陳琦 尹虹祥

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430015)

重癥肺炎是肺實(shí)質(zhì)發(fā)生的嚴(yán)重炎癥，通常存在組織器官有效血容量減低，若治療不及時(shí)可導(dǎo)致多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命〔1〕。臨床上通常把中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)>70%作為容量復(fù)蘇的目標(biāo)之一，然而在很多情況下ScvO2達(dá)正常范圍，組織仍存在低灌注。因此本研究探討對于重癥肺炎患者，在ScvO2已經(jīng)達(dá)標(biāo)后，靜動(dòng)脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)是否能夠作為早期液體復(fù)蘇的指標(biāo)指導(dǎo)下一步液體治療、評估預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)(ICU)病房2013年6月至2014年6月重癥肺炎患者為研究對象。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)(ATS)2007年提出的重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。排除入選時(shí)合并有嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、急性心力衰竭、急性腎衰竭、錯(cuò)過早期液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)及住院時(shí)間<48 h的患者。經(jīng)過早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療后ScvO2>70%的重癥肺炎28例被選入組。高Pcv-aCO2組12例(42.9%)，低Pcv-aCO2組16例(57.1%)。兩組患者入組前的性別、年齡、ScvO2及急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分均無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組入組前的一般情況比較

1.2方法 入選患者在入組前及入組后24 h均行動(dòng)脈、右鎖骨下靜脈血?dú)鈾z查，監(jiān)測ScvO2并計(jì)算Pcv-aCO2。同時(shí)，記錄所有患者一般資料，計(jì)算APACHEⅡ評分。根據(jù)Pcv-aCO2是否≥6 mmHg，分為高Pcv-aCO2組12例和低Pcv-aCO2組16例；根據(jù)患者出院時(shí)的預(yù)后情況，分為存活組19例和死亡組9例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1高、低Pcv-aCO2組各指標(biāo)比較 高Pcv-aCO2組治療前、后ScvO2、Pcv-aCO2、APACHEⅡ評分均無明顯變化(P>0.05)；低Pcv-aCO2組治療后Pcv-aCO2、APACHEⅡ評分較治療前明顯降低(P<0.05)。治療后低Pcv-aCO2組Pcv-aCO2值、APACHEⅡ評分均明顯低于高Pcv-aCO2組(P<0.05)。低Pcv-aCO2組死亡率〔3例(18.75%)〕低于高Pcv-aCO2組〔6例(50.00%)〕，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 高、低Pcv-aCO2組治療前后各指標(biāo)比較

與同組治療前比較:1)P<0.05；與高Pcv-aCO2組治療后比較:2)P<0.05

2.2存活組與死亡組各指標(biāo)比較 存活組治療后Pcv-aCO2、APACHEⅡ評分較治療前明顯降低(P<0.05)。治療后死亡組Pcv-aCO2值、APACHEⅡ評分明顯高于存活組(P<0.05)。見表3。

表3 存活組與死亡組治療前后各指標(biāo)比較

與同組治療前比較:1)P<0.05；與存活組治療后比較:2)P<0.05

3 討 論

重癥肺炎患者由于病原體作用，常伴有膿毒血癥，繼而存在絕對或相對容量不足導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，組織灌注不足造成組織缺血缺氧，進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能障礙〔3〕，因此如何充分液體復(fù)蘇成為治療的關(guān)鍵。ScvO2>70%作為復(fù)蘇目標(biāo)已寫入膿毒癥指南中，在臨床上作為重癥肺炎等疾病復(fù)蘇監(jiān)測的重要指標(biāo)之一，在評估病情及預(yù)后中具有重要價(jià)值〔4,5〕。然而在隨后的許多研究中發(fā)現(xiàn)有些患者的ScvO2并不低，或者經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后ScvO2已糾正至正常范圍，但組織仍存在缺氧及低灌注狀態(tài)〔6,7〕。因此，把ScvO2達(dá)標(biāo)作為組織灌注評估的指標(biāo)可能并不一定適用于所有的患者，有一定的局限性。

當(dāng)患者循環(huán)血流量不足，組織低灌注情況下，外周組織產(chǎn)生CO2增多且清除CO2能力下降，進(jìn)一步導(dǎo)致Pcv-aCO2升高。同時(shí)在休克過程中,由于中心靜脈血?dú)庵醒趸挤謮?PCO2)的變化比動(dòng)脈血?dú)庠纾虼?，從某種意義上講，Pcv-aCO2作為衡量組織血流與氧需之間關(guān)系的重要流量監(jiān)測指標(biāo)，能更加及時(shí)、準(zhǔn)確反映循環(huán)血流量及組織灌注情況〔8,9〕。而目前早期降低Pcv-aCO2的主要措施是容量治療，通過對容量治療后Pcv-aCO2水平的監(jiān)測有助于判斷復(fù)蘇是否充分。國外已有研究發(fā)現(xiàn)可將Pcv-aCO2作為早期容量復(fù)蘇是否成功的補(bǔ)充指標(biāo)之一，從而避免出現(xiàn)當(dāng)ScvO2已達(dá)標(biāo)，但患者仍存在組織灌注不足的假象〔10～12〕。

本研究結(jié)果顯示，重者肺炎患者ScvO2達(dá)標(biāo)后仍可能存在組織灌注不足情況，尤其當(dāng)Pcv-aCO2≥6 mmHg時(shí)，提示復(fù)蘇不充分的可能性較大；而Pcv-aCO2<6 mmHg時(shí)，提示早期容量復(fù)蘇可能更加有效；同時(shí)，Pcv-aCO2與APACHEⅡ評分呈現(xiàn)良好的相關(guān)性，Pcv-aCO2越低，提示早期治療越有效，后期病情改善越好，預(yù)后越佳，死亡率越低。但是在很多情況下，由于APACHEⅡ評分在24 h內(nèi)無法迅速出現(xiàn)分值改變，有其一定局限性。故當(dāng)ScvO2達(dá)標(biāo)后，將Pcv-aCO2<6 mmHg作為下一步復(fù)蘇目標(biāo)可能更有效地判斷病情及評估預(yù)后，動(dòng)態(tài)聯(lián)合監(jiān)測ScvO2>70% 和Pcv-aCO2<6 mmHg作為重癥肺炎患者病情及預(yù)后的一個(gè)有效評估體系。

綜上所述，Pcv-aCO2可以作為重癥肺炎患者早期液體復(fù)蘇的指標(biāo)指導(dǎo)下一步液體治療，能避免因ScvO2假性正常所掩蓋的組織灌注不良，彌補(bǔ)其不足從而有效改善組織灌注和器官功能，緩解病情，改善預(yù)后。重癥肺炎的病理基礎(chǔ)是感染本身引發(fā)的一系列復(fù)雜全身反應(yīng)，單從某一個(gè)方面無法準(zhǔn)確反映疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，仍需要進(jìn)一步的大樣本多中心的臨床對照研究加以探討和明確。