李琳　陳麗萍　余曼莉　喻聰　楊柳青　萬玲玲

[摘要] 目的 探討nBiPAP和nCPAP在新生兒呼吸窘迫綜合征中作為撤機(jī)后呼吸支持治療的效果。 方法 選擇2015年7月～2018年12月我院收治、診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征并給予呼吸機(jī)治療的患兒共52例，隨機(jī)分對(duì)照組和治療組，各26例。對(duì)照組患兒撤機(jī)后予nCPAP治療，治療組患兒撤機(jī)后予nBiPAP治療，比較兩組支氣管肺發(fā)育不良等的發(fā)生情況、機(jī)械通氣時(shí)間、血?dú)饧?2 h內(nèi)撤機(jī)失敗情況等。 結(jié)果 與對(duì)照組相比，治療組腸外營養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管肺發(fā)育不良及氣胸發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組相比，治療組患兒無創(chuàng)呼吸支持后1 h、12 h PaO2較高，PaCO2較低（P<0.05）;兩組患兒無創(chuàng)呼吸支持后24 h、48 h、72 h PaO2與48 h、72 h PaCO2相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用nBiPAP較nCPAP能明顯縮短新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的機(jī)械通氣時(shí)間，降低撤機(jī)失敗率，患兒氧合狀態(tài)得到改善，治療效果顯著，適宜臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] nBiPAP;nCPAP;新生兒呼吸窘迫綜合征;撤機(jī);呼吸支持

[中圖分類號(hào)] R722.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）23-0066-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of nBiPAP and nCPAP as respiratory support therapy in neonatal respiratory distress syndrome after removing the ventilator. Methods Choose， is treated and diagnosed as neonatal respiration. A total of 52 children with distress syndrome and ventilator treatment in our hospital from July 2015 to December 2018 were chosen and randomly divided into two groups， with 26 cases in the control group and 26 cases in the treatment group. The patients in the control group were treated with nCPAP after removing the ventilator. The patients in the treatment group were treated with nBiPAP after removing the ventilator. The incidence of bronchopulmonary dysplasia， mechanical ventilation time， blood gas and failure of removing the ventilator within 72 hours were compared. Results Compared with those of the control group， the parenteral nutrition time， hospitalization time and mechanical ventilation time of the treatment group were shortened， and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of intracranial hemorrhage， necrotizing enterocolitis， bronchial lung dysplasia and pneumothorax in the two groups（P>0.05）. Compared with that of the control group， PaO2 in the treatment group was higher at 1 h and 12 h after treatment with non-invasive respiratory support， and PaCO2 was lower（P<0.05）. There was no significant difference in the PaO2 at 24 h， 48 h， 72 h after non-invasive respiratory support and PaCO2 at 48 h，72 h after non-invasive respiratory support in the two groups（P>0.05）. Conclusion Compared with nCPAP， the application of nBiPAP can significantly shorten the mechanical ventilation time of children with neonatal respiratory distress syndrome， reduce the failure rate of weaning， and improve the oxygenation status of children， which has significant effect， and suitable for clinical promotion.

[Key words] nBiPAP; nCPAP; Neonatal respiratory distress syndrome; Removing the ventilator; Respiratory support

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是早產(chǎn)兒常見且嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，是引起早產(chǎn)兒死亡的重要原因之一[1]。從當(dāng)前的技術(shù)及文獻(xiàn)來看，RDS很大程度上仍依賴機(jī)械通氣治療，而長時(shí)間機(jī)械通氣，可以引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，可能導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良、顱內(nèi)出血等的發(fā)生。因此對(duì)于RDS的治療，目前主要集中在無創(chuàng)的呼吸支持方面。一直以來有創(chuàng)呼吸機(jī)撤離后多采取經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）作為過渡，但仍有30%左右的患兒會(huì)因?yàn)镃O2潴留或低氧血癥需要再次氣管插管有創(chuàng)通氣[2]。曾有研究表明，鼻式雙水平正壓通氣（nBiPAP）較nCPAP可更好地防止人機(jī)對(duì)抗和二氧化碳潴留，產(chǎn)生更好的呼吸支持作用[3]。但nBiPAP常用于成人有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離，在新生兒中用于過渡撤機(jī)的報(bào)道極少[4]。因此，本研究對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征撤機(jī)后使用nBiPAP和nCPAP進(jìn)行臨床對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2018年12月在我院新生兒科住院，胎齡≤32周并給予機(jī)械通氣治療的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒（如治療過程中患兒家屬放棄治療，則不計(jì)入）共52例，采用隨機(jī)數(shù)字分配法將入選患兒分為治療組與對(duì)照組，治療組患兒在撤機(jī)后給予nBiPAP呼吸支持，對(duì)照組患兒在撤機(jī)后給予nCPAP呼吸支持。治療組26例，男16例，女10例;分娩方式為自然分娩18例，剖宮產(chǎn)8例;平均胎齡（28.39±2.98）周，5 min Apgar評(píng)分（8.14±0.84）分，平均出生體質(zhì)量（1323.29±173.02）g，出生時(shí)間（7.54±0.82）h。對(duì)照組26例，男14例，女12例;分娩方式為自然分娩16例，剖宮產(chǎn)10例;平均胎齡（28.77±3.01）周，5 min Apgar評(píng)分（8.17±0.83）分，平均出生體質(zhì)量（1320.91±179.55）g，出生時(shí)間（7.76±0.79）h。兩組患兒性別比例、分娩方式、平均胎齡、5 min Apgar評(píng)分、平均出生體質(zhì)量以及出生時(shí)間等基本資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷參考《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版[5]，胎齡≤32周，臨床表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、氣促、吸氣時(shí)三凹征、呼氣性呻吟，完善胸片確診。事前使患兒監(jiān)護(hù)人了解參與的課題并代患兒簽署知情同意書，由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重的先天性疾病、神經(jīng)肌肉性疾病、明確的上呼吸道畸形或異常、已明確診斷的Ⅲ級(jí)以上腦室內(nèi)出血、擬近期行手術(shù)治療者、撤機(jī)后無需無創(chuàng)輔助通氣呼吸支持者。

1.4 方法

兩組患兒在機(jī)械通氣治療期間每天評(píng)估病情，達(dá)到撤機(jī)時(shí)機(jī)時(shí)治療組接受nBiPAP治療，對(duì)照組接受nCPAP治療。

1.4.1 機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)機(jī)? HFOV模式下FiO2≤0.4，MAP≤8～10 cmH2O;SIMV模式下FiO2≤0.4，PEEP=4 cmH2O，PIP≤10～15 cmH2O時(shí)，如患兒動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常，有良好自主呼吸，病情穩(wěn)定可考慮撤機(jī)，改用無創(chuàng)通氣模式[5]。

1.4.2 Infant Flow SiPAP呼吸機(jī)給予經(jīng)鼻BiPAP輔助通氣治療? 采用呼吸機(jī)配套的通氣管道及合適的鼻塞型號(hào)，保證鼻部密封。初調(diào)參數(shù)：FiO2：0.3～0.4，PEEP：4～6 cmH2O，PIP：10～15 cmH2O，f：30～40次/min，吸氣時(shí)間（Ti）：0.35～0.5 s，SpO2目標(biāo)值為88%～93%。根據(jù)患兒病情及血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整參數(shù)。

1.4.3 Fisher & Paykel CPAP呼吸機(jī)給予經(jīng)鼻CPAP輔助通氣治療? 采用呼吸機(jī)配套的通氣管道及合適的鼻塞型號(hào)，保證鼻部密封。初調(diào)參數(shù)：FiO2：0.3～0.4，流量：6～8 L/min，PEEP：4～6 cmH2O，SpO2目標(biāo)值為88%～93%。根據(jù)患兒病情及血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整參數(shù)。

1.4.4 停用無創(chuàng)通氣指標(biāo)? 停nBiPAP指標(biāo)：FiO2：0.3，PEEP：4 cmH2O，PIP：10 cmH2O，f：20次/min，SpO2：88%～93%，患兒病情穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，無呼吸暫停。停nCPAP指標(biāo)：FiO2：0.3，PEEP：4 cmH2O，SpO2：88%～93%，患兒病情穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，無呼吸暫停。

1.4.5 撤機(jī)失敗判定標(biāo)準(zhǔn)? 撤機(jī)72 h內(nèi)患兒在無創(chuàng)呼吸支持治療下呼吸困難加重，并符合以下條件之一：①反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，改變無創(chuàng)呼吸支持參數(shù)及藥物不能緩解，需要復(fù)蘇囊加壓給氧搶救治療者;②動(dòng)脈血?dú)馓崾綪aCO2>60 mmHg，伴有pH<7.20～7.25;③動(dòng)脈血?dú)馓崾綪aO2<50 mmHg而FiO2>60%～70%[5]。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組無創(chuàng)呼吸支持的患兒均采用床旁血?dú)夥治鰞x對(duì)呼吸支持治療后1 h、12 h、24 h、48 h和72 h的PaO2、PaCO2進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)。其他觀察指標(biāo)包括機(jī)械通氣時(shí)間、腸外營養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間，顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管肺發(fā)育不良和氣胸的發(fā)生情況。并觀察72 h內(nèi)撤機(jī)失敗率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，機(jī)械通氣時(shí)間、腸外營養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、PaO2及PaCO2等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，涉及多個(gè)樣本均數(shù)比較時(shí)則用F檢驗(yàn)。顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、氣胸、支氣管肺發(fā)育不良及72 h內(nèi)撤機(jī)失敗情況等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)比較

治療組與對(duì)照組相比，治療組機(jī)械通氣時(shí)間、腸外營養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間縮短（P<0.05）;兩組患兒顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎及氣胸的發(fā)生率相比，差異無顯著意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒PaO2、PaCO2比較

與對(duì)照組相比，治療組患兒無創(chuàng)呼吸支持后1 h、12 h PaO2較高， PaCO2較低（P<0.05）;兩組患兒無創(chuàng)呼吸支持后24 h、48 h、72 h PaO2與48 h、72 h PaCO2相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2～3。

2.3 兩組72 h內(nèi)撤機(jī)失敗情況及支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生情況比較

治療組出現(xiàn)2例持續(xù)低氧血癥，需再次氣管插管呼吸機(jī)治療，撤機(jī)失敗率為7.69%（2/26）;對(duì)照組出現(xiàn)3例反復(fù)呼吸暫停，5例持續(xù)低氧血癥，4例高碳酸血癥，需要再次氣管插管呼吸機(jī)治療，撤機(jī)失敗率為46.15%（12/26）。與對(duì)照組相比，治療組72 h內(nèi)撤機(jī)失敗率較低（χ2=10.714，P<0.05）。治療組出現(xiàn)1例支氣管肺發(fā)育不良，發(fā)生率為3.85%（1/26）;對(duì)照組出現(xiàn)2例支氣管肺發(fā)育不良，發(fā)生率為7.69%（2/26），兩組支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率相比無顯著意義（χ2=0，P>0.05）。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）資料，早產(chǎn)、低體重已成為新生兒死亡的第一原因，而早產(chǎn)和極低體重兒中，呼吸窘迫綜合征（RDS）最為常見[6]。新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）是由于肺發(fā)育不成熟，其產(chǎn)生或釋放的肺表面活性物質(zhì)不足，引起的廣泛肺泡萎陷和肺順應(yīng)性降低，是導(dǎo)致新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中早產(chǎn)兒死亡的重要原因[5]，雖然由于產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素及產(chǎn)后肺表面活性物質(zhì)的廣泛應(yīng)用，早產(chǎn)兒的生存率及致殘率較前有了明顯下降，但是呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷如支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、顱內(nèi)出血等仍然是早產(chǎn)兒的死亡以及致殘的主要原因。目前對(duì)于RDS尤其重癥RDS，在很大程度上仍依賴氣管插管機(jī)械通氣治療，而長時(shí)間機(jī)械通氣，可以引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，從而可能導(dǎo)致BPD、顱內(nèi)出血等的發(fā)生，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒日后的生存質(zhì)量。故如何降低氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間，采用正確的呼吸管理，對(duì)提高早產(chǎn)兒的生存率，減少并發(fā)癥十分關(guān)鍵。

一直以來有創(chuàng)呼吸機(jī)撤離后多采取經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）作為過渡，CPAP無創(chuàng)通氣模式對(duì)有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期的吸氣和呼氣相均提供一定的正壓，以保持氣道處于一定的擴(kuò)張狀態(tài)，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，有利于氣體交換，并減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比值，從而促進(jìn)氧合[7]。但仍有30%左右的患兒會(huì)因?yàn)镃O2潴留或低氧血癥而再次氣管插管有創(chuàng)通氣[2]。目前歐美國家多采用經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）模式治療，是CPAP的增強(qiáng)版，是一種通過鼻塞/鼻罩/頭罩提供正壓呼吸支持的無創(chuàng)呼吸支持方式，其中包括nBiPAP[8]。nBiPAP是一種無創(chuàng)呼吸支持模式，在無創(chuàng)通氣條件下的流量觸發(fā)型壓力支持通氣模式[9]，其工作原理是兩級(jí)CPAP水平，呼吸機(jī)上顯示的PEEP就是基礎(chǔ)CPAP壓力，PIP就是間歇疊加的上限壓力[10-12]，患兒可在兩種壓力下自由呼吸。

本研究表明，相比對(duì)照組，治療組患兒機(jī)械通氣時(shí)間縮短、72 h內(nèi)撤機(jī)失敗率降低，與Esmaeilnia T[13]、張俊亮等[14]得出的結(jié)論一致。nBiPAP能夠更好的進(jìn)行早期呼吸持續(xù)，雙水平氣道正壓能使功能殘氣量、分鐘通氣量增高，同時(shí)提高潮氣量、平均氣道壓，幫助降低氣道阻力，防止肺泡塌陷，減少人機(jī)對(duì)抗，使患兒呼吸做功降低以獲得更好的氧合和通氣，從而減少氣管插管和機(jī)械通氣率、降低再次氣管插管率[15]。曾有研究顯示，呼吸暫停及呼吸性酸中毒為新生兒RDS無創(chuàng)呼吸支持失敗的重要因素[16]，治療組采取nBiPAP能有效降低呼吸暫停和呼吸性酸中毒所致的風(fēng)險(xiǎn)，以降低早產(chǎn)兒無創(chuàng)呼吸支持治療失敗率。研究中我們還發(fā)現(xiàn)nBiPAP組患兒無創(chuàng)呼吸支持后1 h、12 h PaO2較高，PaCO2較低，提示nBiPAP通氣模式在治療早期，可以改善氧合、減少CO2潴留[17，18]。證實(shí)nBiPAP在早產(chǎn)兒順利拔管撤機(jī)等方面有優(yōu)勢(shì)，能更好地輔助患兒呼吸，提高氧合。與代玉靜等[19]、張俊亮[14]、李芬等[20]所報(bào)道的一致。

理論上nBiPAP平均氣道壓較nCPAP高，發(fā)生肺氣漏的風(fēng)險(xiǎn)增加，但本研究發(fā)現(xiàn)，相比nCPAP組，nBiPAP組氣漏的發(fā)生率、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的發(fā)生率無顯著差異，證實(shí)兩種無創(chuàng)輔助通氣模式用于新生兒呼吸窘迫綜合征撤機(jī)后的呼吸支持治療均安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率低，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[14，20-21]一致。

綜上所述，應(yīng)用nBiPAP較nCPAP能明顯縮短新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的機(jī)械通氣時(shí)間，降低撤機(jī)失敗率，改善患兒氧合，治療效果顯著，適宜臨床推廣。但本研究樣本量較小且時(shí)間跨度較大，所得結(jié)論需更大樣本量、前瞻性及多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高子波，韓良榮，潘兆軍，等.經(jīng)鼻雙水平正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，24（14）：130-134.

[2] Finer NN，Carlo WA，Duara S，et al.Delivery room continuous positive airway pressure/positive end-expiratory pressure in extremely low birth weight infants：a feasibility trial[j].Pediatrics，2004，114（3）：651-657.

[3] 孔令凱，李麗華，孔祥永等.雙水平正壓通氣和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征撤機(jī)后應(yīng)用的比較[J].中國新生兒科雜志，2014，29（1）：14-18.

[4] 封志純.雙水平正壓通氣在兒童重癥應(yīng)用前景[J].發(fā)育醫(yī)學(xué)電子雜志，2013，1（2）：111-117.

[5] 邵曉梅，葉鴻瑁，邱小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：395-398，435-443.

[6] 杜立中.不斷優(yōu)化中的新生兒呼吸支持技術(shù)[J].中華兒科雜志，2015，53（5）：324-325.

[7] 周曉光，肖昕，農(nóng)紹漢.新生兒機(jī)械通氣治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：136，166.

[8] 孔令凱，孔祥永，李麗華，等.雙水平正壓通氣和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征INSURE治療方式中應(yīng)用的比較[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2013，9（5）：579-585.

[9] 廖翎帆，龔華，易明，等.不同起始量肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的多中心臨床療效比較[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（4）：411-415.

[10] Bhandari V.Nasal intermittent positive pressure ventilation in the newborn：Review of literature and evidence-based guidelines[J].Perinatol，2010，30（8）：505-512.

[11] Di Blasi RM.Neonatal noninvasive ventilation techniques：Do we really need to intubate[J].Respir Care，2011，56（9）：1273-1294.

[12] 解立新，劉又寧.回復(fù)孫鳳春醫(yī)師關(guān)于DuPAP和BiPAP的概念問題[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（3）：208.

[13] Esmaeilnia T，Nayeri F，Taheritafti R，et al.Comparison of complications and efficacy of NIPPV and Nasal CPAP in preterm infants with RDS[J].Iran J Pediatric，2016，26（2）：2352.

[14] 張俊亮，錢新華，王琴，等.鼻塞雙水平正壓通氣用于呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒拔管的臨床研究[J].臨床兒科雜志，2013，31（8）：710-714.

[15] 喻文亮，錢素云，陶建平.小兒機(jī)械通氣[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：270-273.

[16] 朱洪斌，高彩云，閆愛霞，等.無創(chuàng)雙水平正壓通氣聯(lián)合枸櫞酸咖啡因治療早產(chǎn)兒頻繁呼吸暫停的效果觀察[J]. 中國婦幼保健， 2017，32（24）：6171-6175.

[17] 麥雋，綦巧雯，蔡璇，等.雙水平正壓通氣和經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征初始治療中應(yīng)用比較[J].中國婦幼保健，2015，30（11）：1690-1694.

[18] 高翔宇，楊波，黑明燕，等.三種無創(chuàng)正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征初始治療中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華兒科雜志，2014，52（1）：34-40.

[19] 代玉靜，蘇艷霞，佟麗.雙水平氣道正壓通氣序貫治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效[J].中國新生兒科雜志，2015，30（1）：56-58.

[20] 李芬，彭華保，朱文軍，等.經(jīng)鼻雙水平正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸暫停臨床分析[J].中國新生兒科雜志，2014， 29（6）：408-410.

[21] 蔡琳，李曉東，田青.經(jīng)鼻雙水平正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征臨床療效[J].中國新生兒科雜志，2015， 30（5）：361-363.

（收稿日期：2019-05-15）