白春學(xué) 陳振光

什么是肺結(jié)節(jié)？

影像學(xué)示直徑≤3 厘米的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影?？蔀楣铝⒒蚨喟l(fā)，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。局部病灶直徑>3 厘米者則稱為肺腫塊。

肺結(jié)節(jié)如何分類？

肺結(jié)節(jié)可按以下三種方法進(jìn)行分類：

1.數(shù)量分類

單個病灶定為孤立性，孤立性肺結(jié)節(jié)為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 厘米且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影;2個及以上的病灶定義為多發(fā)性，需要與轉(zhuǎn)移性肺腫瘤鑒別診斷。

2.密度分類

實性肺結(jié)節(jié)，間質(zhì)血管看不見;亞實性肺結(jié)節(jié)包括純磨玻璃樣結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為間質(zhì)樣改變，中間實性，周圍是磨玻璃樣。

3.病灶大小分類

在2018年版的專家共識提出大小分類：微小結(jié)節(jié)（直徑<5毫米）、小結(jié)節(jié)（直徑5～10毫米）、肺結(jié)節(jié)（直徑 30毫米以下）。這樣分類有助于分級診療。

對<5毫米微小結(jié)節(jié)的患者來說，半年甚至一兩年之內(nèi)都沒有很大的威脅，可以放心地在基層醫(yī)院管理。

對5～10毫米的小結(jié)節(jié)可以在有診治經(jīng)驗的中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理。

對≥10毫米的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)該盡早診治，如果不能確診，建議多學(xué)科會診。

哪些人群需重點(diǎn)篩查？

鑒于我國吸煙及被動吸煙人群比例高及肺癌發(fā)病年輕化的現(xiàn)狀，高危人群可定義為年齡≥40歲且有以下因素者：

吸煙≥400年支（或20包年），或曾經(jīng)吸煙≥400年支（或20包年），戒煙時間<15年。

環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）。

病史：慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者。

既往史：患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。

如何做到早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)？

其實這與我們的體檢意識有著重要的關(guān)系。

過去大多數(shù)人是出現(xiàn)了癥狀才去就診，即出現(xiàn)了咳嗽、胸痛等癥狀，才想到去醫(yī)院就診，做個胸片或CT。這個時候往往查出來有肺結(jié)節(jié)，大多是惡性腫瘤，有的甚至到了晚期，連手術(shù)的機(jī)會都沒有了。因此早期進(jìn)行肺結(jié)節(jié)的篩查是非常重要的。

目前，胸部CT被公認(rèn)為顯示肺部病變最敏感的影像學(xué)檢查方法。隨著胸部影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以前X線片或厚層CT難以發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)細(xì)小變化通過高分辨率CT都能夠清楚地被篩查出來。

所以建議大家要早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，必須要以胸部CT平掃檢查作為體檢項目之一。

體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)就是肺癌？

“陳教授，我的體檢報告說我有肺部結(jié)節(jié)，這不是肺癌吧？”有這種想法其實就是自己嚇自己，都還沒確定呢，心態(tài)就已經(jīng)崩盤了！

第一個患者，55歲男性，吸煙多年，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺一個半實性小結(jié)節(jié)，部分磨玻璃樣，中心為小片實性密度。目前也沒有觀察到有血管穿入的影像，不一定是肺癌，可以繼續(xù)觀察。

第二個患者，44歲女性，不抽煙，家里人也不抽煙，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺實性結(jié)節(jié)，位于胸膜下，內(nèi)部密度非常均勻。

我告訴她不要驚慌，這多半是個良性的結(jié)節(jié)。

她姐姐陪著她一起過來看病，也要求進(jìn)行胸部CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)姐姐右肺一個純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，有血管穿過，建議最好手術(shù)切除。

其實，如果把各種各樣的肺結(jié)節(jié)看作一個大家族，這個家族中大部分成員是“善良”的，也就是良性結(jié)節(jié);但也有一部分成員是“壞家伙”，是惡性結(jié)節(jié)，會發(fā)展成肺癌。

國外曾經(jīng)進(jìn)行了一項針對肺癌高危人群的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)行CT篩查的26 722人中有6400多人查出肺結(jié)節(jié)，比例高達(dá)24.2%，但最終確診肺癌的只有649人，僅占肺結(jié)節(jié)人群10%。

也就是說，查出肺結(jié)節(jié)，沒必要過于擔(dān)心，大多數(shù)的肺結(jié)節(jié)不會發(fā)生癌變，但也不能對其置之不理，應(yīng)該定期復(fù)查。

當(dāng)胸部CT檢查出肺部結(jié)節(jié)影，有哪些情況要引起重視？

當(dāng)體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)影，有下列情況的要注意可能是早期肺癌的表現(xiàn)：

（1）含實性成分的磨玻璃樣結(jié)節(jié)影。

（2）結(jié)節(jié)影形態(tài)類圓形或分葉狀。

（3）增強(qiáng)CT結(jié)節(jié)影有中度以上增強(qiáng)。

（4）結(jié)節(jié)影伴有血管集束征（毛刺），結(jié)節(jié)影伴有胸膜牽拉凹陷征。

（5）結(jié)節(jié)影內(nèi)伴有小空泡。

（6）隨訪中出現(xiàn)體積增大、密度增加或?qū)嵭猿煞衷龆唷?/p>

什么樣的情況下肺結(jié)節(jié)需要做增強(qiáng)CT？

“不是已經(jīng)做了CT嗎？怎么還要做一個增強(qiáng)CT呢？”熊大叔的家屬對醫(yī)生的建議，很明顯不太理解，著急中看得出有一絲懊惱。

熊大叔是在上個月體檢的時候做了胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)有邊緣并不規(guī)則的結(jié)節(jié)影，來到醫(yī)院后被醫(yī)生建議做一個增強(qiáng)CT檢查。那么為什么有的患者在普通胸部CT檢查后還需要多加一個增強(qiáng)CT檢查呢？這個問題也是我們工作中經(jīng)常會被問到的。

所謂增強(qiáng)CT就是把一種含碘的造影劑藥物從靜脈注入血管內(nèi)同時進(jìn)行CT掃描，這樣可以發(fā)現(xiàn)普通CT掃描所不能發(fā)現(xiàn)的病灶，也可對普通CT發(fā)現(xiàn)的病灶的血液供應(yīng)情況加以判定，增加病灶相關(guān)的信息量，以便醫(yī)生對病灶定性分析及明確診斷。

我們平常說肺結(jié)節(jié)檢查都是做CT平掃或者低劑量的CT檢查，那什么樣的肺結(jié)節(jié)需要做增強(qiáng)CT呢？

概括來說，對10毫米以上的實性結(jié)節(jié)或者更大的肺部占位來說，增強(qiáng)CT掃描是具有價值的。

另外，如果我們發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)具有一些懷疑是癌變的特征時，也需要做增強(qiáng)CT。如肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)了毛刺、分葉;或者磨玻璃樣結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)了實性成分;或者一個半實性肺結(jié)節(jié)里面實性成分增加了、實性的比例提高了。

這個時候就要懷疑它有癌變的可能性，需要做增強(qiáng)CT，尤其當(dāng)肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)了血管侵入時，更要高度懷疑是否有癌變的可能，需要做增強(qiáng)CT檢查。

什么情況下的肺小結(jié)節(jié)需要做PET-CT？

PET-CT，根據(jù)字面，就是將PET和CT完美結(jié)合起來的一種檢查方式。

通過前者可以對患者的病灶功能以及代謝進(jìn)行詳細(xì)的檢查，而后者可以為患者提供病灶的精確解剖定位。

因此，在一次顯像之下就可以了解到患者身體各個方位的圖像，有著定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，可以非常直觀、一目了然地了解自身的身體狀況，因此可以早期發(fā)現(xiàn)疾病，當(dāng)前主要應(yīng)用在腫瘤以及心腦疾病的診斷上。

對于肺結(jié)節(jié)的檢查，其實PET-CT對肺小結(jié)節(jié)的診斷價值有限。PET-CT能顯示病灶的葡萄糖代謝水平，一般來說，惡性結(jié)節(jié)的脫氧葡萄糖攝取量高于非實性成分結(jié)節(jié)。

純磨玻璃樣小結(jié)節(jié)不推薦做PET-CT。直徑大于10毫米且實性成分>5毫米的混合型肺磨玻璃樣小結(jié)節(jié)，定性困難者可行PET-CT檢查。

PET-CT也很難顯示直徑10毫米以下的實性肺小結(jié)節(jié)，而診斷10毫米以上的惡性肺結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別是96.8%和77.8%。

所以，對結(jié)節(jié)呈現(xiàn)毛刺征、有血管穿過的，或直徑大于10毫米的肺實性結(jié)節(jié)和直徑大于10毫米且實性成分>5毫米的混合型肺磨玻璃樣小結(jié)節(jié)可以做PET-CT進(jìn)行輔助診斷，同時也可以了解是否有轉(zhuǎn)移。

發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，到底需不需要吃藥？

現(xiàn)在移動互聯(lián)網(wǎng)很發(fā)達(dá)了，大家也經(jīng)常能在網(wǎng)上看到關(guān)于肺結(jié)節(jié)的防治資訊。其中也不乏建議藥物治療的宣傳。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)在尚未明確的情況下，并不建議患者盲目用藥治療肺小結(jié)節(jié)。

門診遇到的案例中，有些結(jié)節(jié)在隨訪過程中可自行消失，而有些結(jié)節(jié)逐漸增大最終確診為惡性而需要盡早手術(shù)干預(yù)。在臨床中，只有一種肺結(jié)節(jié)情況會考慮服藥治療，那就是炎癥。

在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，專業(yè)的臨床醫(yī)生會根據(jù)患者肺結(jié)節(jié)的可能性質(zhì)做出相應(yīng)的處理措施。

如果是急性炎性病變所導(dǎo)致的肺結(jié)節(jié)，如邊緣不清楚的磨玻璃樣結(jié)節(jié)等，建議患者進(jìn)行實驗性的抗感染治療，包括靜脈注射或者口服抗生素，然后定期復(fù)查胸部CT觀察小結(jié)節(jié)變化。

一般治療1個月后復(fù)查，會出現(xiàn)下列情況：

（1）如果結(jié)節(jié)縮小、吸收或者密度變淡，可考慮肺結(jié)節(jié)為良性病變可能。

（2）如果肺結(jié)節(jié)逐漸出現(xiàn)毛刺、空泡、棘狀突起、分葉、血管進(jìn)入等現(xiàn)象時，就要注意這個結(jié)節(jié)是惡性結(jié)節(jié)或高危結(jié)節(jié)，要采用進(jìn)一步的方法來診斷和行手術(shù)治療。

盡早明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，不建議患者盲目用藥，以免耽誤病情。

另外，在抗感染治療中，建議藥物治療時間在兩周左右，最長1個月。

其余情況，使用任何藥物價值都不大。對市面上所售的一些抑制結(jié)節(jié)增生的藥物，其臨床確切療效有待進(jìn)一步商榷。

由于人體自然免疫力可能在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，適當(dāng)鍛煉、規(guī)律作息、合理飲食、心理健康等這些提高免疫力的因素可能對肺結(jié)節(jié)的發(fā)生和變化有一定的作用。

醫(yī)生說是磨玻璃樣結(jié)節(jié)，那還需要觀察嗎？

磨玻璃樣結(jié)節(jié)，無論是一個或者多個，都需要觀察。

臨床上醫(yī)生會根據(jù)肺結(jié)節(jié)的特征，包括結(jié)節(jié)的位置、結(jié)節(jié)的大小、結(jié)節(jié)的邊緣、結(jié)節(jié)的內(nèi)部密度、結(jié)節(jié)的鈣化情況、結(jié)節(jié)生長速度等，對其是良性還是惡性（肺癌）進(jìn)行鑒別診斷。

肺的磨玻璃樣結(jié)節(jié)指的是那些表現(xiàn)出局部淡薄的密度增高影的結(jié)節(jié)，密度相對均勻，這種“相對”多數(shù)是良性，但也并非就沒有惡性可能。

一般而言，純磨玻璃樣結(jié)節(jié)可見于炎癥、局灶性纖維化（就是通常說的“瘢痕”）、非典型腺瘤樣增生，也可見于早期的或者原位的腺癌。

其中部分純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，若經(jīng)過一段時間后密度增高，形成半磨玻璃樣或混雜磨玻璃樣改變，甚至完全實性，則常提示病灶生長比較活躍，需要高度注意癌變可能;如果結(jié)節(jié)超過15毫米且持續(xù)不縮小，密度出現(xiàn)混雜變化，惡性程度就很高了。

所以概括說來，純磨玻璃樣結(jié)節(jié)也需要觀察。

在隨訪觀察的建議上，對小于8毫米的結(jié)節(jié)，若有腫瘤家族史、吸煙史、二手煙史等高危因素，建議每3個月做一次CT復(fù)查或結(jié)合腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行核查。如果沒有高危因素，可以每6個月做一次隨訪復(fù)查。

肺結(jié)節(jié)的大小和增長速度，可以判斷良惡性嗎？

48歲的梁先生在體檢中發(fā)現(xiàn)了5毫米左右的肺結(jié)節(jié)，他非常擔(dān)心。因為他抽煙28年。

我認(rèn)真地看了他的片子，告訴他，他的結(jié)節(jié)雖然是磨砂玻璃樣，但是很小，也沒有什么特殊的外觀，定期檢查就可以了，暫時不需要手術(shù)。至于檢查的間隔時間，要根據(jù)有沒有一些高危因素來決定。

聽到我的意見，梁先生舒了一口氣。

現(xiàn)在大家注重體檢了，經(jīng)常有人被查出肺結(jié)節(jié)，肺小結(jié)節(jié)的檢出率相當(dāng)高。

對于肺結(jié)節(jié)，有一部分人是“不拘小節(jié)”，有的人“謹(jǐn)小慎微”，過分擔(dān)憂而寢食難安，到處咨詢或反復(fù)檢查。

其實，正確的做法是依靠各種現(xiàn)代化診斷方法，開展早期篩查、早期診斷。如果是偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，最好交由正規(guī)醫(yī)院、專業(yè)團(tuán)隊評估肺癌的風(fēng)險，做準(zhǔn)確的抉擇。

（1）結(jié)節(jié)的大小可不可以判斷良惡性？

根據(jù)對超千例的肺部結(jié)節(jié)的臨床觀察發(fā)現(xiàn)：

①如果肺部結(jié)節(jié)直徑小于0.5厘米，惡性的可能性很小。

②直徑0.5～1厘米，惡性可能性為6%～28%。

③直徑超過2厘米的肺結(jié)節(jié)，惡性的概率就超過40%了。

（2）結(jié)節(jié)的長大速度可不可以判斷良惡性？

結(jié)節(jié)的長大速度，醫(yī)學(xué)上稱為結(jié)節(jié)的倍增時間，是指病灶的體積增加1倍所需要的時間，也就是球形病灶直徑增加26%所需要的時間。

由于良惡性結(jié)節(jié)的倍增時間不同，因此可以作為鑒別良惡性的標(biāo)準(zhǔn)：

一半惡性結(jié)節(jié)的倍增時間大多為40～360天，良性結(jié)節(jié)往往小于1個月或大于16個月。如肺部實性樣小結(jié)節(jié)超過2年無變化，而磨玻璃小結(jié)節(jié)超過3年無變化，一般多為良性結(jié)節(jié)。

當(dāng)然，大部分肺小結(jié)節(jié)是良性的，只有少數(shù)結(jié)節(jié)有惡變的可能。

肺結(jié)節(jié)手術(shù)是不是大手術(shù)？

“醫(yī)生，這肺結(jié)節(jié)手術(shù)是不是大手術(shù)??？我有工作，還要照顧兩個孩子，最大才7歲。 怎么辦？”在門診，趙女士說著說著，眼睛泛起淚光。

也許是擔(dān)心住院做手術(shù)，家里小孩沒人照顧，亦或是擔(dān)心手術(shù)影響了她后續(xù)的正常工作、生活，趙女士才如此著急。

肺結(jié)節(jié)手術(shù)大多數(shù)選擇胸腔鏡微創(chuàng)方式。

患者手術(shù)中多采用全麻、氣管內(nèi)雙腔插管，側(cè)臥體位，一般在胸壁上開3個1.5厘米長的小切口即可完成手術(shù)。由于不切斷胸壁肌肉，與常規(guī)開胸手術(shù)相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷。

但是如果肺小結(jié)節(jié)切除了以后，經(jīng)過病理活檢發(fā)現(xiàn)是肺癌，就要做肺癌的根治性切除手術(shù)。這就屬于從肺小結(jié)節(jié)的切除手術(shù)演變成了肺癌的根治性切除手術(shù)，這在國家各級的手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)里面都算4級手術(shù)，屬于大手術(shù)。

而手術(shù)創(chuàng)傷越大，對免疫功能的影響就越大。胸腔鏡手術(shù)對免疫功能的影響大大減少，手術(shù)后當(dāng)天患者即可以下床活動。

概括來說，胸腔鏡手術(shù)有以下特點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，對肺功能影響小，對免疫功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥少。所以我們說肺結(jié)節(jié)的手術(shù)是“小”手術(shù)。

因為創(chuàng)傷小，對以后的生活影響也小，患者常規(guī)1周之內(nèi)能出院，1個月左右生活自理。