胰腺癌的發(fā)病率逐年升高，預(yù)后極差，手術(shù)切除率低于30%[1]，晚期患者的平均生存期為3～6個(gè)月。綜合治療是提高胰腺癌患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生命的關(guān)鍵。疼痛在胰腺癌發(fā)病早期即可出現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，患者出現(xiàn)疼痛的比例逐漸升高，疼痛程度逐漸加重，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，因此胰腺癌的鎮(zhèn)痛治療是綜合治療中的重要部分[2]。隨著超聲內(nèi)鏡(EUS)技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)(EUS-CPN)通過向腹腔神經(jīng)叢注射化學(xué)藥物，可起到阻滯神經(jīng)、緩解疼痛的作用，是胰腺癌鎮(zhèn)痛的安全、有效的方法[2-4]。簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36量表)是在美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的開放普適性量表，其全面概括了生理、心理、功能以及主觀感受等方面的內(nèi)容，被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)一般人群和一些特殊疾病患者的生存質(zhì)量[5]。本研究應(yīng)用SF-36量表分析EUS-CPN對(duì)晚期胰腺癌患者鎮(zhèn)痛的療效及其對(duì)生存質(zhì)量的改善效果。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本研究選擇自2010年1月至 2018年8月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院被診斷為胰腺癌且無法行根治手術(shù)、因腫瘤相關(guān)疼痛而使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的60例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤80歲；(2)外科判斷為無法行根治手術(shù)的胰腺癌患者(原發(fā)腫瘤無法切除或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)；(3)有腰背部疼痛且服用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在引起腰背部疼痛的其他疾??；(2)有乙醇或麻醉相關(guān)藥物過敏史。所有患者入院后的目測(cè)類比疼痛評(píng)分(VAS)≥3分，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，簽署知情同意書。采用抽簽法將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例，治療組予EUS-CPN術(shù)鎮(zhèn)痛，停用所有口服鎮(zhèn)痛藥物；對(duì)照組予口服嗎啡緩釋片鎮(zhèn)痛(每日3次，每次10 mg，為期8周)。分別記錄兩組入院時(shí)和行EUS-CPN術(shù)后1、4、8周時(shí)的SF-36評(píng)分。

1.2 操作過程

手術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、血淀粉酶、人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體、梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)、乙型肝炎病毒(HBV)兩對(duì)半及丙型肝炎病毒(HCV)抗體，并檢查心電圖和胸片以了解患者的心肺功能，了解過敏史和其他疾病既往史。術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，操作前15～30 min給予患者口服鹽酸利多卡因膠漿(10 g∶0.2 g)10 mL?；颊呷∽髠?cè)臥位。使用淺靜脈留置針，開通靜脈通路，備用吸氧和吸痰裝置，連接心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征，急救用品呈完好備用狀態(tài)。

EUS檢查使用的主機(jī)型號(hào)為FUJIFILM 4450、SU-9000，內(nèi)鏡型號(hào)為FUJIFILM EG-580UT，穿刺針規(guī)格為Wilson-Cook ECHO 20-CPN。采用靜脈麻醉，操作過程中予心電監(jiān)護(hù)。EUS發(fā)現(xiàn)腹腔干起始部后，在EUS引導(dǎo)下穿刺腹腔干起始部(沿主動(dòng)脈找到腹腔干起始部，再由超聲證實(shí))，當(dāng)穿刺針到達(dá)腹腔干起始部(腹腔干動(dòng)脈起始部是定位腹腔神經(jīng)叢最可靠的解剖標(biāo)志[6])后，負(fù)壓回抽10～12 s無回血(排除誤入血管的可能)后，向針體內(nèi)注射2.5%布比卡因2～3 mL，邊注射邊退針，使布比卡因在遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)都能均勻分布并有效擴(kuò)散(從腸系膜上動(dòng)脈的起點(diǎn)至腹腔干的起點(diǎn))。注射布比卡因后，將穿刺針再次向前深入至腹腔干起始部的側(cè)方，在腸系膜上動(dòng)脈起點(diǎn)與腹腔干起點(diǎn)之間注射無水乙醇10～30 mL。在EUS下可見注射產(chǎn)生暫時(shí)的云霧狀回聲，并可能引起患者短暫不適(30～60 s)。為防止針尖內(nèi)殘留的無水乙醇引起穿刺路徑上組織的刺激性疼痛，退針前應(yīng)再注入生理鹽水3 mL[7]。退出穿刺針，觀察穿刺部位有無出血、穿孔。術(shù)中予以靜脈擴(kuò)容治療，密切觀察患者面色、呼吸、脈搏、血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。如有異常立即停止操作并作相應(yīng)處理。

術(shù)后開放靜脈通路擴(kuò)容治療，待患者麻醉清醒后即測(cè)評(píng)疼痛分值?；颊吲P床休息，術(shù)后禁食24 h，保持靜脈通路。密切觀察：(1)生命體征 監(jiān)測(cè)24 h生命體征，觀察有無低血壓發(fā)生；(2)有無急性胰腺炎、胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生 監(jiān)測(cè)24 h血淀粉酶變化；(3)疼痛評(píng)估 記錄患者術(shù)后1、4、8周時(shí)的VAS疼痛評(píng)分；(4)有無醉酒和酒精過敏等癥狀 與注入的神經(jīng)阻滯劑——無水乙醇有關(guān)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

在治療前和治療后1、4、8周時(shí)，用中文版SF-36量表評(píng)估患者疾病相關(guān)的軀體健康和精神健康兩方面的生存質(zhì)量。SF-36量表包括生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8項(xiàng)。對(duì)患者各時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。疼痛緩解定義為：VAS疼痛評(píng)分≤3分或相對(duì)于術(shù)前VAS評(píng)分下降30%以上[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般資料比較

本研究共納入60例患者，其中男性36例，女性24例，平均年齡(60.08±5.80)歲。治療組和對(duì)照組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。治療組30例患者均順利完成EUS-CPN治療，操作成功率為100%。術(shù)后無大出血、胰瘺、急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，有2例患者出現(xiàn)一過性低血壓(交感神經(jīng)阻滯后腹腔臟器的血管擴(kuò)張，血容量相對(duì)不足，回心血量減少所致[8])，給予加快補(bǔ)液速度擴(kuò)容治療后緩解。

表1 兩組的一般資料比較

2.2 兩組的疼痛緩解率比較

治療組患者接受EUS-CPN術(shù)后停用鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)照組患者定時(shí)定量口服嗎啡緩釋片鎮(zhèn)痛，為期8周，在術(shù)后1、4、8周時(shí)的疼痛緩解率分別為87%(26/30)、67%(20/30)和57%(17/30)。對(duì)照組在口服嗎啡緩釋片1、4、8周時(shí)的疼痛緩解率分別為57%(17/30)、40%(12/30)和30%(9/30)，兩組在各時(shí)間點(diǎn)的疼痛緩解率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組的生存質(zhì)量比較

在治療前，兩組的SF-36量表8個(gè)項(xiàng)目得分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.376)。分別在治療后1、4、8周，兩組的SF-36量表8個(gè)項(xiàng)目得分相比較，治療組均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示其生存質(zhì)量明顯高于對(duì)照組。將治療組的SF-36量表中每個(gè)項(xiàng)目得分進(jìn)行治療前后對(duì)比，發(fā)現(xiàn)每個(gè)項(xiàng)目的治療后得分明顯高于治療前(P<0.05)，隨治療后時(shí)間的推移， RP、BP、VT和SF的得分升高更顯著(P<0.01)。對(duì)照組治療前后的8個(gè)項(xiàng)目得分中，除VT得分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以外，其余各項(xiàng)目的治療后得分均顯著高于治療前(P<0.05)。隨著治療后時(shí)間的推移，對(duì)照組的RP、BP、SF得分顯著升高(P<0.01)。

表2 兩組治療前后的SF-36量表得分比較

3 討論

現(xiàn)代生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式不僅要求提高患者生存率、延長(zhǎng)生存時(shí)間，更重要的是改善生存質(zhì)量。晚期胰腺癌患者多數(shù)出現(xiàn)口服藥依賴或者難以控制的疼痛，成為疾病的突出臨床表現(xiàn)，而其對(duì)應(yīng)治療卻比較困難[9]。本研究采用EUS-CPN治療胰腺癌引起的疼痛，具有創(chuàng)傷小，效果理想，安全性好，并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，是極具臨床價(jià)值的胰腺癌鎮(zhèn)痛方法，能有效緩解胰腺癌及其腹腔轉(zhuǎn)移引起的頑固性疼痛。而胰腺癌患者在EUS-CPN術(shù)后的疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)于監(jiān)測(cè)療效和病情變化，也尤為重要。

疼痛感覺非常復(fù)雜，其不僅是機(jī)體組織損傷的生理反應(yīng)，而且是一種復(fù)雜的多維生理-心理學(xué)現(xiàn)象，包括生理、感覺、情感、認(rèn)知、行為和社會(huì)文化等因素的共同作用，不同的人對(duì)疼痛程度和感覺的描述存在較大差異。SF-36量表從8個(gè)維度全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量，得分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示生存質(zhì)量越好。生存質(zhì)量的影響因素很多，一般認(rèn)為包含了健康因素、家庭因素、政治因素、地理因素等[10]。目前SF-36量表已廣泛應(yīng)用于評(píng)估重癥急性胰腺炎患者的生存質(zhì)量[11-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)EUS-CPN鎮(zhèn)痛的術(shù)后疼痛緩解率明顯高于單純口服阿片類藥物鎮(zhèn)痛，治療組的VAS評(píng)分下降幅度顯著大于對(duì)照組，說明EUS-CPN的鎮(zhèn)痛療效明顯優(yōu)于口服阿片類藥物。

研究顯示兩組的SF-36量表各項(xiàng)得分均明顯增加，說明無論是口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物還是通過EUS-CPN鎮(zhèn)痛，均可提高患者的生存質(zhì)量。治療組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的SF-36量表各項(xiàng)目得分均顯著高于對(duì)照組，說明EUS-CPN對(duì)于患者生存質(zhì)量的改善效果優(yōu)于口服阿片類藥物。對(duì)于內(nèi)臟疼痛影響較為主要的RP、BP、VT和SF這4個(gè)項(xiàng)目來說，治療組在治療后的生存質(zhì)量改善效果明顯比對(duì)照組令人滿意。另一方面，從量表的各項(xiàng)目來看，治療組隨術(shù)后時(shí)間的推移，項(xiàng)目得分明顯升高，患者生存質(zhì)量逐漸提高，RP、BP、VT、SF的得分升高更加顯著。對(duì)照組在治療后多數(shù)項(xiàng)目得分高于治療前，而治療前后VT得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能反映了口服阿片類藥物鎮(zhèn)痛的局限性，雖然其他生存質(zhì)量方面有所改善，但疾病的消耗加上鎮(zhèn)痛效果不滿意，仍消耗了患者大量的精力。而RP、BP、SF得分的提高雖然相對(duì)其他項(xiàng)目更顯著，但與治療組相比仍顯遜色。

綜上所述，無論是鎮(zhèn)痛效果，還是對(duì)于疾病生存質(zhì)量的改善效果，EUS-CPN均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物，能使患者獲得最大限度的功能改善，提高晚期胰腺癌患者的生存質(zhì)量。