張祖濤 阮磊 張存泰 潘祺

(1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院綜合醫(yī)療科，湖北 武漢 430030；2武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科)

血管相關性疾病在老年人群中發(fā)病率極高〔1〕。當持續(xù)性高血壓病變可造成機體靶器官受累，并對心、腦、腎及血管等多處組織帶來累及性損傷，其中血管損傷即表現(xiàn)在血管硬化〔2〕。肱踝脈搏波傳導速度(baPWV)是測量大、中動脈硬度的經(jīng)典指標〔3〕。血壓變異性(BPV)是反映一定時間內(nèi)血壓波動程度，通常用血壓測量值的標準差、變異系數(shù)等表示。既往研究通過BPV評估高血壓靶器官損害，特別是心血管的損害〔4〕、腦損害〔5〕等。李珊珊等〔6〕研究也表明baPWV對冠心病高危人群篩查有較高的預測價值。本研究對老年高血壓患者實施脈搏波速度測量系統(tǒng)監(jiān)測baPWV，并采取24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，評估老年人血管硬化與血壓變異的相關性。為臨床診斷及防控心腦血管疾病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院2017年1～7月收治的老年高血壓患者160例，男74例，女86例，年齡60～79歲，平均(67.58±3.50)歲，均符合《中國高血壓治療指南·2014修訂版》中制定的原發(fā)性高血壓診斷標準〔7〕，收縮壓(SBP)>140 mmHg，舒張壓(DBP)>90 mmHg。排除標準：高血壓合并腦血管疾病或伴有心力衰竭、心肌梗死者；糖尿病史超過5年者；嚴重腎功能不全；甲狀腺功能亢進與嚴重貧血者。

1.2分組 患者均通過脈搏波速度(PWV)測量系統(tǒng)監(jiān)測患者baPWV，結果作為血管硬化危險分層進行分組，高baPWV組112例，baPWV≥1 400 cm/s；低baPWV組48例，baPWV<1 400 cm/s。

1.3檢查方法 收集兩組基本病例資料，記錄病患年齡、性別、高血壓病史、吸煙史，測量患者體重、身高，計算體重指數(shù)(BMI)。檢測總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、血肌酐(CRE)、尿酸(UA)等血生化指標，采取24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。

1.4血生化指標檢查 所有患者在晨間空腹(>10 h)狀態(tài)取靜脈血樣5 ml，應用日立7170A型全自動生化分析儀檢測各項指標，包括TG、TC、CRE、HDL、LDL、UA，其中TG、TC、CRE采取奧斯邦試劑盒，HDL、LDL采取維日康試劑盒。

1.524 h動態(tài)血壓監(jiān)測 全部患者采用spacelabs 90217型(美國·偉倫公司)動態(tài)血壓監(jiān)測儀，做持續(xù)24 h血壓監(jiān)測，對患者檢查前及24 h動態(tài)監(jiān)測過程中機體活動狀態(tài)不作限制，保持正常生活狀態(tài)即可，血壓檢測點選擇左上臂進行血壓動態(tài)監(jiān)測儀袖帶固定。檢測時間：09∶00～次日09∶00，每間隔1 h記錄血壓，持續(xù)24 h，當血壓讀數(shù)達到80%以上即表示檢測數(shù)據(jù)有效。重點記錄患者24 h平均SBP(24 h SBP)，24 h平均DBP(24 h DBP)，24 h平均脈壓(24 h PP)；將晨間6∶00～22∶00作為白晝，22∶00～次日6∶00作為夜間，觀察患者晝間平均SBP(dSBP)，晝間平均DBP(dDBP)，晝間平均PP(dPP)，夜間平均SBP(nSBP)、夜間平均DBP(nDBP)、夜間平均PP(nPP)；記錄患者白天SBP標準差(dSSD); 夜間SBP標準差(nSSD);24 h SBP標準差(24 h SSD )、24 h DBP標準差(24 h DSD);夜間SBP下降率(SBPF)。SBPF=(白天血壓平均值-夜間血壓平均值)/白天血壓平均值×100%，SBP與DBP不一致時，以SBP為準。

1.6baPWV檢測 使用日本OMRON公司生產(chǎn)的診斷裝置(form BP-203RPE Ⅲ)測定。患者上肢著單薄衣服，取仰臥位，雙手向上置于身體兩側(cè)，靜息10 min，將血壓袖帶縛于上肢及下肢，上肢動脈位置標志處對準肱動脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，袖帶松緊合適，袖帶和上臂之間應能伸入兩根手指；下肢袖帶氣囊標志處位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝2 cm，心電感應器放置左側(cè)第4肋間，輸入患者姓名、性別、出生年月日、體重、身高。連續(xù)2次測定雙側(cè)baPWV，結果取平均值。統(tǒng)計學分析取左右兩側(cè)均值。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗、t檢驗、Pearson線性分析及多元線性逐步回歸分析。

2 結 果

2.1低baPWV組與高baPWV組基本資料對比 高baPWV組年齡、高血壓病程及LDL水平均明顯高于低baPWV組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2兩組24 h動態(tài)血壓指標對比 高baPWV組24 h SBP、24 h PP、dSBP、dPP、nSBP、nPP明顯高于低baPWV組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組BPY對比 高baPWV組24 h SSD、dSSD、nSSD明顯高于baPWV組(P<0.05)，SBPE明顯低于低baPWV組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組24 h動態(tài)血壓指標比較

表3 兩組BPV比較

2.4baPWV與基本資料Pearson 線性單因素相關性分析 baPWV與患者年齡、高血壓病程及LDL水平呈正相關性(r=0.128、0.056、0.012，P=0.032、0.043、0.042)，與吸煙、BMI、UA、TC、TG、HDL、CRE水平不相關(r=0.033、0.038、0.021、0.018、0.006、0.018、0.016，均P>0.05)。

2.5血管硬化與動態(tài)血壓指標Pearson 線性單因素相關性分析 血管硬化與患者動態(tài)血壓指標dSBP、24 h SBP、24 h SSD、24 h PP、dPP、dSSD、nSBP、nPP、nSSD呈正相關(r=0.148、0.235、0.738、0.221、0.306、0.216、0.202、0.121、0.265，P=0.008、0.006、0.000、0.000、0.000、0.006、0.000、0.000、0.012)；與SBPF呈負相關(r=-0.142,P=0.032)。

2.6多元線性逐步回歸分析影響血管硬化因素 將高血壓患者年齡、24 h SBP、dSBP、24 h SSD、nSBP、24 h PP、dPP、nPP、SBPF為自變量，將baPWV作為因變量，結果證實，高血壓患者24 h SSD、24 h PP與血管硬化有獨立相關性。見表4。

表4 多元線性逐步回歸分析影響血管硬化的因素

3 討 論

BPV是高血壓病變發(fā)展的預測評估指標，可準確評估病患心血管事件的發(fā)展；同時BPV也是高血壓相關并發(fā)癥的高危因素之一〔8〕。BPV受多種因素影響，如壓力感受器敏感性、生理活動、神經(jīng)內(nèi)分泌激素、機械因素、環(huán)境刺激等。老年人BPV的增大與其多器官功能退行性病變、血管彈性下降、血管舒縮功能減低、神經(jīng)-激素調(diào)節(jié)及壓力感受性反射敏感性下降等密切相關〔9〕。病理學調(diào)查指出，當前我國老年人群中伴有明顯BPV增長的患者明顯增多，同時BPV也是造成各類心腦血管疾病及全身各處靶器官損傷的重要病因之一。血管硬化會隨著人體年齡的增加而加重。老年人大、中動脈出現(xiàn)不同程度的內(nèi)膜、中膜改變，通常表現(xiàn)為增厚、硬化、彈性減弱、舒張功能下降、內(nèi)皮細胞功能逐漸減退，從而導致動脈僵硬度增加、PWV增加的現(xiàn)象。隨著年齡的增長，中樞交感神經(jīng)緊張性的慢性激活，導致自主神經(jīng)緊張性增加而產(chǎn)生周圍性縮血管反應，使得血管內(nèi)壓力增加，動脈壁血管外膜膠原沉積增加，彈性纖維減少，促使血管壁增厚。Dinenno等〔10〕實驗中，長期刺激成年動物的交感神經(jīng)，通過超聲波測量股動脈內(nèi)膜厚度，并做病理切片，發(fā)現(xiàn)股動脈內(nèi)膜增厚，動脈平滑肌肥大。同時發(fā)現(xiàn)老年人的肌肉交感神經(jīng)活性(MSNA)與青年人相比增加了70%，股動脈內(nèi)膜厚度增加了75%，且動脈內(nèi)膜厚度和下肢MSNA水平呈正相關。在衰老過程中，α腎上腺素體可以激活血管中還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶，使其合成增多，血管的氧化應激增加，血管平滑肌蛋白質(zhì)合成增加，最終導致血管平滑肌增厚。

大量研究表明baPWV的參考值隨年齡升高而增加。如Koivistoinen等〔11〕實驗結果表明老年男性PWV數(shù)值比年輕男性更高；同樣，老年女性高于年輕女性。強東昌等〔12〕通過收集全國27家體檢中心，共計46 824個樣本數(shù)據(jù)分析表明，無論是男性還是女性，PWV平均值均隨年齡的增加而逐漸升高，異常檢出率也隨年齡的增加而升高。

動脈血管硬化的病變與血壓持續(xù)升高形成的高血壓病理血管環(huán)境相關。本研究結果說明在心腦血管疾病的發(fā)展及動脈硬化的病理進展過程可受到血壓晝夜節(jié)律的紊亂或弱化產(chǎn)生關聯(lián)性影響。對于血壓晝夜節(jié)律異常所造成動脈硬化的病理學因素的影響，有學者認為可能與血壓晝夜節(jié)律改變者交感活性增高，激活了交感神經(jīng)活性和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)，導致兒茶酚胺分泌增多，促進平滑肌細胞增生、使動脈血管壁增厚，彈性減退有關〔13〕。張波等〔14〕研究也表明老年高血壓患者BPV對PWV具有較大影響。一項關于長期BPV對PWV影響的研究〔15〕，結果發(fā)現(xiàn)，PWV與長期的BPV呈正相關。本研究結果表明，當高血壓患者伴有明顯血管硬化(baPWV升高)時其血壓變異(24 h SSD、dSSD、nSSD)指標明顯高于血壓正常的高血壓患者；其中24 h SSD、dSSD、nSSD等血壓指標能夠真實體現(xiàn)患者血壓變異情況，當baPWV的增長，其BPV也同步增長，因此聯(lián)合動態(tài)血壓監(jiān)測與baPWV的同步測量可最大程度保證患者動脈硬化病變的檢出率。本研究結果表明24 h SBP的異常提升屬于血管硬化的關鍵誘發(fā)因素。對高血壓伴有血壓變異患者做baPWV與24 h SSD指標的同步監(jiān)測，能夠幫助臨床醫(yī)生準確判斷高血壓患者是否伴有動脈硬化風險，為今后臨床預測高血壓相關血管組織損傷及心腦血管疾病提供參考。綜上，血壓變異可在一定程度體現(xiàn)高血壓患者血管變化，進而對血管硬化造成影響。