雍喜

超聲造影（CEUS）在腫瘤學(xué)的應(yīng)用價(jià)值顯而易見(jiàn)，實(shí)體惡性腫瘤可通過(guò)特征性的增強(qiáng)模式得以確認(rèn)，而且還可根據(jù)通過(guò)腫瘤血管的變化來(lái)確定對(duì)治療的反應(yīng)。下面我們一起來(lái)了解一下超聲造影是如何讓腫瘤無(wú)處遁形的。

超聲造影在腫瘤診斷和治療方面的新發(fā)展

1.1 超聲造影劑目前有多種超聲造影劑有售，其安全性好，可應(yīng)用于肝腎功能受損的患者，無(wú)放射性，報(bào)道的副作用相對(duì)較輕，包括頭痛、頭暈、惡心和極少的過(guò)敏反應(yīng)。在美國(guó)，超聲造影劑Opsion、Definity和Lumason被批準(zhǔn)用于超聲心動(dòng)圖檢查，后者還被批準(zhǔn)用于肝臟超聲檢查，Sonazoid雖在美國(guó)未獲準(zhǔn)使用，但在韓國(guó)、挪威和日本被批準(zhǔn)用于肝臟局灶性病變。

1.2 技術(shù)考慮超聲造影并不適用于一般性檢查。與CT或MRI不同，超聲造影甚至比傳統(tǒng)超聲更依賴操作者，這可能成為許多機(jī)構(gòu)采用超聲造影的障礙。

為避免氣泡空化/破壞，應(yīng)使機(jī)械指數(shù)（MI）<0.3。檢查時(shí)建議使用分屏模式，在CEUS圖像旁邊顯示灰階圖像以改進(jìn)解剖定位，并記錄每一可疑病變的超聲造影動(dòng)態(tài)影像。為避免破壞造影劑氣泡，靜脈注射時(shí)應(yīng)采用20G以上導(dǎo)管。通常建議團(tuán)注給藥，但若需要定量增強(qiáng)分析或擴(kuò)大檢查，也可輸注。若需重新檢查，應(yīng)在現(xiàn)有微泡完全消除后重復(fù)注射，通常為5-10分鐘后。

1.3? 局灶性病變特征

（1）肝局灶性病變與CT或MRI造影增強(qiáng)相似，肝局灶性病變也可通過(guò)CEUS的增強(qiáng)時(shí)間和三期增強(qiáng)模式來(lái)確定其特點(diǎn)（表1）。通常，良性病變傾向于整個(gè)門脈相和延遲相都保持強(qiáng)化（不包括單純性囊腫），可根據(jù)其增強(qiáng)模式加以區(qū)分。惡性病變的動(dòng)脈相強(qiáng)化程度參差不齊，門脈相及延遲靜脈相明顯廓清。2017年，美國(guó)放射學(xué)學(xué)院（ACR）基于這些特征發(fā)布了的CEUSLi-rads系統(tǒng)，以規(guī)范肝細(xì)胞癌的診斷。（2）腎局灶性病變腎臟實(shí)性腫塊若CEUS造影后增強(qiáng)并早期廓清高度提示惡性，腎靜脈血栓若造影后增強(qiáng)則可提示為瘤栓，腎臟囊性腫塊CEUS后若出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或較厚分隔強(qiáng)化和/或病變處不均勻斑片狀強(qiáng)化則提示惡性。相反，良性病變通常無(wú)強(qiáng)化或表現(xiàn)為薄的微弱強(qiáng)化的分隔。

1.4? 介入操作的影像引導(dǎo)超聲造影有助于區(qū)分腫瘤活躍生長(zhǎng)區(qū)和壞死/囊性區(qū)，為介入穿刺活檢提供實(shí)時(shí)影像指導(dǎo)，避免活檢取樣誤差。此外，腫瘤灌注的即時(shí)分析還能對(duì)熱消融治療的反應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋。

1.5淋巴結(jié)的評(píng)估CEUS鑒別良惡性淋巴結(jié)價(jià)值有限，但若在腫瘤周圍注射超聲造影劑，則造影劑會(huì)沿相鄰的淋巴管分布，從而可行實(shí)時(shí)追蹤，與使用標(biāo)準(zhǔn)藍(lán)色染料和示蹤劑識(shí)別前哨淋巴結(jié)相比，CEUS無(wú)需手術(shù)切開(kāi)。然而，CEUS輔助術(shù)前前哨淋巴結(jié)定位目前尚處實(shí)驗(yàn)階段。

1.6腫瘤局部治療后的早期評(píng)估腫瘤的局部治療包括冷凍消融、高溫消融（如微波消融）、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、經(jīng)動(dòng)脈放射栓塞（TARE）等方法，CEUS可能有助于腫瘤局部治療后的早期評(píng)估，并作為有MRI或CT造影劑禁忌癥患者的一種輔助評(píng)估方法。

二、超聲造影在不同腫瘤方面的表現(xiàn)

不同腫瘤具有特殊的血管分布及血流灌注方式，而超聲造影能清晰顯示腫瘤的微循環(huán)血流灌注特性。所以根據(jù)造影劑到達(dá)病灶情況，進(jìn)入及退出病灶模式和灌注量的不同，能對(duì)腫瘤良惡性做出較明確的診斷。

造影劑由外周靜脈注入后，在到達(dá)肝臟以前，超聲機(jī)器的屏幕上整個(gè)肝臟的背景都比較“黑”，然后造影劑經(jīng)肝動(dòng)脈到達(dá)肝臟，肝內(nèi)的動(dòng)脈“變亮”，能清楚顯示出來(lái)（稱為動(dòng)脈期）;隨后有一部分造影劑經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，這時(shí)屏幕上肝臟就比較“亮”了（稱為門脈期）;最后，造影劑由肝靜脈離開(kāi)肝臟（稱為延遲期）。

一般來(lái)講，惡性的腫瘤（肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌等）在造影時(shí)表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，即造影劑在到達(dá)肝動(dòng)脈的同時(shí)就進(jìn)入腫瘤部位使病灶“亮起來(lái)”，而此時(shí)整個(gè)肝臟還是比較“黑”的，這樣腫瘤與正常的肝組織形成了鮮明的對(duì)比，病灶就很清楚的“暴露”出來(lái)了;而到門脈期及延遲期，造影劑又很快地離開(kāi)腫瘤，腫瘤就“黑了下來(lái)”，而此時(shí)肝臟還比較“亮”，這樣，腫瘤就像一個(gè)個(gè)“黑洞”。

原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌雖然均為惡性腫瘤，但造影劑進(jìn)入腫瘤的模式不同，原發(fā)性肝癌一般表現(xiàn)為腫瘤“整體”變亮，而轉(zhuǎn)移性肝癌則表現(xiàn)為腫瘤周邊部“環(huán)狀”變亮。對(duì)于良性病變，造影時(shí)腫瘤一般表現(xiàn)為“慢進(jìn)不退”或“快進(jìn)不退”，其中較常見(jiàn)的肝血管瘤，超聲造影表現(xiàn)為早期呈周邊“結(jié)節(jié)狀”增強(qiáng)，像“棉花團(tuán)”樣緩慢向中間填充。肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）則表現(xiàn)為早期由中間向外周“放射狀”增強(qiáng)。

而當(dāng)脂肪肝或肝脂肪浸潤(rùn)，肝內(nèi)局部脂肪分布不均時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用“黑白”超聲可能會(huì)誤診為肝臟的腫塊，給患者造成不必要的思想負(fù)擔(dān)，此時(shí)進(jìn)行超聲造影檢查就能明確病變的性質(zhì)，因?yàn)榫植恐痉植疾痪煊皶r(shí)表現(xiàn)為與周圍肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)，同步減退，即其實(shí)根本不屬于真正的腫塊。

肝內(nèi)還有一種良性病灶稱為“炎性假瘤”，即上面袁先生肝內(nèi)病灶的類型，在普通B超上表現(xiàn)類似肝癌而難以判斷，但造影后就會(huì)很清楚，因?yàn)榇朔N病變表現(xiàn)為始終不增強(qiáng)，即始終是一個(gè)“黑洞”。

原發(fā)性肝癌一般多發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，而肝硬化時(shí)肝內(nèi)形成多個(gè)硬化結(jié)節(jié)，只進(jìn)行“黑白”及“彩色”超聲很難分辨有些病灶是“硬化結(jié)節(jié)”還是“小肝癌”，而區(qū)分這兩種病灶對(duì)于患者至關(guān)重要，應(yīng)用超聲造影檢查就能有效地進(jìn)行鑒別，因?yàn)橐话愕摹坝不Y(jié)節(jié)”在造影時(shí)表現(xiàn)為與周圍肝臟同步或稍晚“亮”起來(lái)，并且不早于肝實(shí)質(zhì)“變黑”。