張景祖，翟繼功，單培鑫，指導(dǎo)老師：張 昱

（1.河南省長垣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)453400；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

糖尿病腎病多見于糖尿病中后期，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，中醫(yī)辨證多屬陰陽兩虛型，多伴有小便頻數(shù)、渾濁，腰膝酸軟，形寒畏冷，面色黧黑等癥狀，舌淡少苔，脈沉細(xì)無力［1］。臨床檢查主要為尿白蛋白排泄率升高及進(jìn)行性腎功能下降［2］。如不能得到及時(shí)有效的治療，可出現(xiàn)高血壓、水腫甚至腎衰竭，嚴(yán)重威脅患者的日常生活及生命安全。西醫(yī)主要采用降壓藥、降糖藥及降脂藥進(jìn)行對(duì)癥治療，同時(shí)輔助食療及運(yùn)動(dòng)療法等。金匱腎氣丸可溫補(bǔ)腎陽、化氣行水［3］，常用于各種原因?qū)е碌哪I虛水腫、腰膝酸軟、小便不利、畏寒肢冷，療效顯著。本研究旨在觀察金匱腎氣丸加減佐治陰陽兩虛型糖尿病腎病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年4月至2018年3月長垣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的236例陰陽兩虛型糖尿病腎病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組118例。對(duì)照組男67例，女51例；年齡37～69歲，平均（53.7±3.1）歲；病程最短7個(gè)月，最長6年，平均（3.2±0.3）年。研究組男68例，女50例；年齡38～67歲，平均（53.1±3.1）歲；病程最短6個(gè)月，最長6年，平均（3.1±0.3）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病腎病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［4］。①西醫(yī)診斷：有確切的糖尿病病史；尿白蛋白排出率6個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次＞20μg/min（或＞30 mg/24 h），或有腎病綜合征的臨床表現(xiàn)；伴有高血壓病，眼底可見微血管瘤；排除其他疾病引起的腎臟損害。②中醫(yī)證型辨證：符合陰陽兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：精神萎靡、大便泄瀉、形寒肢冷、陽疹、遺精。次癥：面色蒼白無華、面目浮腫、倦怠乏力、腰酸耳鳴。舌淡，苔白，沉細(xì)無力或沉遲。具備主癥中至少1項(xiàng)且具備次癥中至少2項(xiàng)，兼以舌脈作為參考即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《糖尿病中醫(yī)防治指南》［5］和《2015年 ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》［6］：采用糖化血紅蛋白（Hb A1c）、空腹血糖或75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查血糖情況，隨機(jī)靜脈血漿血糖＞11.1 mmol/L，或空腹靜脈血漿血糖＞7.0 mmol/L；伴有多飲、多尿和不明原因體質(zhì)量下降等臨床癥狀；年齡≥18周歲，有明確糖尿病病史，病程≥3個(gè)月；24 h尿蛋白定量≥500 mg，尿蛋白≥0.59 g/24 h；B超顯示腎臟體積增大25%以上［7］；病歷資料齊全；對(duì)本研究內(nèi)容知情，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病合并視網(wǎng)膜病變者；合并肝、腎、血液等嚴(yán)重基礎(chǔ)性病變者；對(duì)本研究應(yīng)用藥物有嚴(yán)重禁忌證者；惡性腫瘤者；病歷資料不全者。

2 治療方法

兩組患者均給予運(yùn)動(dòng)及飲食療法［8］，以及有氧運(yùn)動(dòng)，如慢走等；多食綠色蔬菜及五谷雜糧，忌食辛辣、油膩、生冷食物。

2.1 對(duì)照組 根據(jù)患者臨床癥狀給予常規(guī)西藥治療［9］。格列美脲片（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20010575，2 mg/片）每次1片，每日1次；阿卡波糖片（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020202，50 mg/片）每次1片，每日3次；鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030514，10 mg/片）每次1片，每日1次；門冬胰島素（諾和諾德中國制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100124，3 mL/支）每日餐前按1.0 U/kg注射。連續(xù)治療1個(gè)月。

2.2 研究組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予金匱腎氣丸加減治療。處方組成：地黃32 g，山藥16 g，酒萸肉16 g，茯苓12 g，牡丹皮12 g，澤瀉12 g，桂枝4 g，炮附片4 g（先煎）。水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。連續(xù)治療1個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖（PBG 2 h）變化情況，以及腎功能指標(biāo)變化情況［包括24 h尿蛋白定量、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、尿素氮（BUN）］。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)證候積分減少情況評(píng)定療效［10］，根據(jù)患者主癥（胃寒乏力、口干咽燥等）與次癥（納呆食少、大便稀溏、小便清長、五心煩熱、大便干結(jié)、腰酸耳鳴）等情況，將每個(gè)癥狀分級(jí)量化，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度計(jì)1～3分。顯效：證候積分減少70%及以上；有效：證候積分減少30%～69%；無效：證候積分減少30%以下。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）血糖比較 治療后，兩組患者空腹血糖及餐后2 h血糖水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），且研究組均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組陰陽兩虛型糖尿病腎病患者治療前后血糖情況比較（mmol/L，±s）

表1 兩組陰陽兩虛型糖尿病腎病患者治療前后血糖情況比較（mmol/L，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 FBG PBG 2 h研究組 118 治療前 12.09±3.26 13.87±4.59治療后 7.17±1.69△▲8.65±3.23△▲對(duì)照組 118 治療前 12.15±3.32 13.89±4.66治療后 6.67±1.25△7.91±3.26△

（2）腎功能比較 治療后，兩組患者腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯下降（P＜0.05），且研究組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組陰陽兩虛型糖尿病腎病患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組陰陽兩虛型糖尿病腎病患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 Ccr（μmol/L） BUN（mmol/L） 24 h尿蛋白定量（mg/24 h）研究組 118 治療前 182.21±43.67 7.55±1.38 1.80±0.45治療后 112.56±25.35△▲4.87±0.45△▲0.79±0.33△▲對(duì)照組 118 治療前 183.36±44.38 7.56±1.43 1.81±0.48治療后 141.87±32.81△6.12±0.67△1.53±0.47△

（3）臨床療效比較 研究組治療總有效率為96.6%，明顯高于對(duì)照組的77.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組陰陽兩虛型糖尿病腎病患者臨床療效比較［例（%）］

4 討論

糖尿病腎病是臨床常見的糖尿病微小血管并發(fā)癥，是終末期腎病的首要致病因素，也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因之一［4］。目前臨床對(duì)其病因病機(jī)尚不完全明確，考慮其發(fā)病可能與腎小球硬化、遺傳、高血糖等導(dǎo)致的代謝紊亂有關(guān)。西醫(yī)以應(yīng)用降糖藥及降壓藥的對(duì)癥治療為主，同時(shí)根據(jù)患者其他癥狀聯(lián)合用藥，療效不甚理想，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高［11］。糖尿病腎病屬于中醫(yī)“消渴”“腎消”等范疇。《圣濟(jì)總錄》中記載“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣衰疲”［12］，提示糖尿病腎病是糖尿病的延伸和進(jìn)一步發(fā)展。國家級(jí)名老中醫(yī)栗德林教授認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制為陰虛燥熱而致氣陰兩虛，繼而陰陽兩虛，同時(shí)，由于氣化失常而導(dǎo)致瘀濁內(nèi)阻，治法以益氣養(yǎng)陰、溫陽益腎為主，兼祛痰化濁，并指出氣陰兩虛的糾正情況直接關(guān)系病情發(fā)展的方向［13］。金匱腎氣丸出自張仲景《金匱要略》中的腎氣丸，又稱崔氏八味丸或八味丸，原方為“干地黃（八兩），山藥、山茱萸（各四兩），澤瀉、丹皮、茯苓（各三兩），桂枝（一兩），附子（一兩）”。其中地黃可清熱涼血，養(yǎng)陰生津，益精填髓，活血化瘀；山茱萸可補(bǔ)益肝腎，澀精固脫；澤瀉可利小便，清（腎中）濕熱；牡丹皮可清熱涼血，活血化瘀；桂枝、附子均可溫陽補(bǔ)氣。全方以滋陰益精、溫陽補(bǔ)氣為主，同時(shí)兼有清熱、活血化瘀，補(bǔ)中有瀉，在補(bǔ)腎同時(shí)化濁祛瘀。汪玉梅［14］對(duì)該方進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果表明金匱腎氣丸中有效成分為桂皮醛，該方陰陽雙補(bǔ)的作用可以顯著增加腎陽虛型大鼠下丘腦、垂體、腎上腺的重量，提高血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（COR）、白介素2（IL-2）水平，增加下丘腦促皮質(zhì)素釋放激素（CRH）陽性細(xì)胞面積；腎氣丸“陰中求陽”的配伍可能是通過補(bǔ)陰藥對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）調(diào)節(jié)因子的影響發(fā)揮增強(qiáng)HPA軸功能的作用，其物質(zhì)基礎(chǔ)可能是補(bǔ)陰藥能增強(qiáng)有效成分的溶出。其中肉桂、附子配伍干地黃、山茱萸，有利于桂枝主要成分桂皮醛的溶出，同時(shí)配伍牡丹皮、茯苓、澤瀉后可進(jìn)一步促進(jìn)桂皮醛的溶出，增強(qiáng)其入血的轉(zhuǎn)移能力，體現(xiàn)了復(fù)方腎氣丸中桂枝“少火生氣”的配伍原則，也體現(xiàn)出“三瀉”在方中的必要性和科學(xué)性。陳偉燕等［15］通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，金匱腎氣丸可上調(diào)2型糖尿病大鼠海馬神經(jīng)元Ng的表達(dá)；石鎮(zhèn)東等［16］研究發(fā)現(xiàn)，加味金匱腎氣丸可以從整體增強(qiáng)大鼠腦海馬CA1區(qū)神經(jīng)營養(yǎng)因子3（NT-3）的表達(dá)，有效防治糖尿病大鼠腦海馬CA1區(qū)神經(jīng)元的退行性變化。研究表明，金匱腎氣丸不僅可以降低血糖（主要藥理作用為提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力，抗動(dòng)脈粥樣硬化），還可調(diào)節(jié)影響腎小球硬化機(jī)制的相關(guān)因子水平（如可升高一氧化氮合酶、胰島素樣生長因子-1水平，降低血漿內(nèi)皮素等），從而有效保護(hù)腎功能［17］。以上研究均表明，金匱腎氣丸治療陰陽兩虛證療效顯著。

本研究結(jié)果表明，研究組治療總有效率、空腹血糖及餐后2 h血糖水平、腎功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明金匱腎氣丸治療陰陽兩虛型糖尿病腎病療效顯著，且在血糖控制及腎功能恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢，效果確切。何建敏［18］通過對(duì)100例糖尿病患者設(shè)置常規(guī)西藥對(duì)照組和金匱腎氣丸研究組的方式展開研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，結(jié)果與本研究基本一致。但本研究仍存在一定問題，如未收集其不良反應(yīng)發(fā)生情況及觀察遠(yuǎn)期療效。此外，本研究采用的金匱腎氣丸劑型為湯劑，其療效可能受到飲片質(zhì)量及煎煮過程的影響，長期服用時(shí)患者治療依從性可能降低，治療效果受醫(yī)患關(guān)系影響較大［19］，其成藥丸劑是否有近似療效尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，金匱腎氣丸加減佐治陰陽兩虛型糖尿病腎病療效顯著，可有效降低患者血糖并改善腎功能，值得臨床推廣。