王燕飛 王登峰

(南通市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南通 226002)

心力衰竭和心房顫動(dòng)(簡稱房顫)是常見兩類心血管疾病，好發(fā)于老年人，近年來其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康，且造成大量醫(yī)療資源的耗費(fèi)〔1,2〕。心力衰竭和房顫關(guān)系緊密，互相影響，形成一種惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情惡化〔3〕。因此，采取及時(shí)有效的治療心力衰竭合并房顫方法尤為重要〔4,5〕。胺碘酮是常用于心力衰竭與房顫治療手段，但其效果并不十分理想〔6〕。穩(wěn)心顆粒是由黃精、甘松、黨參、三七等藥物組成的一種中成藥制劑，是常用于室性期前收縮、房性期前收縮等各類心律失常的中成藥，且獲得了良好臨床療效〔7〕。本研究旨在探討穩(wěn)心顆粒聯(lián)合胺碘酮治療老年心力衰竭合并房顫患者的臨床效果及對凝血功能、胱抑素(Cys)C、C反應(yīng)蛋白(CRP)和內(nèi)皮素(ET)-1水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇江蘇省南通市第二人民醫(yī)院2013年1月至2016年1月收治的老年心力衰竭合并房顫患者74例，依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)》〔8〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)2次或者2次以上心電圖示陣發(fā)性房顫發(fā)作。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組37例與對照組37例。觀察組男21例，女16例；年齡65～76〔平均(70.64±5.71)〕歲；平均體重指數(shù)(23.41±1.63)kg/m2；合并房顫病程(12.43±3.24)個(gè)月；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，糖尿病7例，高脂血癥9例。對照組男22例，女15例；年齡67～75〔平均(71.35±6.82)〕歲；平均體重指數(shù)(23.15±1.84)kg/m2；合并房顫病程(13.01±3.46)個(gè)月；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓15例，糖尿病8例，高脂血癥7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為陣發(fā)性房顫，房顫病程>3個(gè)月；②年齡65～85歲；③生命體征穩(wěn)定；④臨床資料完整；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于酗酒或全身性疾病引起的繼發(fā)性心力衰竭；②合并不穩(wěn)定失代償性心力衰竭(體內(nèi)水鈉潴留、肺水腫)；③合并腫瘤、免疫性疾病者；④精神疾病者；⑤合并肝、腎、肺及造血系統(tǒng)嚴(yán)重異常者；⑥過敏體質(zhì)者。

1.3方法 兩組患者入院后采取常規(guī)治療，包括抗凝、利尿、吸氧、控制血糖、調(diào)脂、降壓等。對照組：患者口服胺碘酮片(生產(chǎn)企業(yè)：上海上藥信誼藥廠有限公司；規(guī)格：0.2 g×12片×2板/盒；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021872)0.2 g/次，每日3次，服用10 d，改為0.2 g/次，每日1次，服用15 d，而后改為0.1 g/次，每日1次；觀察組：在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合穩(wěn)心顆粒(生產(chǎn)企業(yè)：山東步長制藥股份有限公司；規(guī)格：9 g×9袋/盒；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z10950026)1袋/次，每日3次。兩組療程均為6個(gè)月。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：患者治療后心功能改善2級(jí)及以上，且患者主要癥狀、體征消失及靜息心率≤80次/min；②有效：患者治療后心功能改善1級(jí)，且患者主要癥狀、體征改善及靜息心率81～89次/min；③無效：患者治療后心功能無改善，且患者主要癥狀、體征無改善及靜息心率≥90次/min。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察兩組治療前后心功能變化，包括LVEF、心臟指數(shù)(CI)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)；②觀察兩組治療前后凝血功能變化，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、部分活化凝血酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(Fib)水平，采用貝克曼庫爾特公司AU5800型全自動(dòng)生化分析儀及配藥試劑盒測定；③觀察兩組治療前后血清CysC、CRP和ET-1水平變化，于治療前后分別抽取肘靜脈血3 ml，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定CysC和ET-1含量，采用免疫比濁法測定CRP含量；④觀察兩組不良反應(yīng)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(χ2=6.366，P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較〔n(%),n=37〕

與對照組比較：1)P<0.05

2.2兩組治療前后心功能比較 兩組治療前LVEF、CI和LVEDd比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.680、0.188、0.370，均P>0.05)；兩組治療后LVEF和CI較治療前明顯增加而LVEDd較治療前明顯降低(觀察組：t=19.334、11.574、16.350，對照組：t=10.906、7.338、6.225，均P<0.05)；觀察組治療后LVEF和CI明顯高于對照組而LVEDd明顯低于對照組(t=11.001、5.239、8.386，均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心功能比較

與本組治療前比較:1)P<0.05；與對照組治療后比較:2)P<0.05，下表同

2.3兩組治療前后凝血功能比較 兩組治療前PT、TT、APTT和Fib比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.686、0.398、0.711、0.580，均P>0.05)；兩組治療后PT、TT和APTT較治療前明顯增加而Fib水平較治療前明顯降低(觀察組：t=18.970、22.504、12.883、12.014，對照組：t=10.131、9.370、8.848、4.426，均P<0.05)；觀察組治療后PT、TT和APTT明顯高于對照組而Fib水平低于對照組(t=7.852、9.106、5.918、8.736，均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能比較

2.4兩組治療前后血清CysC、CRP和ET-1水平比較 兩組治療前血清CysC、CRP和ET-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.675、0.365、0.482，均P>0.05)；兩組治療后血清CysC、CRP和ET-1水平較治療前明顯降低(觀察組：t=20.864、21.559、17.861，對照組：t=12.610、10.769、7.424，均P<0.05)；觀察組治療后血清CysC、CRP和ET-1水平明顯低于對照組(t=9.233、8.570、10.018，均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清CysC、CRP和ET-1水平比較

2.5兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=5.232，P<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較(n)

與對照組比較：1)P<0.05

3 討 論

心力衰竭主要是因任何原因引起的心肌損傷，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，造成心臟泵血功能下降。目前，認(rèn)為心室重塑是引起心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制。心力衰竭是復(fù)雜的一種癥候群，主要是由各種心血管疾病發(fā)生發(fā)展而來，并且具有較高的發(fā)病率〔9〕。房顫主要是指心臟的電活動(dòng)紊亂導(dǎo)致心房失去原來有序而規(guī)則的收縮舒張運(yùn)動(dòng)，發(fā)生快而紊亂的顫動(dòng)波，以心房結(jié)構(gòu)、大小異常及傳導(dǎo)功能紊亂為其病理生理特點(diǎn)，使心房無法有效地舒張及收縮，造成左心耳處附壁血栓的形成及血流動(dòng)力學(xué)障礙〔10〕。當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭時(shí)心臟射血分?jǐn)?shù)降低，交感神經(jīng)興奮，心電活動(dòng)不穩(wěn)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性增加，故而心力衰竭時(shí)房顫概率明顯升高；而心力衰竭和血栓栓塞事件是房顫最常見致病性繼發(fā)病癥，并且心室率處于快速狀態(tài)下，會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)心動(dòng)過速性心肌病，引起心力衰竭的發(fā)生〔11,12〕。因此，采取及時(shí)有效的治療心力衰竭合并房顫方法對提高療效及預(yù)后改善具有重要意義。

胺碘酮屬一種Ⅲ類抗心律失常藥物，具有鉀離子、鈉離子及鈣離子通道阻滯作用，可提高房顫的閾值，從而有效轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性房顫。胺碘酮可非競爭性阻斷α和β受體，增加冠狀動(dòng)脈血液流量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心肌耗氧量，降低外周阻力〔13,14〕。但是胺碘酮能長期維持竇性心律僅50%左右，并且部分患者出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)。穩(wěn)心顆粒是由黃精、甘松、黨參、三七等藥物組成的一種中成藥制劑，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀功效。穩(wěn)心顆粒中甘松中有效成分纈草酮、甘松酮等頻率依賴性鈣通道和鈉通道阻滯作用，且可選擇性開放心肌細(xì)胞線粒體三磷酸腺苷敏感性鉀通道；三七中有效成分三七皂苷可縮短鈣通道開放時(shí)程，且可抑制心肌細(xì)胞促使鈣離子和鈉離子內(nèi)流，鉀離子外流，抑制高鈣離子和鈉離子超載引起的折返激動(dòng)和觸發(fā)活動(dòng)，最終發(fā)揮治療由此所致的快速性心律失常的效果；去琥珀、甘松鎮(zhèn)靜安神等效應(yīng)可降低交感神經(jīng)興奮性，減慢了心率，降低快速性心律失常的發(fā)生和發(fā)展；黨參對心血管系統(tǒng)具有一定影響作用，且具有一定抗血栓形成及抗血小板聚集作用；黃精對心臟心肌缺血具有一定保護(hù)作用〔15～17〕。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭合并房顫凝血功能異常會(huì)增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心力衰竭合并房顫患者血漿黏度和Fib增加，紅細(xì)胞聚集性明顯增高，從而引起血流變學(xué)異常，而高血黏癥會(huì)導(dǎo)致血流速度降低，加之由于凝血因子在血管局部活化和沉積，從而激活凝血過程，因此心力衰竭合并房顫患者凝血功能異常。

CysC作為一種分泌型蛋白，可參與心血管疾病病理生理過程。研究報(bào)道顯示，CysC是心血管疾病發(fā)病率及病死率的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測因子，且可有效預(yù)測老年人群中心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。CRP作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可通過激活白介素-6和內(nèi)皮素合成，抑制血管生成，從而促進(jìn)心肌重塑〔19〕。ET-1是評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能重要指標(biāo)，其可引起血管收縮痙攣，加重組織器官的血管。當(dāng)在病理?xiàng)l件下，血管內(nèi)皮功能受損后，而ET-1合成增加，從而促進(jìn)冠脈血管收縮痙攣，加重組織缺血，導(dǎo)致心功能惡化〔20〕。

綜上所述，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合胺碘酮治療老年心力衰竭合并房顫患者臨床療效明顯，可改善患者心功能和凝血功能，降低血清CysC、CRP和ET-1水平，且不良反應(yīng)少。