療部門的無縫銜接。通過提高后續(xù)護理的質(zhì)量，能夠防止不必要和昂貴的再次住院。

第四，構(gòu)建持續(xù)改進的機制。黑森林金河谷整合型醫(yī)療試點項目采用了外部和內(nèi)部評估機制，持續(xù)進行評估，及時公布的一系列具操作性的評估信息，幫助醫(yī)療提供者識別持續(xù)改進的機會。

在內(nèi)部評估方面，醫(yī)療管理公司（GmbH）使用一系列內(nèi)部指標來評估整個整合型醫(yī)療系統(tǒng)的績效，上述指標涵蓋了醫(yī)療可及性、質(zhì)量、患者體驗和成本節(jié)約等方面?？冃е笜丝梢詭椭t(yī)療服務提供方確定提高醫(yī)療服務價值的機會。

在外部評估方面，醫(yī)療管理公司（GmbH）推出了由國際標準化組織（ISO）認證的質(zhì)量管理體系。外部質(zhì)量機構(gòu)（DQS）每年對整合型醫(yī)療項目進行審核，醫(yī)療管理公司（GmbH）根據(jù)審核結(jié)果每兩到三年進行一次改革。醫(yī)療管理公司（GmbH）還委托獨立的科學評審機構(gòu)（EKIV）等進行外部評估。

整合型醫(yī)療試點在黑森林州金河谷地區(qū)誕生之后，提高了醫(yī)療服務性價比，患者滿意度提高，成本節(jié)約取得成效。因其成功，又被稱為“黑森林整合型醫(yī)療模式”。從黑森林整合型醫(yī)療模式的試點經(jīng)驗看，政府有關(guān)部門或保險機構(gòu)在我國未來推行以價值為導向的醫(yī)改試點時，應當關(guān)注構(gòu)建經(jīng)濟可持續(xù)機制、支持團隊醫(yī)療方式，構(gòu)建集中化的共享信息平臺，重視參保人群風險分層和個案管理。

參考文獻1：

1 Hildebrandt H,et al.,“Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving Population Health By a Shared Health Gain Approach and a Shared Savings Contract,” International Journal of Integrated Care,23 June 2010,http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/539/1050.

2 Alexander et al.,“Case Study: Gesundes Kinzigtal,Germany”,healthpolicy.duke.edu/sites/default/files/atoms/files/germany_25jan2017.pdf

參考文獻2：

1 Hildebrandt H,et al.,“Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving Population Health By a Shared Health Gain Approach and a Shared Savings Contract,” International Journal of Integrated Care,23 June 2010,http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/539/1050.

2 Ashley et al.,“The Business of Population Health Management：Gesundes Kinzigtal GmbH,Black Forest,Germany” The Advisory Board Company， 2016，advisory.com.