孫曉迪　潘寅兵　沙歡歡

【摘 要】周圍神經(jīng)阻滯是麻醉科醫(yī)師臨床操作的必備技能，超聲技術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于麻醉診療的各個(gè)方面，而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯也成為麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的新內(nèi)容。本文主要對我科神經(jīng)阻滯超聲教學(xué)進(jìn)行了歸納與總結(jié)，以期提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效率與質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯;麻醉科

中圖分類號(hào)： G726;R-4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A文章編號(hào)： 2095-2457（2019）27-0206-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.27.092

【Abstract】Peripheral nerve block is an essential skill in the clinical operation of anesthesiologists. At present， ultrasonic technology is widely used in various aspects of anesthesia diagnosis and treatment， and ultrasound-guided nerve block has become a new content of standardized training for anesthesiologists in the department of anesthesiology. In order to improve the efficiency and quality of standardized training for residents， we mainly summarizes the ultrasonic teaching of nerve block in our department.

【Key words】Standardized training for residents; Ultrasound-guided nerve block; Anesthesiology

0 前言

周圍神經(jīng)阻滯是麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)中必須熟練掌握的基本技能之一。超聲技術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于麻醉診療的各個(gè)方面，而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯也成為麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的新內(nèi)容。既往臨床操作與帶教，主要依靠醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)體表解剖定位，徒手盲穿操作，不僅缺乏安全性、精準(zhǔn)性，也令住院醫(yī)師難以學(xué)習(xí)和掌握。通過超聲引導(dǎo)，培訓(xùn)學(xué)員可以連續(xù)、實(shí)時(shí)、可視化地觀摩學(xué)習(xí)穿刺過程，突破了傳統(tǒng)盲式穿刺教學(xué)的局限，極大提高了臨床教學(xué)的質(zhì)量[1]。對超聲幾乎“零基礎(chǔ)”的住院醫(yī)師而言，我科探索出了“階段式”的超聲教學(xué)方法，明顯縮短了學(xué)習(xí)曲線，提高了學(xué)習(xí)效率，現(xiàn)將相關(guān)帶教經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 識(shí)別學(xué)習(xí)“瓶頸”，圍繞難點(diǎn)教學(xué)

根據(jù)臨床教學(xué)觀察與學(xué)員反饋，我科總結(jié)出超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯學(xué)習(xí)主要存在三大“瓶頸”：（1）學(xué)員缺乏相關(guān)解剖知識(shí)，無法在超聲下找到靶目標(biāo)的經(jīng)典“截面”;（2）超聲引導(dǎo)下穿刺笨拙，不能手眼協(xié)調(diào);（3）超聲下無法找到或穿刺中無法清晰顯示穿刺針，而致穿刺失敗。因而，我們教學(xué)的核心內(nèi)容即圍繞上述三大學(xué)習(xí)“難點(diǎn)”，通過理論學(xué)習(xí)、操作訓(xùn)練、技巧傳授等，進(jìn)行“階段式”教學(xué)，逐一解決上述難點(diǎn)，直至完全掌握相關(guān)技術(shù)。

2 多種手段結(jié)合，學(xué)超經(jīng)典“截面”

用超聲清晰地獲得穿刺靶標(biāo)的經(jīng)典“截面”，是成功進(jìn)行穿刺阻滯的前提。近年來，超聲的廣泛使用促進(jìn)了神經(jīng)阻滯技術(shù)的快速發(fā)展，也迅速衍生出眾多新穎而復(fù)雜的神經(jīng)阻滯方法，但只有少數(shù)麻醉專家能真正理解與常規(guī)實(shí)施上述新穎方法，反而令初學(xué)者對超聲技術(shù)望而卻步，不利于超聲技術(shù)的普及與推廣。對此，在住院醫(yī)師超聲教學(xué)中，我們進(jìn)行了篩選，主要以教授性價(jià)比高的基本神經(jīng)阻滯方法為主[2]，如上肢的肌間溝或腋路臂叢阻滯，下肢的股神經(jīng)、隱神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯，以及軀干的豎脊肌、腹直肌鞘和腹橫肌平面阻滯，以便學(xué)員完成全部學(xué)習(xí)后，即可使用超聲神經(jīng)阻滯技術(shù)，完成臨床工作中大部分區(qū)域麻醉或術(shù)后鎮(zhèn)痛。

確定學(xué)習(xí)內(nèi)容后，我們首先通過PPT授課、解剖圖譜、CT以及MR軸位片，學(xué)習(xí)上述靶神經(jīng)的局部解剖（以橫截面為主），然后通過3D-Body軟件等，學(xué)習(xí)相關(guān)神經(jīng)走向，建立立體解剖意識(shí)，最后，主要是通過技巧教授和實(shí)體練習(xí)，幫助學(xué)員能利用超聲迅速獲得靶標(biāo)的經(jīng)典“截面”。以肌間溝臂叢為例，我們要求學(xué)員先通過超聲在鎖骨上窩尋找到鎖骨下動(dòng)脈及其外上方的臂叢，然后稍向內(nèi)上緩慢移動(dòng)超聲探頭追溯臂叢神經(jīng)，直至出現(xiàn)前、中斜角肌中間呈“串珠狀”的神經(jīng)，此即為肌間溝臂叢穿刺阻滯的經(jīng)典“截面”。全部“截面”練習(xí)熟練后，進(jìn)行相關(guān)實(shí)操考核，通過者進(jìn)入下一階段學(xué)習(xí)，未通過者重復(fù)上述學(xué)習(xí)和練習(xí)后再考核。

3 體模操作，鍛煉手眼協(xié)同

能手眼協(xié)同地在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作，是穿刺成功的保證。讓學(xué)員在關(guān)注二維超聲圖像的同時(shí)，雙手協(xié)調(diào)地在三維空間內(nèi)進(jìn)行操作，確實(shí)是學(xué)習(xí)過程中的一大挑戰(zhàn)。我們首先使用水槽體模、豆腐體?；蚬枘z體模，讓學(xué)員對超聲引導(dǎo)下超聲束與針的關(guān)系、針的顯影原理、不同操作與超聲圖像的對應(yīng)等，建立初步感性認(rèn)識(shí)，上述體模的優(yōu)點(diǎn)是簡單廉價(jià)、容易獲取，且穿刺針顯影清晰，易于初學(xué)者練習(xí)。接著，我們將脊柱模型放入水槽中，建立模擬脊柱結(jié)構(gòu)的體模，此時(shí)超聲圖像較前單純體模復(fù)雜，有利于學(xué)員鍛煉三維操作意識(shí)，練習(xí)手眼協(xié)同能力。學(xué)習(xí)結(jié)束，考核合格者，進(jìn)入下一輪學(xué)習(xí)。

4 掌握技巧，提高穿刺針顯影

提高超聲下穿刺針的顯影是我們實(shí)施精準(zhǔn)安全阻滯的關(guān)鍵[3]，因此，通過傳授方法與技巧，提高學(xué)員操作過程中穿刺針的顯影水平，是我們帶教的重中之重，相關(guān)步驟如下：

首先，學(xué)員要練習(xí)手握超聲探頭的正確姿勢，核心要求是無論握姿如何，必須保障尺側(cè)手指或手掌及腕部尺側(cè)固定輕壓在體模（豬肉）處[3]，這樣可以保障操作過程中探頭的穩(wěn)定，避免探頭不自主的滑動(dòng)，減少操作手的疲勞，并可以壓閉靜脈，縮短穿刺距離。

其次，穿刺針與超聲束的精準(zhǔn)對位是穿刺針可視化的關(guān)鍵。如高頻探頭在焦點(diǎn)區(qū)域內(nèi)，超聲束寬僅為1mm，造成針束對位困難。學(xué)員先使用機(jī)械導(dǎo)針裝置，幫助固定針束對位，進(jìn)行引導(dǎo)操作，并體會(huì)針束對位的感覺和重要性[4]。待操作熟練后，指導(dǎo)學(xué)員自主徒手練習(xí)針束對位。平面內(nèi)對位穿刺練習(xí)時(shí)，首先教授學(xué)員評估進(jìn)針角度（穿刺針與皮膚間的角度），具體方法是以索諾聲EdgeⅡ高頻線陣探頭為例，探頭長度5cm，靶點(diǎn)位于超聲圖像正中，從探頭旁開1cm處平面內(nèi)進(jìn)針，如此時(shí)靶點(diǎn)深度為3.5cm左右，則根據(jù)三角函數(shù)得知我們進(jìn)針角度約為45°，同理，如果靶點(diǎn)深度為2cm和6cm，我們進(jìn)針角度分別約為30°和60°。預(yù)估進(jìn)針角度的最大好處是，可減少進(jìn)針調(diào)整次數(shù)，從而減少患者不適和損傷。同時(shí)，可由此預(yù)估進(jìn)針徑路，有助于我們尋找穿刺針的顯影。文獻(xiàn)推薦[5-6]，平面內(nèi)以較小角度進(jìn)針（<35°），平面外以較大角度進(jìn)針（>60°）為宜。當(dāng)平面內(nèi)針道顯影不清時(shí)，指導(dǎo)學(xué)員首先檢查針與探頭的相對位置，是否針束嚴(yán)重錯(cuò)位，如錯(cuò)位明顯，應(yīng)將穿刺針退至皮下后，重新進(jìn)針。如無錯(cuò)位，應(yīng)緩慢移動(dòng)探頭（滑動(dòng)、傾斜、旋轉(zhuǎn)），直至針道重回視野，不建議針、探頭同時(shí)移動(dòng)，會(huì)加大對位難度，易造成穿刺損傷。

接下來，教授平面外穿刺針顯影的相關(guān)知識(shí)。相對平面內(nèi)，平面外穿刺顯影更加困難。因?yàn)?，在平面外雜亂組織的回聲圖像中，不易識(shí)別針尖高回聲亮點(diǎn)，且亦不易區(qū)別穿刺針高回聲亮點(diǎn)為針尖還是針體，對缺乏經(jīng)驗(yàn)者而言，極易造成組織損傷。因此，不建議初學(xué)者進(jìn)行平面外穿刺操作，但可以練習(xí)一些穿刺技巧，以備提高。如我們建議學(xué)員，可以不考慮靶點(diǎn)深度，均旁開探頭1cm以內(nèi)，以較陡峭角度（約75°）進(jìn)針，同時(shí)可以通過替代標(biāo)記技術(shù)協(xié)助定位針尖。

最后，我們教授學(xué)員替代標(biāo)記協(xié)助定位針尖的一些技巧方法。方法一，可以輕微抖動(dòng)針體，可見針尖周圍組織移動(dòng)，由此判斷針尖位置;方法二，快速注入少量液體（0.5-1ml），通過組織移動(dòng)和形成的回聲暗區(qū)確定針尖位置。如進(jìn)一步注射液體，可拓展組織空間（水分離），為針的進(jìn)一步定位創(chuàng)造無障礙的空間，且針尖在液性暗區(qū)中常呈明亮的高回聲影，更易被定位[7];方法三，注入微氣泡，具有較高的回聲，能暫時(shí)增加顯影，可視為超聲圖像的“造影劑”，多用于連續(xù)外周神經(jīng)組織時(shí)確定導(dǎo)管尖端的位置。

5 臨床實(shí)踐，先易后難

為保證患者安全，減少操作引起的患者不適，我們規(guī)定只有完成上述三階段學(xué)習(xí)且全部考核合格的住院醫(yī)師，才能在帶教老師指導(dǎo)下，采用平面內(nèi)技術(shù)，對患者進(jìn)行相關(guān)操作。當(dāng)對患者進(jìn)行臨床操作時(shí)，我們也要求學(xué)員先易后難，首先練習(xí)穿刺風(fēng)險(xiǎn)小，解剖結(jié)構(gòu)簡單的筋膜阻滯，如豎脊肌、腹直肌鞘或腹橫肌平面阻滯，上述阻滯操作簡單，有易利于初學(xué)者克服操作時(shí)的緊張情緒，建立自信。筋膜阻滯操作熟練后，學(xué)員可進(jìn)行下肢神經(jīng)阻滯的操作，最后才能進(jìn)行上肢臂叢阻滯的操作。以上操作實(shí)踐順序的安排，最大限度地保障了臨床操作的安全性，且所有操作均需在帶教老師的指導(dǎo)和監(jiān)督下才能進(jìn)行。

通過教學(xué)實(shí)踐和臨床反饋，我們認(rèn)為以解決學(xué)習(xí)“瓶頸”和滿足臨床基本需求為基礎(chǔ)的“階段式”超聲教學(xué)法，可以讓麻醉科住院醫(yī)師縮短超聲神經(jīng)阻滯的學(xué)習(xí)曲線，迅速掌握相關(guān)操作的技術(shù)與技巧，勝任臨床工作中基本的區(qū)域麻醉或鎮(zhèn)痛的要求，是?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中一種值得推廣的教學(xué)方法。

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