何偉健，李 軍，陳偉程

廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科(深圳518000)

頜骨囊腫是口腔頜面外科手術(shù)中的一種常見疾病，主要表現(xiàn)為牙源性囊腫，包括囊性成釉性細(xì)胞瘤、非牙源性囊腫，多發(fā)于青少年群體[1-2]。由于該病癥缺乏自限性，初期癥狀極不明顯，常會(huì)導(dǎo)致患者頜骨遭受不同程度破壞，若處理不當(dāng)，甚至可能造成嚴(yán)重的頜骨畸形或病理性病變，產(chǎn)生較多的后遺癥[3]。傳統(tǒng)的囊腫刮除治療手段有一定的治療效果，但易導(dǎo)致患者恒牙胚受損或缺失，還可能造成其鄰近組織如神經(jīng)、上頜竇和血管等的結(jié)構(gòu)損傷，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。隨著研究工作者對(duì)頜骨囊腫發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，越來越多的研究表明采取囊腫減壓術(shù)可有效減少對(duì)鄰近組織的損害，盡可能保持頜骨形態(tài)及功能完整性，可降低手術(shù)難度，縮小手術(shù)范圍[5-6]。本研究通過對(duì)兩種引流型囊腫阻塞器分別應(yīng)用于青少年頜骨囊腫患者，分析其療效的差異，為臨床治療提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 2018年9月至2019年1月期間，將100例青少年頜骨囊腫患者按住院?jiǎn)坞p日均分為兩組進(jìn)行研究，根據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組(傳統(tǒng)義齒引流型囊腫阻塞器)與試驗(yàn)組(改良義齒引流型囊腫阻塞器)，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡13 ～ 18歲的青少年患者；原發(fā)囊腫病變且無繼發(fā)感染；患者無系統(tǒng)性疾病史。兩組患者基本情況構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況

2 治療方法 選擇在患者開窗術(shù)后8 d 制取印模。清潔患者口腔，用硅橡膠印模材料取模，要求取模范圍可達(dá)到囊腫開創(chuàng)口的周圍能為基托提供黏膜支持，印模材料深入囊腔的深度以達(dá)到骨面下4 mm 左右為宜，取模后取出碘仿紗條，用大量生理鹽水溶液沖洗囊腔。修整模型，根據(jù)實(shí)際情況用裂鉆在模型上囊腫造口處造成深度大于1 cm的孔，在囊腫塞的管狀腔內(nèi)形成突起。完成基托蠟型，用不銹鋼絲制作卡環(huán)固位體，常規(guī)裝盒、填塞塑料、去蠟、熱處理，開盒。

2.1 對(duì)照組(傳統(tǒng)義齒引流型囊腫阻塞器)：在患者開窗術(shù)后6 d 制取印模。首先清除患者口腔內(nèi)異物，抽去開窗術(shù)時(shí)預(yù)留在患者囊腔內(nèi)的碘仿紗條，抽至骨創(chuàng)面囊腔內(nèi)壁下方4 mm左右，其余的碘仿紗條保留于患者囊腔內(nèi)，使得取模時(shí)印模材料不能溢入囊腔內(nèi)。取模時(shí)，用硅橡膠印模材料，要求取模范圍超過囊腫開創(chuàng)口可為基托提供支持黏膜。開盒后以專用球鉆等在阻塞器囊腔中的樹脂突中央上形成引流孔，經(jīng)此挖空管狀突起的中心，形成引流管，然后進(jìn)行常規(guī)打磨、拋光。

2.2 試驗(yàn)組(改良義齒引流型囊腫阻塞器)：根據(jù)患者囊腫開窗的部位、口內(nèi)余留牙的穩(wěn)固程度、咬合關(guān)及其恒牙的萌出情況設(shè)計(jì)制作改良義齒引流型囊腫阻塞器，并在缺失牙部位整齊排列人工牙。在傳統(tǒng)義齒引流型囊腫阻塞器的基礎(chǔ)上進(jìn)行定時(shí)調(diào)整，將基托伸展到位，必要時(shí)通過人工牙中央窩做引流管引流，為了不影響恒牙的正常萌出，將尚未萌出的恒牙區(qū)基托組織面進(jìn)行充分緩沖，盡量保護(hù)患者口內(nèi)余留牙，并根據(jù)患者頜骨發(fā)育情況必要時(shí)及時(shí)更換阻塞器，患者定期復(fù)診時(shí)，用0.9%的氯化鈉溶液沖洗囊腔，戴入囊腫塞時(shí)，基托與囊腔內(nèi)的樹脂突不應(yīng)壓迫組織引起疼痛。

3 觀察指標(biāo) 入院時(shí)采集患者的基本情況(性別、疾病類型、吸煙與否、年齡、囊腫部位、囊腫直徑)，同時(shí)在治療后對(duì)所有患者如下指標(biāo)進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)或評(píng)估。臨床資料包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間等。手術(shù)指標(biāo)包括牙周袋深度、平均灰度值、囊腫縮小范圍及體積和骨質(zhì)增生厚度。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]比較患者開窗前、引流結(jié)束時(shí)及最終治療后患者的全頜曲面斷層圖。記錄囊腫開窗后的縮小百分率(POR)，并計(jì)算病變范圍(LR)，按照 Nakamura 等的方法進(jìn)行分級(jí)，具體分為：效果不佳(縮小率小于50%)、中等(縮小率處于50%～80%之間)、效果良好(縮小率大于80%)。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較 試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)，而兩組患者手術(shù)時(shí)間、下唇麻木發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2 兩組患者治療前后牙周袋深度及平均灰度值比較 治療前比較，兩組患者牙周袋深度及平均灰度值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后比較，試驗(yàn)組患者牙周袋深度顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)，試驗(yàn)組患平均灰度值顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)，見表3。

3 兩組患者治療效果比較 試驗(yàn)組患者囊腫縮小范圍、囊腫縮小的體積、骨質(zhì)增生厚度顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者一般資料比較

表3 兩組患者治療前后牙周袋深度及平均灰度值比較

表4 兩組患者治療效果的比較

4 兩組患者囊腫治療效果比較 兩組患者臨床療效比較，試驗(yàn)組治愈人數(shù)顯著高于對(duì)照組患者(Z=31.513，P=0.000)，見表5。

表5 兩組患者囊腫治療效果比較 [例(%)]

討 論

頜骨囊腫是在密閉的環(huán)境中由頜骨內(nèi)殘留的上皮組織發(fā)育而來的。目前，普遍認(rèn)為頜骨囊腫是由頜骨內(nèi)殘留的上皮組織在密閉的環(huán)境中發(fā)育而來，其生長主要由3個(gè)方面的因素決定，即囊腫內(nèi)上皮細(xì)胞增生、 囊內(nèi)某些物質(zhì)(如脂類、酶類、白細(xì)胞介素等)參與鄰近骨質(zhì)的吸收及囊內(nèi)組織分泌的液體導(dǎo)致體內(nèi)流體滲透壓和靜力壓增高，致使囊腫向周圍組織膨脹性增長[8-10]。目前，對(duì)于頜骨囊腫傳統(tǒng)的治療方法是根除病變組織、拔除患牙，然后用自體骨移植或以金屬材料進(jìn)行修復(fù)，此方法在臨床實(shí)踐中取得了一定的成效，但由于手術(shù)過程復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較為嚴(yán)重，可能導(dǎo)致恒牙牙胚受損，還可能導(dǎo)致鄰近結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)等組織，甚至使得頜骨的生發(fā)中心受損并造成骨發(fā)育畸形，且手術(shù)部位暴露極易引發(fā)感染及病理性永久損傷，因此難以得到臨床推廣[10-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間顯著低于對(duì)照組患者，其原因與減壓開窗術(shù)后應(yīng)用義齒引流型囊腫阻塞器，可使囊腔得以充分暴露有關(guān)，改良后可持續(xù)引流囊液，避免患者由于造瘺口過早的愈合，進(jìn)而形成死腔[13]。且此法可針對(duì)患者頜骨囊腫的發(fā)育情況，盡可能保護(hù)殘留的頜骨完整性，手術(shù)過程中無需徹底刮除囊壁，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，因此不會(huì)影響囊腫周圍的血管及神經(jīng)組織，有效減少術(shù)中出血量[14-15]。此外，改良后的囊腫塞器在開窗口處達(dá)到了適度的嚴(yán)密性，可有效阻止唾液進(jìn)入囊腔內(nèi)，降低術(shù)后感染機(jī)率，并能在患者進(jìn)食時(shí)盡可能阻止食物進(jìn)入囊腔內(nèi)，造成病菌感染。同時(shí)，患者及家屬可定期自行沖洗囊腔，但在清洗過程中需嚴(yán)格遵守操作規(guī)則，醫(yī)生需告知其佩戴阻塞器的重要性，從而有利于保持囊腔內(nèi)較清潔的生理環(huán)境，防止微生物的生長繁殖，避免發(fā)生繼發(fā)性感染，進(jìn)而大大縮短囊腔的愈合時(shí)間[16-17]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后比較，試驗(yàn)組患者牙周袋深度顯著低于對(duì)照組患者，試驗(yàn)組患平均灰度值、囊腫縮小范圍、囊腫縮小的體積及骨質(zhì)增生厚度顯著高于對(duì)照組患者，其原因可能是由于開窗減壓治療術(shù)主要是通過對(duì)囊腔內(nèi)的囊液進(jìn)行引流，從而使得囊壁內(nèi)外壓力保持平衡，達(dá)到縮小囊腫范圍、體積的治療目的[18-19]。由于頜骨囊腫減壓開窗術(shù)通常在局部麻醉的條件下進(jìn)行，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，同時(shí)，手術(shù)中特別注意保留受累恒牙、囊腫周圍組織的神經(jīng)和血管細(xì)胞以及原有頜骨的完整性。使用傳統(tǒng)阻塞器會(huì)使得大部分囊壁保留在囊腔內(nèi)，因而在壓力的作用機(jī)制下，囊腔內(nèi)會(huì)發(fā)生角化囊壁常增厚，骨質(zhì)增生等微環(huán)境的改變。而在減壓過程中應(yīng)用改良阻塞器，可使囊腔外始終保持貫通，增強(qiáng)手術(shù)中平衡囊腔內(nèi)外壓力的能力[20]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者臨床療效比較，試驗(yàn)組治愈人數(shù)顯著高于對(duì)照組患者，原因可能與降鈣素骨鈣素等促骨形成的相關(guān)因子的形成有關(guān)。促骨形成的相關(guān)因子有利于頜骨外形的恢復(fù)，并在頜骨形態(tài)構(gòu)建中起著重要的作用[21]。試驗(yàn)組通過在囊性病變部位的表面進(jìn)行開窗，然后打開局部骨質(zhì)及囊壁，制作特定塞制器引流出囊液，保持引流口的通暢性。此操作充分釋放了囊腔內(nèi)壓力，阻斷了頜骨囊腫的膨脹性生長，同時(shí)，在牽引作用下使得囊壁向心性收縮，使得成骨細(xì)胞活動(dòng)形成促骨形成的相關(guān)因子修復(fù)新骨的形成，進(jìn)而囊腔逐漸縮小，患者頜骨外形得以恢復(fù)[22]。本實(shí)驗(yàn)使用的改良型義齒引流阻塞器不僅有效的阻塞開窗口，并要求患者佩戴時(shí)保持囊腔內(nèi)外壓力一致，從而實(shí)現(xiàn)了患者前牙區(qū)的美觀。

綜上所述，改良型義齒引流型囊腫阻塞器應(yīng)用于青少年頜骨囊腫開窗減壓治療相對(duì)于傳統(tǒng)型的效果較好，安全性提高，更適用于臨床治療。本研究初步證實(shí)了改良型義齒引流型囊腫阻塞器應(yīng)用于患者的臨床優(yōu)勢(shì)，但并未就改良器具對(duì)患者長期影響進(jìn)行機(jī)制分析，同時(shí)由于為單中心進(jìn)行的病例對(duì)照研究，病例數(shù)相對(duì)有限，后續(xù)研究將進(jìn)一步加以完善。