克羅恩病(CD)是一種非特異性透壁性消化道炎性疾病，易反復(fù)發(fā)作且預(yù)后不良[1-2]。目前中國CD的發(fā)病率逐年升高，至今尚無治愈的方法。CD的治療目標(biāo)仍為誘導(dǎo)緩解，常用的是藥物療法，但會引起許多不良反應(yīng)。中國學(xué)者發(fā)現(xiàn)CD患者并發(fā)營養(yǎng)不良的風(fēng)險明顯升高[3]，而營養(yǎng)不良又可導(dǎo)致CD患者并發(fā)癥增多、生活質(zhì)量下降、腸道功能減弱、黏膜愈合能力下降，甚至可降低藥物的療效，因此腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持治療在CD患者的治療中逐漸受到關(guān)注。目前國內(nèi)外研究已發(fā)現(xiàn)，對于兒童CD患者，與激素等藥物治療相比，EN治療可明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，維護(hù)腸道黏膜的功能，誘導(dǎo)病情緩解，且無不良反應(yīng)[4-5]。EN在成人CD患者中的應(yīng)用并不十分完善[6]，尤其是在選擇全腸道營養(yǎng)(EEN)還是部分腸道營養(yǎng)(PEN)治療時，往往缺乏科學(xué)依據(jù)。本研究選擇活動期CD患者，對于分別采用EEN和PEN治療的患者，分析患者病情的恢復(fù)情況，以期為臨床上治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究對象

選擇2012年7月至2017年7月在襄陽市第一人民醫(yī)院就診的84例活動期CD患者進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為18～40歲；(2)根據(jù)《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》[7]中推薦的CD診斷要點(影像學(xué)、內(nèi)鏡及活組織病理檢查特征、臨床表現(xiàn))確診為 CD；(3)入組時患者的血清C反應(yīng)蛋白(CRP)≥10 mg/L、克羅恩病活動性指數(shù)(CDAI)>150且<400；(4)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表(NRS-2002)評分>3分[8]；(5)同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腸梗阻癥狀；(2)近6個月內(nèi)有手術(shù)史；(3)患有代謝性疾病如糖尿病等；(4)近6個月內(nèi)曾接受EN治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者和家屬均知情同意。

1.2 治療方法

在84例活動期CD患者中，64例采用EN療法，根據(jù)患者自愿原則選擇不同的EN療法，分為EEN組(32例)和PEN組(32例)。對64例接受EN療法的CD患者，應(yīng)用間接能量測定儀(美國Medgripls公司)測定每例患者的靜息能量消耗(REE)，根據(jù)患者每日活動量計算出每日總能量消耗為REE的1.2～1.5倍。接受EN治療的患者采用的EN制劑包括百普力[500 mL/瓶，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]和能全力[500 mL/瓶，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]，給藥方式為少量多次口服或自行插入鼻飼管鼻飼。EEN組在EN治療開始后可自行飲水，禁止攝入其他膳食，每日EN制劑所提供的能量為計算得出的每日總能量消耗。PEN組的每日EN制劑所提供的能量為計算得出的每日總能量消耗的50%，間歇期可進(jìn)食CD患者的常規(guī)飲食(低膳食纖維、低脂肪、低糖、富含維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白)[9]。此外，將20例未接受EN治療的活動期CD患者作為對照組，其飲食為CD患者的常規(guī)飲食。EEN組、PEN組及對照組在研究過程中均繼續(xù)接受5-氨基水楊酸、甾體類激素、巰嘌呤類藥物等治療，對感染的患者給予抗生素治療，并維持水和電解質(zhì)平衡。

1.3 觀察指標(biāo)

入組時、第6周末檢測血常規(guī)、血液生物化學(xué)、CRP及紅細(xì)胞沉降率(ESR)等指標(biāo)，測量體質(zhì)指數(shù)(BMI)，進(jìn)行CDAI評分，行內(nèi)鏡檢查并計算克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)(CDEIS)評分。第6周末進(jìn)行炎癥性腸病問卷(IBDQ)評分，采用問卷調(diào)查的方式，從腸道癥狀、全身癥狀、情感能力和社會能力4個方面對患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評估。

1.4 觀察結(jié)果定義

臨床緩解即治療后CDAI評分<150分；內(nèi)鏡下緩解即治療后CDEIS評分<6分[7]。IBDQ總分為32～224分，分值越高代表生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料比較

EEN組的平均REE為(27.13±4.69)kcal/kg，PEN組為(27.28±4.47)kcal/kg，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=-0.657，P=0.511)。EEN組中有18例(56.25%)使用百普力，14例(43.75%)使用能全力，而PEN組中有17例(53.13%)使用百普力，15例(46.88%)使用能全力，兩組的EN制劑使用情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.063，P=0.802)，具有可比性。此外，3組患者的年齡、性別、發(fā)病部位、治療期間的藥物使用情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 3組患者的基本資料比較

2.2 3組的緩解率比較

EEN組的臨床緩解率為96.88%(31/32)，PEN組為75.00%(24/32)，EEN組高于PEN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.335，P=0.012)。對照組的臨床緩解率為45.00%(9/20)，EEN組和PEN組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.658，P<0.000；χ2=4.777，P=0.029)。

EEN組的內(nèi)鏡下緩解率為90.63%(29/32)、PEN組為65.63%(21/32)，EEN組高于PEN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.480，P=0.034)。對照組的內(nèi)鏡下緩解率為35.00%(7/20)，EEN組與對照組相比(χ2=15.361，P<0.000)，PEN組與對照組相比(χ2=4.645，P=0.031)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

2.3 兩種EN制劑的療效比較

EEN組中，使用百普力的患者的臨床緩解率為94.44%(17/18)，內(nèi)鏡下緩解率為88.89%(16/18)；使用能全力的患者的臨床緩解率為100.00%(14/14)，內(nèi)鏡下緩解率為92.86%(13/14)，兩種EN制劑的臨床和內(nèi)鏡下緩解率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。PEN組中，使用百普力的患者的臨床緩解率為76.47%(13/17)，內(nèi)鏡下緩解率為64.71%(11/17)，使用能全力的患者的臨床緩解率為73.33%(11/15)，內(nèi)鏡下緩解率為66.67%(10/15)，兩種EN制劑的臨床和內(nèi)鏡下緩解率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.4 PEN組與EEN組治療前后各指標(biāo)比較

治療6周后，PEN組和EEN組的CDAI評分、CDEIS評分和CRP水平較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，且EEN組治療后上述指標(biāo)均顯著低于PEN組治療后指標(biāo)(P均<0.05)。PEN組治療前后的體質(zhì)量和BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；EEN組患者治療前后的體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療后BMI顯著高于治療前，且明顯高于PEN組治療后BMI(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的各項指標(biāo)比較

注：與PEN組治療后相比，aP<0.05

2.5 PEN組與EEN組的生存質(zhì)量分析

治療6周后，兩組IBDQ評分總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組在腸道癥狀、全身癥狀和情感能力方面的得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，EEN組的社會能力評分顯著低于PEN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療后的IBDQ評分比較

3 討論

CD患者因胃腸道病變，且多伴有黏膜破壞，造成吸收面積減少，營養(yǎng)成分丟失增多，導(dǎo)致CD患者并發(fā)營養(yǎng)不良的概率明顯升高，而營養(yǎng)不良可進(jìn)一步延緩CD患者腸道潰瘍的愈合，增加感染的概率[3,10]。EN支持療法已在臨床應(yīng)用了40年以上，是一種通過胃腸道提供代謝所需營養(yǎng)成分的治療方法，符合正常的腸道生理功能，有利于維持腸道細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和功能、維持腸黏膜絨毛的高度、進(jìn)一步避免細(xì)菌移位，故對于CD患者的療效極具前景[5,8]。

目前，EEN和PEN療法已在兒童CD患者中取得了良好的緩解效果，但其對成人CD患者的療效仍存在爭議[6]。Wall等[11]比較了1984年至2002年期間EEN療法對活動期CD患者的療效，結(jié)果顯示臨床緩解率為80%，此研究中患者的年齡跨度較大，顯示EEN對成人患者也有較好的緩解作用。Sigall-Boneh等[12]比較了PEN對兒童及成人CD患者的緩解作用，結(jié)果顯示治療6周后，兒童和成人CD患者的臨床緩解率分別為70%和69%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與本研究結(jié)果一致，PEN組和EEN組的臨床緩解率和內(nèi)鏡緩解率均高于對照組。本研究還發(fā)現(xiàn)EEN組的緩解率高于PEN組，治療6周后，兩組的CDAI評分和CDEIS評分均顯著低于治療前，且EEN組較PEN組低。結(jié)合兩組的臨床緩解率和內(nèi)鏡下緩解率，可以看出EEN和PEN均可促進(jìn)CD患者的病情緩解，且EEN的效果更為顯著，其誘導(dǎo)黏膜修復(fù)的能力高于PEN。考慮原因可能是CD的發(fā)生涉及腸道微生物的改變以及腸道高滲透性引起的細(xì)菌侵入上皮，免疫應(yīng)答引起組織損傷等過程，而飲食對腸道的微生物組成和腸道免疫狀態(tài)均具有顯著影響[13-14]。相對于PEN，EEN更有助于促進(jìn)黏膜修復(fù)，而黏膜的完整性對于細(xì)菌的清除及上皮的選擇性透過功能都是極為重要的[15]，這也是EEN組的內(nèi)鏡下緩解率較高的原因。此外，有研究報道，EN治療的患者所攝入的食物種類是影響臨床緩解率的重要因素。Lee等[16]的研究顯示，攝入紅肉及家禽肉類可能會加劇CD患者的炎性反應(yīng)，這可能與這些肉類中所含鐵離子水平較高有關(guān)。該研究提示在PEN治療中要注重膳食管理，趨利避害。此外，本研究顯示治療前后EEN組和PEN組的體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而EEN療法能顯著提高患者的BMI，表明EEN比PEN更有利于提高CD患者骨骼肌和蛋白質(zhì)的成分。

EN治療對于活動性CD患者的療效具有重要作用，所使用的EN制劑主要有兩種類型，即要素型和非要素型。要素型 EN 制劑的營養(yǎng)成分較簡單，其氮源為小分子氨基酸，易被腸道吸收，但適口性較差，其代表產(chǎn)品即百普力。非要素型EN制劑的氮源為完整的蛋白質(zhì)，還包括淀粉、膳食纖維等，其需要人體腸道進(jìn)一步吸收消化，但適口性好、滲透壓低，其代表產(chǎn)品為能全力[4,8,11]。本研究顯示EEN組和PEN組中，百普力與能全力在CD患者的疾病緩解率方面作用顯著，比較兩者價格，宜優(yōu)選性價比較高的非要素型營養(yǎng)制劑。

此外，本研究進(jìn)行了IBDQ評分以評估EEN組和PEN組治療后的生存質(zhì)量，結(jié)果顯示在兩組的腸道癥狀、全身癥狀和情感能力方面的評分和IBDQ總分差異并不顯著，但EEN組社會能力的評分顯著低于PEN組，這可能與EEN患者治療過程中完全限制了常規(guī)飲食攝入有關(guān)。

綜上所述，兩種EN制劑療效相似，EEN和PEN支持治療均可提高活動期CD患者的緩解率，且EEN的療效較PEN更好，可行性高。兩種療法對于患者的生存質(zhì)量影響總體上無明顯差異。