胡小紅 林媛珍 方亮 劉飛 蔡俊贏

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1心血管內(nèi)科，江西 南昌 330006；2泌尿外科；3手術(shù)室；4麻醉科)

膀胱癌根治術(shù)為膀胱癌的主要術(shù)式，通過(guò)切除病灶能夠延長(zhǎng)患者生命時(shí)間。一項(xiàng)針對(duì)膀胱癌根治性切除術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，其5年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)到55.5%〔1〕。老年膀胱癌患者多合并糖尿病、高血壓、冠心病等慢性并發(fā)癥，圍術(shù)期補(bǔ)液難度增加，術(shù)中心血管系統(tǒng)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)處理能力出現(xiàn)進(jìn)行性下降，對(duì)失液、失血及麻醉后低血容量反應(yīng)代償能力下降，因此優(yōu)化圍術(shù)期容量管理及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，規(guī)避容量過(guò)負(fù)荷引起的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥成為泌尿外科醫(yī)生需要嚴(yán)格的共同話(huà)題。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療為依照術(shù)中機(jī)體容量狀態(tài)、狀況針對(duì)性補(bǔ)液的治療方案，為明確其在膀胱癌根治術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。本文探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療老年膀胱癌根治術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取自2015年12月至2018年12月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受膀胱癌根治術(shù)治療的患者110例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法分為對(duì)照組(55例)與觀察組(55例)。對(duì)照組男44例，女11例，年齡48～70〔平均(58.79±4.06)〕歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；體重44～70〔平均(65.80±3.33)〕kg；手術(shù)時(shí)間180～262〔平均(210.29±18.88)〕min。觀察組男45例，女10例，年齡46～70〔平均(58.30±3.98)〕歲；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；體重45～70〔平均(64.99±3.28)〕kg；手術(shù)時(shí)間178～259〔平均(209.57±18.90)min〕。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比較。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織診斷，符合膀胱癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕；②術(shù)中有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；③體重指數(shù)(BMI)為18～30 kg/m2；④知曉本次研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中心靜脈、股動(dòng)脈穿刺及腹腔鏡手術(shù)禁忌證者；②其他臟器嚴(yán)重障礙者；③術(shù)前胃腸功能紊亂及腸梗阻疾病者；④未完全控制的肺部感染者；⑤近期服用抗凝藥物或者凝血功能存在障礙性疾病者。剔除臨床資料不完整者。

1.3方法 參考組參考《米勒麻醉學(xué)》〔3〕行容量管理，并按照傳統(tǒng)補(bǔ)液方式實(shí)施容量治療。觀察組行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，具體如下：進(jìn)入手術(shù)室后，局麻，行橈動(dòng)脈穿刺置管，多功能監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、心率及血樣飽和度等。麻醉誘導(dǎo)后，超聲引導(dǎo)下給予頸內(nèi)靜脈置管，F(xiàn)lotraac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)獲取血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)。氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻，可視喉鏡輔助下行氣管插管，并行連接麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，呼吸比為1∶2，七氟烷1%～2%維持麻醉，術(shù)中依照患者麻醉情況適量追加舒芬太尼。術(shù)中連續(xù)輸注復(fù)方氯化鈉8 ml/(kg·h)維持基礎(chǔ)補(bǔ)液量，依照Flotraac/Vigileo監(jiān)測(cè)結(jié)果，次羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(200 ml)輸注，15 min內(nèi)完成，控制每搏變異度為8%～13%。若其水平>13%且持續(xù)5 min以上或者補(bǔ)液試驗(yàn)反應(yīng)為陽(yáng)性，則再次輸注次羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(200 ml)。術(shù)中若出血量>血容量25%或者血細(xì)胞比容<25%，則行輸血治療。

1.4觀察指標(biāo) ①分別于麻醉誘導(dǎo)插管后(T0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T1)、手術(shù)1 h時(shí)(T2)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)時(shí)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)〔心臟指數(shù)(CI)、平均動(dòng)脈壓(MAP)〕指標(biāo)、相關(guān)代謝指數(shù)：氧供指數(shù)(D02I)、氧耗指數(shù)(VO2I)、血清乳酸(Lac)、S100β指數(shù)及凝血指標(biāo)：全血活化凝固時(shí)間(ACT)、血小板功能(PF)、氧供指數(shù)(CR)、D-二聚體(D-D)變化。②記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(低血壓、惡心嘔吐、感染、心律失常等)。③術(shù)后5 d時(shí)，采用KPS評(píng)分〔4〕評(píng)價(jià)患者術(shù)后狀態(tài)，非依賴(lài)級(jí)：>80分，即生活可自理；半依賴(lài)級(jí)：50～70分，生活半自理；依賴(lài)級(jí)：<50分，生活完全需要?jiǎng)e人幫助。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)，兩組CI及MAP水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)，觀察組上述指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組相關(guān)代謝指標(biāo)比較 T0時(shí)，兩組DO2I、VO2I、Lac、S100β指數(shù)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)，觀察組DO2T、VO2I明顯高于對(duì)照組，LaC、S100β明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組凝血指標(biāo)比較 T0時(shí)，兩組患者ACT、PF、CR、D-D指數(shù)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)，觀察組上述指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組相關(guān)代謝指標(biāo)比較

表3 兩組凝血指標(biāo)比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組術(shù)后1例嘔吐惡心，并發(fā)癥發(fā)生率為0.19%；對(duì)照組術(shù)后4例惡心嘔吐、2例低血壓、2例心律失常、1例譫妄，并發(fā)癥發(fā)生率為16.36%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.040,P=0.008)。

2.5兩組KPS評(píng)分比較 術(shù)后第5天時(shí)，觀察組KPS評(píng)分為(79.69±5.03)分，對(duì)照組KPS評(píng)分為(62.21±5.29)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.759,P=0.000)。

3 討 論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇、吸煙人群增加、環(huán)境污染持續(xù)加重及職業(yè)防護(hù)缺乏等，我國(guó)膀胱癌發(fā)生率有所上升〔5〕。老年人為膀胱癌高發(fā)群體，由于患者自身體征、疾病癥狀、并發(fā)癥、術(shù)前灌腸、禁食及體液蒸發(fā)等可造成其在圍術(shù)期出現(xiàn)容量狀態(tài)改變及電解質(zhì)紊亂等。此外，老年人機(jī)體平衡靜脈液體負(fù)荷的能力下降，可能出現(xiàn)組織缺血缺氧、全身灌注不足、腸道水腫、肺水腫等系列并發(fā)癥，不僅增加手術(shù)容量管理難度，同時(shí)對(duì)術(shù)后腸道功能恢復(fù)、切口良好愈合等可形成不良影響，因此采用恰當(dāng)?shù)囊后w管理辦法，維持組織灌注及氧合，從而促進(jìn)患者康復(fù)有著重要意義。

目前腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)已經(jīng)成為臨床主要治療方式，由于其涉及范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、氣腹維持及頭高足低體位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，圍術(shù)期容量管理難度增加，而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是在Flotraac/Vigileo監(jiān)測(cè)下，依照患者個(gè)體容量狀態(tài)指導(dǎo)容量管理的辦法，本研究中，我們將CI≥2.5 L/(min·m2)及中心靜脈血氧飽和度≥73%作為導(dǎo)向目標(biāo)，通過(guò)血管活性藥物、容量治療等實(shí)施液體治療。本研究結(jié)果顯示，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療通過(guò)“滴定”輸液策略，依照術(shù)中患者不同的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及容量變化，實(shí)施調(diào)整補(bǔ)液方案，能夠維持機(jī)體較高的氧供水平，有效保持機(jī)體氧供/氧耗平衡，減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響。Lac、S100β為無(wú)氧代謝、腦損傷的重要指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者出現(xiàn)腦損傷時(shí)，則血漿內(nèi)S100β水平顯著升高〔6〕，本研究結(jié)果表明術(shù)中患者未出現(xiàn)無(wú)氧代謝及腦損傷。劉鐵軍等〔7〕提出，膀胱癌根治術(shù)可對(duì)患者凝血功能變化產(chǎn)生影響。本研究顯示通過(guò)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可減輕機(jī)體肝臟負(fù)荷，保證凝血因子的正常合成，降低凝血因子障礙引起的出血等，而這對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及患者良好康復(fù)有積極意義，且安全有效。