吳洪波 付義 楊春艷 張俊圖 劉俊

摘要：特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一組發(fā)病原因不明的慢性間質性肺疾病中較為常見的代表性疾病，以肺實質受到不同程度炎癥和纖維化損害為特點。發(fā)病機制迄今不明，為世界性重大疑難疾病。目前西醫(yī)治療缺乏有效的治療手段，專家共識強烈推薦吸氧，其次還依靠傳統(tǒng)的糖皮質激素，免疫抑制劑也有一定療效，但效果均不理想。長期使用副作用多，增加繼發(fā)感染、呼吸衰竭的可能性。祖國醫(yī)學將其歸屬為“肺痿”“肺痹”的范疇。中醫(yī)藥在該領域大有可為，近年來，筆者將其作為臨床重點研究方向，通過“象思維”角度解析IPF中醫(yī)“陽虛”這一核心病機，推演出IPF“陽虛漸甚，陰寒漸盛”的動態(tài)變化過程。在象思維指導下，秉分期論治，倡早期干預，針對“陽虛”核心病機，擬定“天龍竭”分期論治方案，早期為肺痹，宗氣（上焦陽氣）虛陷，痰（濁）瘀互阻;晚期為肺痿，肺腎陽虛，痰瘀膠結。以“溫扶陽氣”大法貫穿始終，為中醫(yī)治療IPF拓寬和創(chuàng)新提供新的治療思路與方法。

關鍵詞：象思維;特發(fā)性肺纖維化;陽虛;“天龍竭”分期論治

中圖分類號：R256.1?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0020-04

特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一組發(fā)病原因不明的慢性間質性肺疾病中較為常見的代表性疾病，以肺實質受到不同程度炎癥和纖維化損害為特點。發(fā)病機制迄今不明，為世界性重大疑難疾病。目前西醫(yī)治療缺乏有效的治療手段，專家共識強烈推薦吸氧，其次還依靠傳統(tǒng)的糖皮質激素，免疫抑制劑也有一定療效，但效果均不理想。長期使用副作用多，增加繼發(fā)感染、呼吸衰竭的可能性。本病發(fā)病率隨著工業(yè)化的發(fā)展逐年上升，死亡率隨年齡增長而增加[1]。祖國醫(yī)學將其歸屬為“肺痿”“肺痹”的范疇?！饵S帝內經(jīng)》曰：“……皮痹不已，復感于邪，內舍于肺，……肺痹者，煩滿喘而嘔淫氣喘息……”。張仲景首創(chuàng)肺痿病名。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》載：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？ 師曰：為肺痿之病?！逼涞於撕笫泪t(yī)家對肺痿的辨證論治基礎。各醫(yī)家各抒己見。隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸候》中言：“肺主氣，為五臟上蓋，氣主皮毛。故易傷于風邪。風邪傷于臟腑，而氣血虛弱。又因勞役大汗之后，或經(jīng)大下而亡津液，津液竭，肺氣壅塞，不能宣通諸臟之氣，因成肺痿?！薄额惤?jīng)·痿證》曰：“肺痿者，皮毛痿也。蓋熱乘肺金，在內則為葉焦，在外則皮毛虛弱而為急薄?！鼻逵骷窝詣t倡導“肺胃津傷”說。中醫(yī)藥在該領域大有可為，百花爭鳴，百家齊放，近年來，本科將其作為臨床重點研究方向，通過“象思維”角度解析IPF中醫(yī)“陽虛”這一核心病機，推演出IPF“陽虛漸甚，陰寒漸盛”的動態(tài)變化過程。并針對“陽虛”核心病機，以“溫扶陽氣”大法貫穿始終，擬定“天龍竭”分期論治方案，臨床療效確切，為中醫(yī)治療IPF提供新的治療思路。

1 從象思維解析IPF的核心病機

“象”的概念源于《周易》，指事物本質特點的概括性認識，即“夫天地陰陽者，不以數(shù)推而以象之謂也”。象，本指世間所呈現(xiàn)之狀態(tài)，正如《周易·系辭上》所說“見乃謂之象，形乃謂之器”。中醫(yī)學以象為核心，強調“人象天地，道法自然”。象思維是中國古代哲學的源頭之一，其對于中國哲學基礎思想的形成意義深遠，應用廣泛。王夫之《周易外傳》曰“營天下而皆象矣”。象思維以取類比象為主要方法、以整體動態(tài)為原則，是中醫(yī)在實踐經(jīng)驗基礎上認識生命、追求健康以及診斷疾病的邏輯原點[2]。象思維通過取象比類的方式，對被研究對象與已知對象在某些方面相通、相似或相近的屬性、規(guī)律、特質進行充分關聯(lián)類比，找出共同的特征、根本內涵，以“象”為工具進行標志、歸類，以達到模擬、領悟、認識客體的目的[3]。象思維廣義上指運用帶有直觀、形象、感性的圖像、符號等象工具來揭示認知世界的本質規(guī)律，通過類比、象征等手段把握認知世界的聯(lián)系，從而構建宇宙統(tǒng)一模式的思維方式，其包括狹義的象思維和數(shù)思維。象思維是中醫(yī)學領域象思維研究的熱點，對中醫(yī)理論體系建構中以及在臨床診療活動中的應用中都發(fā)揮巨大作用。象思維來源于自然生活，貫穿于中醫(yī)診療過程的始終，對中醫(yī)藥的發(fā)展做出巨大貢獻。

從“痹”、“痿”之象：IPF歸屬于祖國醫(yī)學的“肺痹”、“肺痿”范疇?！饵S帝內經(jīng)》曰：“……皮痹不已，復感于邪，內舍于肺，……肺痹者，煩滿喘而嘔淫氣喘息……”肺痹言肺之經(jīng)絡壅閉、氣血凝滯，從標實而言;“肺痿”言肺之痿弱不用，從本虛而言。張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！庇骷窝浴夺t(yī)門法律·肺痿肺癰門》對其注釋指出其病機當為肺陽被侮，肺中虛冷，陰寒之氣凝滯津液。故其認為陽虛是肺痿的基本病機之一?！督饏T要略心典》載：“痿，萎也。如草木之枯而不榮?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“……肺中虛冷，陽不化氣行水，肺失濡養(yǎng)代謝，亦發(fā)為肺痿”。肺痹為病之初，肺痿為肺痹之漸。肺痿與肺痹可同時存在?！氨浴迸c“痿”之象，均是“陰”的狀態(tài)，與陽虛寒盛的凝滯、收斂的狀態(tài)是一致的。從影像學之象：IPF在高分辨CT（High Resolution Ct，HRCT）表現(xiàn)為下肺胸膜下為主的磨玻璃密度和網(wǎng)狀影、纖維索條影及蜂窩肺，或牽張性支氣管/細支管擴張。其病理基礎是肺泡炎、肺實質炎，及肺泡間隔纖維增生、小葉間隔及小葉內間質增生[4]。磨玻璃密度和網(wǎng)狀影非常類似于北方地區(qū)入秋冬季節(jié)后的玻璃上的霜凍（冰花），纖維索條影及牽張性支氣管/細支管擴張與枯樹枝上的霜掛、雪掛極為相象。

《素問·離合真邪論》指出“天地溫和，則經(jīng)水安靜;天寒地凍，則經(jīng)水凝泣;天暑地熱，則經(jīng)水沸溢;……寒則血凝泣，暑則氣淖澤……”。喻嘉言《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》對其注釋指出其病機當為肺陽被侮，肺中虛冷，陰寒之氣凝滯津液。無論IPF影像學改變，以及“痹”、“痿”的狀態(tài)均呈現(xiàn)出“陽虛”之象。臨證患者多表現(xiàn)有畏寒、思睡、口干喜熱飲，或飲不解渴，或不思飲、便溏、舌嫩、脈微細等陽虛征象，故認為“陽虛”為IPF的核心病機[5]，是決定其發(fā)生、發(fā)展的關鍵因素。

2 從象思維解析IPF的動態(tài)演變

整體動態(tài)是象思維的主要原則，也是中醫(yī)的核心特色之一。IPF進展迅速，但呈鮮明的動態(tài)演變過程。早期，肺陽虛疲，衛(wèi)外不固，外邪易從口鼻皮毛入侵，損傷肺絡，肺絡被傷，氣血流行失利。此階段僅傷及肺絡氣血，臟腑氣機尚調，故此時患者癥狀輕微，以咳嗽、乏力為主，呼吸困難尚不明顯。組織病理發(fā)現(xiàn)，特異性炎性反應發(fā)生在肺泡及肺間質，成纖維細胞分化和膠原蛋白沉積導致纖維增殖，影像學以胸膜下磨玻璃樣改變及部分網(wǎng)格、索條影為主，可歸為“肺痹”;晚期，陽氣虧虛，肺失宣肅，肝失疏泄，脾失運化，則水津血液失其暢運，日久而成痰飲瘀血。痰飲瘀血皆為陰邪，陰邪不化，反過來耗傷陽氣，日久終及于腎。腎陽為元陽，是五臟六腑陽氣的根本，腎陽不足，肺脾之陽亦不得溫煦。痰飲內停，阻滯氣機，血流澀滯而成瘀血;瘀血內阻，氣機不利，氣不行津，可使水津聚為痰飲，痰瘀不化，互為因果，必然互相結聚。肺脾腎陽氣虧虛，痰瘀互結，患者可出現(xiàn)呼吸困難，動則加重，面色紫暗，形寒肢冷，杵狀指等表現(xiàn)。組織病理變現(xiàn)，成纖維化后肺組織毀損，肺失去彈性，肺葉攣縮，影像學則多見蜂窩肺，或牽張性支氣管/細支管擴張，可歸為“肺痿”。隨病程進展，陽虛漸甚，陰寒漸盛，由痹而痿?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，在實驗性IPF模型中，F(xiàn)IZZ1（found in inflammatory zone 1，注：特異表達于肺內，兼具炎癥因子和生長因子的特性，與IPF形成極為密切）呈現(xiàn)明顯的動態(tài)表達，在肺泡炎期（7d）最強，纖維組織增生期（14-21d）表達開始減弱，穩(wěn)定的肺纖維化形成（28d）后明顯減弱，但仍高于正常水平[6]。這從另一角度佐證了本病內在病理機制的動態(tài)變化。但臨證中可無截然清晰的界限，肺痿與肺痹可同時存在，如可能出現(xiàn)既有磨玻璃影，又有蜂窩肺，即“痹”與“痿”互為糾纏、摻雜的情況。

3 基于“象思維”的“天龍竭”分期論治方案

IPF的中醫(yī)治療難點在于如何思辨？能否刪繁去雜，大道至簡，只從陰陽入手？《素問·陰陽應象大論》說：“善診者，察色按脈，先別陰陽”。《素問·生氣通天論》“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，故“天運當以日光明”;“陽氣者，乃化生精血、津液之本源，為人生立命的根本?！编崥J安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌ば颉分幸舱f：“醫(yī)學一途，不難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽?！?。張景岳載“陽在外，陰之史也，陰在內，陽之守也”及“陽化氣，陰成形”。以水火、精氣、形氣分陰陽。水火相互依賴，水有賴天一元陽生物化氣。精氣以清濁言則氣為陽，精為陰。生理上陰陽精氣可以互生，病理上則可互損?！皻庖蚓撜?，自當補精以化氣;精因氣而虛者，自當補氣以生精”。治療上強調首重陽氣，以“溫扶陽氣”為大法。臨床中對IPF患者采取溫陽法治療取得了良好效果?；谙笏季S的解析，我們認為陽虛貫穿始終，早期以上焦陽氣（宗氣）虧虛為主，晚期上、下焦陽氣俱虛。陽虛生內寒，陰霾叢生，肺之津液冰伏、氣血凝滯、絡脈痹阻，而發(fā)為肺痹、肺痿。通過臨床實踐，我們建議刪繁就簡，秉分期論治，倡早期干預。以“陽虛”為核心病機，“宗氣虛陷、肺腎陽虧、痰（濁）瘀膠結、肺絡痹阻”為病機要點;以“溫扶陽氣”為大法，“升補宗氣，溫煦肺腎，化痰散結，活血通絡”為治療法則，擬定分期論治方案?！斗桨浮分小瓣柼摗鲫枴睘樨灤┦冀K的主線，清代名醫(yī)鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌ふ纨埣s言》中說：“夫真龍者，乾為天是也?！币札堄魅松怼翱仓兄骊枴?。并將具有鮮明云南民族醫(yī)藥特色藥物—滇龍血竭、迪慶香格里拉高山紅景天融進方案中，二藥相伍有絕佳益氣通脈作用，故名“天龍竭”方案。血竭又名麒麟竭，是一種傳統(tǒng)名貴中藥，有“活血之圣藥”美譽[7]，龍血竭能有效地減輕肺纖維化大鼠的纖維化程度，其機制可能與抑制炎癥性肺損傷[8]及通過抑制大鼠肺組織轉化生長因子（TGF）-β1mRNA的表達，阻止Ⅰ型膠原蛋白過度沉積有關[9]。同樣具有云藥特色的紅景天、三七可通過調節(jié)肺血管新生抑制肺纖維化。

課題組前期運用該方案治療IPF患者14例，病情均得以控制，個別病例顯著改善。

4 小結

中醫(yī)學對“象”的感悟是以“象”的形式來認識宇宙蘊含的“生生之道”和生命過程。正如老子所言的道生一，一生二，二生三，三生萬物，可通過象思維取類比象的方法，從痹/痿之象及影像學之象解析出“陽虛”這一核心病機，陽虛為本，貫穿始終，陽虛生內寒，陰霾叢生，肺之津液冰伏、氣血凝滯、絡脈痹阻，而發(fā)為肺痹、肺痿;通過象思維整體動態(tài)原則，推演出IPF“陽虛漸甚，陰寒漸盛”的動態(tài)變化過程。早期為肺痹，宗氣（上焦陽氣）虛陷，痰（濁）瘀互阻;晚期為肺痿，肺腎陽虛，痰瘀膠結。臨證患者多表現(xiàn)為陽虛陰盛之征，也為此強力佐證。在象思維指導下，秉分期論治，倡早期干預，針對“陽虛”核心病機，以“溫扶陽氣”大法貫穿始終，擬定“天龍竭”分期論治方案，為中醫(yī)治療IPF拓寬和創(chuàng)新提供新的治療思路與方法，有十分重要的意義。

參考文獻：

[1]葛敏，戴令娟.川芎丹參提取液對大鼠肺纖維化的影響研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2006，10（5）：75-77.

[2]郭剛，王琦.中醫(yī)取象思維的生命符號學解讀[J].中醫(yī)雜志，2014，55（21）：1081-1084.

[3]曲曉璐，陳大舜，姚欣艷，等.1718例2型糖尿病患者糖尿病腎病發(fā)病率及其中醫(yī)證型分布特點[J].中國中西醫(yī)結合腎臟病雜志，2003，4（12）：713-715.

[4]吳曉華，馬大慶，張淑紅，等.特發(fā)性肺間質纖維化的早期HRCT表現(xiàn)及其病理基礎探討[J].醫(yī)學影像學雜志，2014，24（10）：1734-1738.

[5]潘峰，郭建文，朱良春，等.辨治疑難重病視核心病與辨病論治[J].中醫(yī)雜志，2011，52（14）：1173-1176.

[6]馬萬里，葉紅，陶曉南，等.實驗性肺纖維化大鼠發(fā)病過程中肺組織 FIZZ1 蛋白和 mRNA 表達的動態(tài)變化[J].生理學報，2005，57（4）：493-497.

[7]張榮平，王興紅，程先睿.圣藥——龍血竭[M].昆明：云南科技出版社，2012：1.

[8]楊禮騰，劉欣，程德云，等.龍血竭對大鼠肺損傷間質過度修復及其TGFβ1mRNA 表達的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊，2012，30（4）：896-898.

[9]聶莉，程德云，朱剛艷，等.龍血竭對肺纖維化大鼠肺組織轉化生長因子β1 mRNA及Ⅰ型膠原蛋白表達的影響[J].河北中醫(yī)，2010，32（7）：1071-1074.

（收稿日期：2019-05-06）