董玲燕

[摘要] 在衛(wèi)生援疆中對受援單位醫(yī)務(wù)人員臨床能力的教育和培養(yǎng)極為重要，探索適合受援單位特點(diǎn)的教學(xué)模式是衛(wèi)生援疆工作中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。“師徒結(jié)對子”教學(xué)模式可調(diào)動(dòng)年輕醫(yī)生的積極性和學(xué)習(xí)主動(dòng)性。PBL教學(xué)模式是以問題為中心，進(jìn)行開放性、探索性的教學(xué)，有利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問題、理論聯(lián)系實(shí)際、靈活運(yùn)用知識方面的能力。CP式教學(xué)模式規(guī)范了教學(xué)流程，增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性及系統(tǒng)性，使教學(xué)過程簡便有效，有助于臨床醫(yī)生實(shí)際工作能力的提升。

[關(guān)鍵詞] 衛(wèi)生援疆;婦科;“師徒結(jié)對子”教學(xué)模式;基于問題式教學(xué)模式;臨床路徑教學(xué)模式

[中圖分類號] R71-4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0001-03

[Abstract] It is utterly important in the education and training of the clinical ability for the medical staff of the aided units in health aid in Xinjiang， and the difficult and key point in the work of health aid in Xinjiang is to explore the teaching mode suitable for the characteristics of the aided units. The "teacher-student pairing" teaching mode can mobilize the enthusiasm and learning initiative of young doctors. The PBL teaching model is a problem-centered open and exploratory teaching mode， which is conducive to cultivating students' ability to think independently， connect theory with practice， and apply knowledge flexibly. The clinical pathway （CP） teaching mode standardizes the teaching process， enhances the scientific and systematic nature of the teaching contents， and thus makes the teaching process simple and effective， which helps improve the actual working ability of the clinicians.

[Key words] Health aid in Xinjiang; Gynecology; “Teacher-student pairing” teaching mode; Problem-based teaching mode; Clinical pathway teaching mode

衛(wèi)生援疆是新形勢下對口援助新疆工作的重要組成部分，不僅為新疆衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展注入了強(qiáng)大動(dòng)力，也為促進(jìn)新疆長治久安和社會穩(wěn)定作出了重要貢獻(xiàn)。援疆工作實(shí)行“經(jīng)濟(jì)、干部、人才、教育、科技”的全方位援疆，其中人才援疆是關(guān)鍵。突出智力援助，為受援單位培養(yǎng)一支固定的醫(yī)療隊(duì)伍，是衛(wèi)生援疆的根本目的。因此，探索提高受援單位醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)理論水平和實(shí)踐能力的方法，尋找適合受援單位特點(diǎn)的教學(xué)模式是臨床醫(yī)療援疆工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文結(jié)合在醫(yī)療柔性援疆中的體會，對婦科臨床教學(xué)模式進(jìn)行探討。

1 “師徒結(jié)對子”教學(xué)模式

所謂師徒結(jié)對子，即根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，在科室年輕醫(yī)生中進(jìn)行選拔，選取思想政治素質(zhì)高、專業(yè)理論基礎(chǔ)知識扎實(shí)、工作態(tài)度好的醫(yī)生，作為科室骨干醫(yī)生與援疆專家結(jié)成對子，確定師徒關(guān)系，進(jìn)行一對一培養(yǎng)的教學(xué)模式。新疆當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員由于生活習(xí)慣和風(fēng)俗的影響，少數(shù)民族醫(yī)生不適宜長時(shí)間外地進(jìn)修學(xué)習(xí)，參與的學(xué)術(shù)交流偏少，對新知識、新技術(shù)的了解程度相對滯后。年輕醫(yī)生進(jìn)取心不強(qiáng)、業(yè)務(wù)技術(shù)荒廢，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展[1]。“師徒結(jié)對子”具體實(shí)施方案：①根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，選擇合適的師徒結(jié)對子人選。②帶教專家根據(jù)所帶學(xué)生的具體情況，制定出合適的帶教方案及考核目標(biāo)，并在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)督下師徒雙方簽訂協(xié)議。③協(xié)議簽訂后，按照制定的方案及目標(biāo)進(jìn)行培養(yǎng)，定期對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)考察，督促學(xué)生按時(shí)完成目標(biāo)。④“師徒結(jié)對子”教學(xué)結(jié)束后，對學(xué)生進(jìn)行考核及總結(jié)?！皫熗浇Y(jié)對子”教學(xué)模式一方面可調(diào)動(dòng)年輕醫(yī)生的積極性和學(xué)習(xí)主動(dòng)性，變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”[2]，把人才“輸血”與“造血”相結(jié)合，推動(dòng)當(dāng)?shù)厝瞬抨?duì)伍的可持續(xù)發(fā)展。另一方面由于婦科的特殊性，當(dāng)?shù)厣贁?shù)民族婦女在婦科診療過程中更易信賴當(dāng)?shù)蒯t(yī)生，此教學(xué)模式中由于徒弟的介入，帶教專家可更好地得到患者的信任，從而更好地開展診療和教學(xué)工作，徒弟也可在實(shí)際診療過程中提高診療水平。通過這種教學(xué)模式，帶教專家不僅可以監(jiān)督學(xué)生學(xué)習(xí)，提高學(xué)生的臨床綜合能力，而且可以培養(yǎng)學(xué)生的科研意識和創(chuàng)新能力，使其能真正成長為科室的技術(shù)骨干和學(xué)科帶頭人，為科室未來的發(fā)展打下基礎(chǔ)。師徒間也可建立長期師生關(guān)系，即使援疆工作結(jié)束，老師仍可對學(xué)生進(jìn)行長期的指導(dǎo)和幫助。

2 PBL教學(xué)模式

基于問題式學(xué)習(xí)模式（Problem-based learning，PBL）是一種以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心，在解決問題中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中解決問題，著重培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力的教學(xué)模式[3，4]。PBL 的核心是以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，教師引導(dǎo)為輔，培養(yǎng)學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力及探索精神[5，6]。PBL教學(xué)法是目前國際醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)方法之一[7]，我國也已經(jīng)在臨床教學(xué)中廣泛開展[8]，在援疆的醫(yī)學(xué)教育中同樣有優(yōu)勢。婦科學(xué)是一門涉及面廣、實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，PBL能實(shí)現(xiàn)學(xué)科交叉，提高學(xué)生綜合運(yùn)用知識解決問題的能力，與其他教學(xué)模式相比具有明顯的自身優(yōu)勢[9-11]。PBL教學(xué)思路是：教師提出問題，學(xué)生查找資料，分組討論，教師總結(jié)[12]。結(jié)合新疆當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實(shí)際情況，從科室的常見病、多發(fā)病著手，以“異常子宮出血”為例。新疆少數(shù)民族由于飲食結(jié)構(gòu)不同，高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖綜合癥等疾病發(fā)病率較高，糖尿病、肥胖均為異常子宮出血的高危因素。針對此常見疾病選擇合適病例，結(jié)合實(shí)際情況，提出問題，如：異常子宮出血的原因是什么？高危因素有哪些？如何進(jìn)行診斷及鑒別診斷？診治流程是什么？高血壓、高血脂、肥胖的異常子宮出血患者能否使用激素治療？治療的禁忌證是什么？治療過程中應(yīng)注意什么？學(xué)生可查找資料進(jìn)行討論，教師可針對問題在科室內(nèi)舉辦相關(guān)的基礎(chǔ)理論講座，提高學(xué)生的理論知識水平，加深對疾病理解，并結(jié)合最新指南補(bǔ)充最新知識，糾正診治誤區(qū)，最終經(jīng)過討論，給出最佳治療方案。因?yàn)榇思膊楫?dāng)?shù)爻Ｒ姴?，從而可以舉一反三，對同一疾病的不同患者，提出個(gè)性化的治療方案，同時(shí)做好患者的隨訪，根據(jù)隨訪情況調(diào)整治療方案，從而切實(shí)有效地提高受援單位的婦科臨床診治水平及學(xué)生的臨床工作能力。

3 臨床路徑教學(xué)模式

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是針對某一疾病或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[13]。將CP理念引入臨床教學(xué)工作中，以CP為基礎(chǔ)對臨床醫(yī)生進(jìn)行教學(xué)的方法稱之為臨床路徑式教學(xué)法[14]。有報(bào)道稱臨床路徑式教學(xué)法不僅能夠提升醫(yī)護(hù)人員的動(dòng)手操作能力和實(shí)際臨床診斷質(zhì)量，同時(shí)也可以增強(qiáng)成本效益意識[15-16]。CP流程制定是廣大醫(yī)務(wù)人員長期積累的臨床經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)外最新的研究成果及進(jìn)展的有效結(jié)合過程[17]，在實(shí)際工作中，CP作為一種指導(dǎo)或建議，在疾病復(fù)雜化和個(gè)體差異等情況下，CP有變異和偏離[18]，臨床上要根據(jù)變異及時(shí)予以處理。通過臨床路徑的制定，對疾病確立了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診治計(jì)劃，并圍繞此計(jì)劃組織臨床教學(xué)工作，使帶教老師十分清楚教學(xué)的目的 ，可以有計(jì)劃、有步驟地實(shí)施臨床教學(xué)。以當(dāng)?shù)氐亩喟l(fā)疾病“盆底器官脫垂”為例。新疆地區(qū)中老年婦女肥胖者較多，且由于少數(shù)民族的特殊風(fēng)俗，早婚、早育、多產(chǎn)者較多，這就導(dǎo)致“盆底器官脫垂”這一疾病高發(fā)。盆底器官脫垂患者入院后，由帶教老師向?qū)W生提供盆底器官脫垂的CP文本（醫(yī)師版），并提前設(shè)置好相關(guān)問題。如：盆底器官脫垂的發(fā)病原因？診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？盆腔器官脫垂的分度、分型？脫垂的治療原則是什么？手術(shù)指征是什么？手術(shù)方式有哪些？等等。學(xué)生仔細(xì)閱讀CP文本，結(jié)合已掌握的關(guān)于該疾病的基礎(chǔ)知識，認(rèn)真復(fù)習(xí)理解和消化CP的內(nèi)容，將CP文本、教科書和臨床病例相結(jié)合。掌握盆底器官脫垂的CP文本，包括其臨床表現(xiàn)、婦科檢查的體征、相關(guān)輔助檢查、診斷及鑒別診斷、預(yù)防脫垂的方法、手術(shù)指征、手術(shù)方式及術(shù)后處理等。帶教教師根據(jù)實(shí)際討論情況，對問題進(jìn)行匯總解答，并介紹目前針對盆腔器官脫垂的研究新進(jìn)展，進(jìn)一步加深學(xué)生對該疾病的認(rèn)識理解。臨床教學(xué)中，帶教老師有意識地培養(yǎng)實(shí)習(xí)同學(xué)獨(dú)立思考的能力，建立診治盆腔器官脫垂這一疾病的臨床思路。以學(xué)生為主導(dǎo)，帶教老師予以適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。學(xué)生嚴(yán)格按照CP制定和實(shí)施診療方案，收集病史，檢查患者，再以設(shè)置的問題為中心參與討論，就診斷和治療方案展開討論。學(xué)生具體參與整個(gè)診療過程，在帶教教師帶領(lǐng)下，結(jié)合CP文本學(xué)習(xí)開具長期、臨時(shí)醫(yī)囑，跟蹤患者檢查結(jié)果，參與患者治療方案制定，學(xué)習(xí)與患者及家屬交流，跟隨帶教老師上臺手術(shù)，監(jiān)測患者術(shù)后恢復(fù)情況直至出院，交待患者出院注意事項(xiàng)。教師對實(shí)施臨床路徑中可能產(chǎn)生的問題及變異給予建設(shè)性意見，從而做到對患者的個(gè)體化治療?；颊咄瓿膳R床路徑后，學(xué)生應(yīng)對患者整個(gè)治療過程給予總結(jié)，看患者是否順利完成臨床路徑，臨床路徑在實(shí)施過程中是否發(fā)生變異等。從而對整個(gè)疾病的診治過程再次進(jìn)行了回顧復(fù)習(xí)。隨著目前臨床路徑的不斷改進(jìn)完善，越來越多的婦科常見疾病已納入臨床路徑中，對于新疆當(dāng)?shù)蒯t(yī)院來說，婦科臨床的重點(diǎn)正是這些婦科常見疾病的診斷及治療，CP式教學(xué)法有確定的教學(xué)目標(biāo)和計(jì)劃，規(guī)范了帶教老師的教學(xué)流程，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，明確了學(xué)生的學(xué)習(xí)目的，增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性及系統(tǒng)性，使教學(xué)過程簡便有效，從而提高了臨床教學(xué)質(zhì)量。另外即使援疆專家離開后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生仍然可以按照此方法進(jìn)行規(guī)范化診治。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育注重獲取知識的能力及綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。探索科學(xué)有效的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式是衛(wèi)生援疆工作中重點(diǎn)研究課題[19]。根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目的，選擇合適的教學(xué)模式，提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。培養(yǎng)具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)能力和高水平臨床技能的專業(yè)人才是衛(wèi)生援疆工作中的重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到受援地區(qū)醫(yī)療事業(yè)的未來與發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 程自銀，曹丙汝，陳道楨. 青年醫(yī)師沙龍平臺建設(shè)初探[J].中國醫(yī)院，2013，17（3）：44-45.

[2] 陳道楨，李向東，劉樓，等. 援疆醫(yī)療“師徒結(jié)對子”模式實(shí)踐與體會[J]. 中國醫(yī)院，2013，17（7）：47-48.

[3] Dolmans DH，De Grave W，Wolfhagen IH，et al. Problem-based learning：Future challenges for educational practice and research[J]. Med Educ，2005，39（7）：732-741.

[4] Chegwidden WR. A problem-based learning pathway for medical students：Improving the process through action research[J]. Ann Acad Med Sinqapore，2006，35（9）：642-646.

[5] 劉軍，陳生弟. PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用與前景[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，（4）：5-6，26.

[6] 董巖，李淑霞，周濤，等. PBL中增加TBL教學(xué)法在腫瘤專業(yè)研究生教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（1）：81-84.

[7] Prince KJ，Van Eijs PW，Boshuizen HP，et al. General competencies of problem-based learning（PBL） and non-PBL graduates[J]. Med Educ，2005，39（4）：394-401.

[8] 劉震雄，竇維佳，趙曙光，等. 當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中PBL 教學(xué)法的應(yīng)用淺析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（5）：972 -973.

[9] Dolder CR，Olin JL，Alston GL. Prospective measurement of a problem-based learning course sequence[J]. Am J Pharm Educ，2012，76（9）：179.

[10] Gunn H，Hunter H，Haas B. Problem Based Learning in physiotherapy education：A practice perspective[J]. Physiotherapy，2012，98（4）：330-335.

[11] 田金徽，劉愛萍，申希平，等.? PBL教學(xué)法在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果評價(jià)[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011， 11（1）：39-43.

[12] 李先偉，楊解人. 臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中PBL教學(xué)模式的應(yīng)用[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2018，39（2）：216 -217.

[13] 陳衡.臨床路徑概述[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，24（9）：4940-4941.

[14] 張偉旋，夏萍，吳大嶸，等.我國臨床路徑評價(jià)指標(biāo)的循證分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志.2012，12（6）：651-655.

[15] 張潔婷，鄧麗麗.臨床路徑式教學(xué)法在腎內(nèi)科護(hù)理帶教中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（3）：112-114.

[16] 劉曉華.臨床路徑教學(xué)法在臨床帶教中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（15）：126-127.

[17] 楊天桂，劉芳，黃勇.臨床路徑（clinical pathways）：一種單病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代新模式[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，18（8）：498-499.

[18] 戴冰冰，孫梅，孫喜琢，等. 臨床路徑應(yīng)用研究與體會[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（2）：2-4

[19] 高成金，肖紅，阿不都許庫爾·米吉提，等. 雙向考核導(dǎo)師帶教制度在衛(wèi)生援疆工作中的研究與應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)院，2015，19（7）：61-62.

（收稿日期：2019-05-30）