劉學(xué)仁

（山西省襄汾縣人民醫(yī)院，山西 臨汾041500）

乳腺癌是發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅女性生命健康的第二大惡性腫瘤。乳腺癌的病因病機(jī)尚不完全清楚，目前尚無(wú)有效的預(yù)防措施，臨床主要采用手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療及中醫(yī)藥治療等方法，其中手術(shù)是臨床最常見(jiàn)的治療方法，但手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥［1-2］。皮瓣下積液是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，研究顯示，乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液發(fā)生率高達(dá)15%左右［3］。皮瓣下積液會(huì)使皮瓣漂浮，增加切口張力，影響切口愈合，如不能及時(shí)排出皮瓣下積液，則會(huì)形成局限性的壞死腔積液，易引發(fā)感染，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［4-5］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，目前臨床已有一系列的皮瓣下積液預(yù)防及治療措施，抽吸皮瓣下積液的方法主要包括紗布填塞引流法、細(xì)針穿刺抽吸加壓法、微創(chuàng)置管接負(fù)壓吸引器引流法等［6-7］，但對(duì)皮瓣下積液抽吸方法效果對(duì)比研究報(bào)道較少。筆者以乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液伴感染患者為研究對(duì)象，對(duì)比觀察引流管連接負(fù)壓瓶引流與細(xì)針穿刺抽吸加壓法治療皮瓣下積液伴感染的效果，并觀察患者細(xì)胞因子的變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年5月至2018年10月于襄汾縣人民醫(yī)院就診的74例乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液伴感染患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組37例。對(duì)照組年齡45～61歲，平均（50.38±6.83）歲；平均腫塊直徑（3.41±1.37）cm；平均身高（164.50±9.26）cm；平均體質(zhì)量（56.93±7.89）kg；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例；腫瘤類(lèi)型：浸潤(rùn)性小葉癌8例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌17例，導(dǎo)管內(nèi)癌6例，黏液癌6例。觀察組年齡48～59歲，平均（51.65±7.22）歲；平均腫塊直徑（3.58±1.46）cm；平均身高（162.09±8.32）cm；平均體質(zhì)量（57.35±8.48）kg；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期20例，Ⅲ期9例；腫瘤類(lèi)型：浸潤(rùn)性小葉癌9例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌15例，導(dǎo)管內(nèi)癌8例，黏液癌5例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性乳腺癌患者，經(jīng)組織病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或影像學(xué)檢查確診；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無(wú)手術(shù)史；無(wú)放化療史；出現(xiàn)皮瓣下積液引發(fā)感染；簽訂知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他惡性腫瘤、基礎(chǔ)代謝性疾病、其他原因引發(fā)的全身感染或局部感染、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷疾病、精神異常、凝血障礙者；心、肝、脾、肺、腎等重要器官?lài)?yán)重功能障礙者；妊娠或哺乳期女性；合并皮瓣壞死、患側(cè)上肢淋巴結(jié)水腫者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用細(xì)針穿刺抽吸加壓引流法治療。鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147）局部麻醉，劑量不超過(guò)4.5 mg/kg，用細(xì)針注射器穿刺積液積聚處的最低點(diǎn)，反復(fù)抽吸，直至負(fù)壓針拔出，包扎傷口；實(shí)施紅外熱微波治療（北京波姆醫(yī)療器械有限公司，連續(xù)輸出模式，微波頻率2 450 MHz），并給予注射用頭孢唑林鈉（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023691）每次0.5 g或哌拉西林（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033647）每次4 g，每日1次，靜脈注射以抗感染。關(guān)注積液情況，可再行吸液措施及抗感染治療。

2.2 觀察組 采用引流管連接負(fù)壓瓶引流治療。鹽酸利多卡因注射液局部麻醉，確認(rèn)積液積聚處的最低點(diǎn)，作一長(zhǎng)0.5 cm的切口，將引流管置于切口位置，并外接負(fù)壓吸引器，確認(rèn)引流管放置妥當(dāng)后進(jìn)行皮膚縫合，并進(jìn)行加壓包扎使皮瓣貼合胸壁，同時(shí)給予靜脈注射頭孢唑林或哌拉西林進(jìn)行抗感染治療。根據(jù)引流管中液體的顏色、流量及性質(zhì)，每3 d更換引流管，直至引流管中的積液量連續(xù)3 d＜10 mL，去除負(fù)壓引流管，包扎傷口，給予紅外熱微波治療（同對(duì)照組）。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①治療情況：包括痊愈時(shí)間、換藥次數(shù)、哌拉西林使用量、頭孢唑林使用量等情況，痊愈為積液量基本沒(méi)有，皮瓣貼合緊密且感染等狀況完全消失，切口完全愈合［8］。②炎性因子：治療前和治療后7 d，采集患者空腹靜脈血進(jìn)行離心處理，取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中的腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素（IL）-6、IL-8、IL-10、降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）。③黏附分子：采用免疫發(fā)光法檢測(cè)血清血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）。④生活質(zhì)量：采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）［9］評(píng)估，簡(jiǎn)表內(nèi)容包括總體健康、軀體功能、軀體角色功能、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、情緒角色功能和心理健康8個(gè)維度，評(píng)分越高表明健康質(zhì)量越高。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）治療情況比較 治療后，觀察組痊愈時(shí)間、換藥次數(shù)、哌拉西林使用量、頭孢唑林使用量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液伴感染患者治療情況比較（±s）

表1 兩組乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液伴感染患者治療情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 痊愈時(shí)間（d） 換藥次數(shù)（次）哌拉西林使用量（g）頭孢唑林使用量（g）觀察組 37 3.82±0.59▲7.51±2.17▲4.96±0.83▲16.73±4.08▲對(duì)照組 37 8.55±1.74 15.79±4.65 7.63±1.94 31.64±6.95

（2）炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8、PCT、IL-10及CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8、PCT及CRP水平均明顯低于治療前（P＜0.05），IL-10水平高于治療前（P＜0.05）；且觀察組TNF-α、IL-6、IL-8、PCT及CRP水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），IL-10水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液伴感染患者治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液伴感染患者治療前后炎癥因子水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

CRP（mg/L）觀察組 37 治療前 23.99±7.90組別 例數(shù) 時(shí)間 TNF-α（μg/L）IL-6（μg/L）IL-8（ng/L）PCT（μg/L）IL-10（μg/L）69.65±8.96治療后 17.14±4.72△▲63.81±9.58 0.62±0.11 1.51±0.42 4.04±0.49 21.75±5.34△▲0.41±0.07△▲0.60±0.21△▲13.37±2.28△▲31.06±6.18△▲對(duì)照組 37 治療前 24.16±8.46 70.24±10.73治療后 19.64±5.93△61.57±7.61 0.60±0.12 1.55±0.37 3.98±0.52 40.43±10.36△0.47±0.08△0.79±0.15△9.43±1.21△49.68±6.54△

（3）VCAM-1和ICAM-1水平比較 治療前，兩組患者VCAM-1、ICAM-1水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VCAM-1水平均較治療前明顯降低（P＜0.05）；且觀察組 VCAM-1、ICAM-1水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液伴感染患者治療前后黏附分子水平比較（μg/L，±s）

表3 兩組乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液伴感染患者治療前后黏附分子水平比較（μg/L，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

VCAM-1ICAM-1組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37 58.12±7.20 48.14±4.07△▲322.76±96.94 248.16±89.26△對(duì)照組 37 57.58±5.74 52.15±4.25△318.37±105.24 283.28±95.47

（4）SF-36評(píng)分比較 治療前，兩組患者SF-36各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組SF-36中各維度除社會(huì)功能和心理健康外評(píng)分均升高（P＜0.05）；且觀察組總體健康、軀體功能、軀體角色功能、精力、情緒角色功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液伴感染患者治療前后健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液伴感染患者治療前后健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 總體健康 軀體功能 軀體角色功能 軀體疼痛 精力 社會(huì)功能 情緒角色功能 心理健康觀察組 37 治療前 49.27±11.09 56.25±11.83 28.16±7.04 56.97±10.05 59.85±9.41 60.46±14.62 33.76±6.90 70.12±15.64治療后 65.14±12.07△▲68.16±10.62△▲39.58±8.36△▲68.19±13.72△71.25±13.53△▲64.77±16.95 48.04±7.93△▲71.72±19.05對(duì)照組 37 治療前 50.51±13.83 55.87±10.67 27.84±6.56 58.58±11.24 60.47±11.80 59.28±15.54 35.45±7.14 70.83±14.56治療后 59.15±10.25△62.53±12.29△32.84±7.79△63.67±10.43△65.69±9.69△63.64±17.76 41.69±8.75△71.54±18.85

4 討論

乳腺癌是臨床常見(jiàn)的腫瘤之一，多發(fā)生于女性，嚴(yán)重威脅女性生命安全和生活質(zhì)量。乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液伴感染是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要影響，若得不到有效治療會(huì)影響手術(shù)效果，甚至威脅患者生命。因此，如何有效治療乳腺癌術(shù)后皮瓣積液合并感染的意義非常重大。目前，臨床多以抗感染治療乳腺癌術(shù)后皮瓣積液合并感染，并結(jié)合引流處理。引流管連接負(fù)壓瓶引流法是在患處開(kāi)口，將引流管插入病灶，使積液排出，同時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行消毒、抗感染等處理，加強(qiáng)引流效果，降低細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)［10］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)引流管連接負(fù)壓瓶引流法治療后，觀察組愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、消耗藥物量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明引流管連接負(fù)壓瓶引流法輔助治療乳腺癌術(shù)后皮瓣積液合并感染的效果更佳，由于其采用開(kāi)口引流，引流效果更徹底。同時(shí)，引流管連接負(fù)壓瓶引流法在整個(gè)治療過(guò)程中處于動(dòng)態(tài)循環(huán)，可發(fā)揮引流的最佳效果，能較好地降低細(xì)菌侵襲，避免交叉感染［11］。本研究采用SF-36評(píng)分評(píng)估患者的生活質(zhì)量，從總體健康、軀體功能、軀體角色功能、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、情緒角色功能和心理健康8個(gè)維度進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組總體健康、軀體功能、軀體角色功能、精力、情緒角色功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明引流管連接負(fù)壓瓶引流法不僅能改善患者癥狀，且能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步說(shuō)明引流管連接負(fù)壓瓶引流法治療乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液伴感染具有一定的優(yōu)越性。

機(jī)體一旦受到細(xì)菌感染，巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞即釋放細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子起初能對(duì)病原菌產(chǎn)生防御作用，但過(guò)度蓄積則會(huì)加重感染［12］。TNF-α、IL-6、IL-8、PCT、CRP是機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的促炎細(xì)胞因子，能反映機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度，其中IL-6能夠促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖、分化及TNF-α等炎性因子釋放，誘導(dǎo)炎癥發(fā)生［13］；TNF-α能夠激活中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，增加血管通透性，并促進(jìn)其他炎性因子合成和釋放［14］；CRP是炎癥急性期反應(yīng)的敏感指標(biāo)之一［15］；PCT是診斷感染的標(biāo)志物之一，在機(jī)體內(nèi)濃度的變化能夠反映患者感染程度［16］；IL-8對(duì)中性粒細(xì)胞有細(xì)胞趨化作用，定向游走到反應(yīng)部位并釋放一系列活性產(chǎn)物，引起機(jī)體局部的炎癥反應(yīng)［17］；IL-10能夠抑制炎性因子合成，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)［18］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組TNF-α、IL-6、IL-8、PCT、CRP水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），IL-10水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明引流管連接負(fù)壓瓶引流法能調(diào)節(jié)機(jī)體生理平衡，清除炎性因子，促進(jìn)抗炎因子分泌，達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)的目的。VCAM-1、ICAM-1是機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的經(jīng)典指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，患者體內(nèi)VCAM-1、ICAM-1上升會(huì)激活應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)體內(nèi)炎癥性反應(yīng)，進(jìn)一步加大組織損傷，引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［19］。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者VCAM-1、ICAM-1水平均明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組VCAM-1、ICAM-1水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明引流管連接負(fù)壓瓶引流法能有效降低患者的VCAM-1、ICAM-1水平，抑制體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，避免組織進(jìn)一步損傷，從而保護(hù)組織，有利于患者的恢復(fù)。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液伴感染患者采用引流管連接負(fù)壓瓶引流法輔助治療積極有效，與細(xì)針穿刺抽吸加壓引流法比較，該法具有耗時(shí)短、成本低、患者痛苦小、消耗藥物量少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能抑制炎癥反應(yīng)，降低應(yīng)激效應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。