文/解偉

從經(jīng)濟學角度切入剖析醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策推進艱難。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策縱有千般好處，奈何推進艱難。醫(yī)生認為醫(yī)院明里暗里重重設障，院長擔心醫(yī)生種自留地荒責任田，最終糾結為“兩個人”的戰(zhàn)爭。直白一點是“院長”和“醫(yī)生”的個體分歧，抽象一點則是“社會人”與“單位人”的制度沖突。

從經(jīng)濟學角度剖析醫(yī)生與醫(yī)院

如果從經(jīng)濟學角度切入，則會發(fā)現(xiàn)一些有趣的現(xiàn)象。首先，醫(yī)生是一種需要投入生產(chǎn)成本、可以在市場中兌現(xiàn)經(jīng)濟價值的特殊“產(chǎn)品”。由于培養(yǎng)周期長、成本高、風險大，優(yōu)秀醫(yī)生堪稱存量有限、增量緩慢的稀缺產(chǎn)品，因而受到醫(yī)療機構和病人競相追捧。

其次，醫(yī)生產(chǎn)品的“產(chǎn)能”存在極限。對患者來說，專家是稀缺資源，對專家自身來說精力又是稀缺資源。從理論上講，專業(yè)能力一旦形成可以無限次數(shù)使用，但專家個人的精力卻成為制約使用次數(shù)和頻率的“瓶頸”。如果存在兩個以上執(zhí)業(yè)地點，醫(yī)生必然會權衡自身精力在不同地點的投放比例，第一執(zhí)業(yè)單位擔心醫(yī)生消極怠工等情況也并非杞人憂天。

再次，從“產(chǎn)權”角度講，醫(yī)生“產(chǎn)品”處于“原料”或“半成品”階段時，是醫(yī)院為其支付勞動報酬保障基本生活并且提供學習、實踐、進修、科研等機會，醫(yī)院品牌吸引的患者為醫(yī)生積累經(jīng)驗提供了支持。所以，醫(yī)生的價值也就不能完全歸屬于個人，“院長”有權代表醫(yī)院提出人才產(chǎn)品使用權和產(chǎn)值收益權的主張，限制本院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)有一定的“存在合理性”。

社會人還是單位人？

明白了這三個前提再作分析就不難理解，自由執(zhí)業(yè)糾結中的“社會人”和“單位人”，骨子里其實是“一個人”，即追求自身利益最大化的“經(jīng)濟人”，“社會人”或“單位人”不過是“經(jīng)濟人”為追求利益最大化在不同職場階段、不同約束條件下的訴求形式。

既然我們認同醫(yī)生是一種勞動力產(chǎn)品，那么根據(jù)勞動力生產(chǎn)的一般理論，醫(yī)生“產(chǎn)品”的基本成本應包括維持自身生存必需的生活資料價值、維持家庭生活必需的生活資料價值、接受教育和訓練的費用等。剛出學校的醫(yī)學生、羽翼未豐的醫(yī)界“菜鳥”，之所以向往“單位”庇護，是因為此時尚不能算作醫(yī)生“成品”，不具備在市場競爭中獲得基本生活保障的能力，有一個“單位”來穩(wěn)定支付工資、保障基本生活、承擔教育訓練成本自然成為“首選”。

根據(jù)勞動價值生產(chǎn)的一般理論，醫(yī)生的勞動價值并不直接歸醫(yī)生本人直接占有，而是以病人付費的形式收集到醫(yī)院，再由醫(yī)院根據(jù)勞動情況發(fā)放工資。醫(yī)生缺乏勞動價值分配的話語權，而醫(yī)院對醫(yī)生的勞動具有一定的強制性，具體表現(xiàn)為物質(zhì)、精神等激勵手段和勞動紀律等約束手段。

在正常情況下，醫(yī)生勞動創(chuàng)造的價值會高于醫(yī)院購買醫(yī)生勞動的工資支付，醫(yī)生的勞動發(fā)生了價值增值。為擴大這個增值部分，在需求旺盛的前提下，醫(yī)院傾向于延長醫(yī)生勞動時間、增加醫(yī)生勞動強度。這就可以合理解釋為什么大醫(yī)院的醫(yī)生經(jīng)常抱怨超負荷工作的壓力和風險，醫(yī)院卻依然有動力擴大診療規(guī)模、增加醫(yī)生工作負荷。技成名就、擁有穩(wěn)定病員規(guī)模和專業(yè)號召力的醫(yī)生，往往不甘忍受醫(yī)院對勞動增值部分的占有，也有底氣提出對自己更有利的勞資方案訴求，這種訴求的極致形式，就是擺脫單位束縛、成為支配自身勞動價值的“社會人”甚至“自由人”，比如現(xiàn)階段的醫(yī)生集團等組織形式。

有底氣成為“社會人”的醫(yī)生，前提是具備在醫(yī)療市場中將技術價值“變現(xiàn)”的強大能力，此時的“單位”不再是保障勞動力生產(chǎn)必不可少的加分因素，反而成為分食勞動價值的減分因素。這又可以解釋為什么一些專家只有一個執(zhí)業(yè)地點時常常抱怨“忙到透支”，談及“多點執(zhí)業(yè)”卻話鋒陡轉(zhuǎn)，樂意“用富余精力創(chuàng)造更多價值”?！巴钢А迸c“富余”切換的關鍵在于剩余索取權——在原單位得不到足夠的剩余索取權，所以精力“惜付”；到多點執(zhí)業(yè)單位時擁有了更多索取權，自然精力“惜存”。

為什么在初入職場的新人眼中，成為“單位人”特別是投入“公家單位”就像捧了“金碗”一樣幸運？為什么對公立醫(yī)院的臨時工來說，“單位人”是夢寐以求的理想歸宿？為什么一些地方推進事業(yè)單位人事制度改革和公立醫(yī)院改制過程中，最敏感、最不敢觸碰、最易形成不穩(wěn)定因素的正是“身份”問題，醫(yī)生為保護“單位人”身份立場堅定、寸土不讓？可見醫(yī)生們對“單位人”的立場、態(tài)度并不一致，更談不上反感或抗拒，而是因時、因地、因人或根據(jù)職業(yè)生涯的不同發(fā)展階段動態(tài)變化的。

現(xiàn)在，可以試著作出總結陳詞了：在成本既定的條件下，經(jīng)濟人追求以既定成本獲取最大收益；如果收益水平既定，則追求以最小成本獲得既定收益。職場初入階段，“醫(yī)生”產(chǎn)品尚未形成，“社會人”意味著競爭風險和不確定的收益，而“單位人”意味著穩(wěn)定的待遇保障，成為“單位人”可以由單位分擔成本，符合最小成本原則。職場成熟階段，醫(yī)生“產(chǎn)品”已然形成，到社會上“海闊憑魚躍”意味著有收獲更高“給付”的可能，而單位則意味著義務和約束，成為“社會人”可以減少單位取自醫(yī)生技術價值收益的“抽成”，符合收益最大化原則。

當然，還有一個最佳選擇是既享受“單位人”的體制保障，又享有對“單位”的超脫，擁有分配勞動價值、占有勞動收益的更大自主權，也就是向原單位“交公糧”，作為保持編制及“險、金”等社會保障的交換，盡可能保留精力種“自留地”，兌現(xiàn)更多勞動價值收益。這正是第一執(zhí)業(yè)單位所擔心的，而且很難講不是一些醫(yī)生對多點執(zhí)業(yè)的真正興趣點所在。

“動刀甚微，謋然已解?！蹦闷鸾?jīng)濟學的解剖刀，多點執(zhí)業(yè)就成為不同經(jīng)濟人為追求各自利益最大化而產(chǎn)生的利益沖突，就不會站在其中一方的立場片面指責醫(yī)院太保守或醫(yī)生太激進，這才算是抓住了矛盾的主要方面。與之對應的解決方案，就必須體現(xiàn)出利益的博弈均衡原則，倒向任何一方的一禁了之或一放了之都不可能為各方所共同認可，自然也不可能實現(xiàn)多贏。

更重要的是，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策出發(fā)點是為了促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理流動，提高基層群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的公平性、可及性，這是我們在制度和措施設計時始終不能忘卻的初心。牢記這個初心，才有可能在醫(yī)生利益、醫(yī)院利益與患者利益之間，個體利益、局部利益與社會利益之間，經(jīng)濟利益、社會效益與公益效應之間尋找到“最大公約數(shù)”，在促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序流動、醫(yī)生專業(yè)價值充分體現(xiàn)的同時，增進群眾的健康福祉。