吳 剛，段 強(qiáng)

1.陜西省銅川市人民醫(yī)院(銅川727100)；2.陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院(咸陽(yáng) 712000)

皮膚軟組織缺損是一種常見病，泛指皮膚、皮下組織和神經(jīng)血管等遭受損傷而出現(xiàn)缺損現(xiàn)象，多發(fā)生于開放性骨折后。而小腿和踝部由于其部位特殊，早期縫合不易，臨床處理較為困難，不僅需要修復(fù)軟組織，還需要對(duì)血管、肌肉和神經(jīng)等進(jìn)行處理[1-2]。既往，臨床針對(duì)皮膚軟組織缺損多以皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)治療，其不僅能夠完整的契合組織肌肉，還能加快缺損部位恢復(fù)以及使修復(fù)部位保持美觀。但臨床實(shí)踐證實(shí)皮瓣的選擇對(duì)于患者預(yù)后改善有重要影響[3]。基于此，本次研究特選取86例小腿及踝部皮膚軟組織缺損患者，通過(guò)對(duì)比股前外側(cè)皮瓣和背闊肌皮瓣移植修復(fù)的效果，以此為臨床早期修復(fù)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2018年1月至2018年12月的86例小腿及踝部皮膚軟組織缺損患者為研究對(duì)象，將86例患者進(jìn)行隨機(jī)分組。其中，觀察組43例，男28例，女15例，年齡41～75歲，平均年齡(58.64±3.06)歲，最小創(chuàng)面8 cm×15 cm，最大創(chuàng)面11 cm×18 cm，致病因素：交通致傷26例，跌倒墜落傷10例，機(jī)械絞傷5例，其他2例，入院時(shí)間1～10 h，平均時(shí)間(5.06±0.57)h；對(duì)照組43例，男26例，女17例，年齡42～76歲，平均年齡(58.67±3.08)歲，最小創(chuàng)面8 cm×14 cm，最大創(chuàng)面12 cm×19 cm，致病因素：交通致傷25例，跌倒墜落傷11例，機(jī)械絞傷6例，其他1例，入院時(shí)間1～11h，平均時(shí)間(5.12±0.67)h，兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲患者、家屬同意以及我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者、家屬同意參與研究并簽署同意書；②無(wú)凝血功能障礙者；③精神意識(shí)狀態(tài)良好；④資料完整且依從性良好；⑤無(wú)嚴(yán)重心腎功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②精神意識(shí)障礙或溝通障礙；③心腎功能障礙或合并其他器質(zhì)性損傷；④資料不全或中途轉(zhuǎn)院者；⑤拒絕參與研究；⑥妊娠及哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 術(shù)前處理：患者入院后由專業(yè)的護(hù)理人員對(duì)其身體狀況進(jìn)行評(píng)估，若患者存在骨折現(xiàn)象則需要以內(nèi)固定修復(fù)骨折，若存在感染則需要取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。手術(shù)開展前以負(fù)壓封閉引流技術(shù)對(duì)污染創(chuàng)面進(jìn)行清潔，并定期更換敷料。同時(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康宣教，以此提高治療依從性。

2.2 手術(shù)方法：對(duì)照組以傳統(tǒng)背闊肌皮瓣移植修復(fù)治療，即根據(jù)創(chuàng)面大小取背闊肌皮瓣，覆蓋創(chuàng)面后間斷縫合，術(shù)后常規(guī)留置引流管并以抗生素常規(guī)抗感染。觀察組則采用股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)治療，方法為。①創(chuàng)面處理：以生理鹽水常規(guī)清創(chuàng)，若存在外露股則需要去除炎性和壞死組織，針對(duì)感染性骨髓窗則需要適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行開窗；以雙氧水和生理鹽水或活力碘反復(fù)沖洗傷口，并根據(jù)組織壞死程度對(duì)創(chuàng)面周圍的壞死組織進(jìn)行切取，清理解剖區(qū)血管時(shí)需要加強(qiáng)對(duì)周圍血管的保護(hù)，避免因?yàn)閾p傷血管而出現(xiàn)大出血。②皮瓣切取和移植：沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣和遠(yuǎn)端將皮膚、皮下組織以及深筋膜切開，固定縫合淺層軟組織，過(guò)程避免牽拉以此防止損傷血管。于闊筋膜深面尋找股直肌和股外側(cè)肌的間隙，以鈍性分離后找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支和伴行靜脈，沿著降支自上而下分離，確定穿支位置后將皮瓣上下和內(nèi)面完全切開，最后對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)脈以及皮瓣的關(guān)系進(jìn)行辨認(rèn)，按照降支向上分離并選擇合適的血管蒂長(zhǎng)度，將皮瓣外側(cè)緣切開，于深筋膜下完全游離皮瓣。皮瓣切取完成之后，以加熱生理鹽水紗布將皮瓣完全覆蓋，以此保持血管蒂的濕潤(rùn)度，待醫(yī)師將受損區(qū)血管解剖完成之后，結(jié)扎和切斷旋股外側(cè)動(dòng)脈降支。完成后利用雙氧水、生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗，并以電凝進(jìn)行止血，將事先準(zhǔn)備好的皮瓣移植到小腿及踝部創(chuàng)面，確保重合后進(jìn)行固定縫合，并將肝素和生理鹽水進(jìn)行混合灌注于血管蒂中，以此排除血管內(nèi)的多于積血。最后，于10倍鏡下使用顯微縫線將旋股外側(cè)動(dòng)脈降支和伴行靜脈以及受區(qū)脛前動(dòng)脈進(jìn)行縫合。③術(shù)后處理：術(shù)后以抗生素抗感染治療，并根據(jù)情況選擇抗血管痙攣藥物和抗凝血藥物。引流管放置需要安排專業(yè)的護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)術(shù)后24 h加強(qiáng)對(duì)患者皮瓣變化的觀察，包括顏色、溫度以及毛細(xì)血管的充盈現(xiàn)象等，若患者出現(xiàn)血管危象，則需要及時(shí)的告知醫(yī)師進(jìn)行處理，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)運(yùn)動(dòng)，以此促進(jìn)患者肢體恢復(fù)。

3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)變化，包括手術(shù)時(shí)間、出血量以及住院時(shí)間等；②觀察兩組術(shù)后皮瓣存活情況、皮瓣感覺(jué)(吻合神經(jīng)及未吻合神經(jīng))和供區(qū)變化情況(閉合和皮片移植)；③記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(感染、創(chuàng)面、皮膚壞死以及內(nèi)固定物外露)。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)指標(biāo)變化 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組術(shù)中出血量和住院時(shí)間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2 皮瓣存活情況對(duì)比 觀察組皮瓣存活率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組皮瓣存活情況對(duì)比[例(%)]

3 皮瓣感覺(jué)和供區(qū)情況變化 兩組治療后皮瓣感覺(jué)和供區(qū)變化對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

4 不良反應(yīng)對(duì)比 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表3 兩組皮瓣感覺(jué)和供區(qū)情況對(duì)比[例(%)]

表4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[例(%)]

討 論

小腿及踝部皮膚軟組織缺損多由交通以及機(jī)器等直接暴力所致，部分在軟組織缺損的基礎(chǔ)上多合并存在骨折現(xiàn)象，不僅增加臨床并發(fā)癥的發(fā)生，還提高了治療難度[3]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深部組織長(zhǎng)時(shí)間外露會(huì)導(dǎo)致肌腱、神經(jīng)和關(guān)節(jié)軟骨的壞死，進(jìn)而阻塞血管，增加臨床感染概率，最終導(dǎo)致骨折愈合延遲，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙[4]。為此，加強(qiáng)早期有效治療顯得尤為重要。皮瓣修復(fù)是目前臨床治療軟組織缺損的主要方式，但長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，切取皮瓣位置的選擇和軟組織缺損部分對(duì)改善情況有重要影響[5]。由于小腿及踝部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，傳統(tǒng)背闊肌皮瓣移植縫合及恢復(fù)效果不甚理想，進(jìn)而導(dǎo)致其臨床應(yīng)用存在較大局限性。而近期有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，以股前外側(cè)皮瓣游離移植對(duì)小腿及踝部皮膚軟組織缺損進(jìn)行治療可以極大的提高治療效果[6]?；诖?，本次研究針對(duì)其作用進(jìn)行分析。

本次研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施股前外側(cè)皮瓣游離移植治療其手術(shù)時(shí)間相較于傳統(tǒng)背闊肌皮瓣移植更短且其皮瓣存活率更高。對(duì)其原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，股前外側(cè)皮瓣周圍血管包括80%～90%的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支以及10%的主干、股深動(dòng)脈、股動(dòng)脈和橫支等。而根據(jù)去血管是否帶蒂可分為游離股前外側(cè)皮瓣和帶蒂股前外側(cè)皮瓣。其中，前者被廣泛應(yīng)用于顱腦、四肢和軀干軟組織缺損的修復(fù)，后者則主要是用于會(huì)陰以及膝關(guān)節(jié)軟組織缺損修復(fù)[7]。而臨床根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，將股前外側(cè)皮瓣修復(fù)優(yōu)點(diǎn)總結(jié)為以下幾點(diǎn)[8]：①可有效的縮短手術(shù)時(shí)間，主要是實(shí)施股前外側(cè)皮瓣是由兩組醫(yī)生同時(shí)操作，可極大的減少手術(shù)操作。②股前外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)特殊，周圍血管蒂長(zhǎng)，管徑粗大，對(duì)于實(shí)施手術(shù)有重要幫助。③股前外側(cè)皮瓣可塑性較好，其使用范圍較廣。④可將股前外側(cè)皮瓣制作成為肌皮瓣、筋膜瓣和島狀瓣。⑤切取皮瓣后不會(huì)對(duì)患者造成過(guò)于嚴(yán)重的影響且不會(huì)累及肢體功能；⑥股外側(cè)皮神經(jīng)可以用作為皮瓣的感覺(jué)神經(jīng)。上述特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)可以極大的縮短手術(shù)時(shí)間以及增加皮瓣的存活率。此外，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇同樣重要。既往有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，結(jié)合患者病情、受傷時(shí)間、傷口污染情況和感染程度進(jìn)行手術(shù)修復(fù)可以極大的提高手術(shù)成功率以及皮瓣的存活率[9]。一般情況下，一期皮瓣移植，由于其血管解剖結(jié)構(gòu)清晰，血管彈性較好，其手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單。而部分患者由于急診條件不允許，導(dǎo)致其需要接受二期手術(shù)。為此，手術(shù)醫(yī)師需要在1周內(nèi)對(duì)患者開展手術(shù)，以此避免長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)致血管和周圍組織粘連，進(jìn)而加厚血管壁，降低其彈性，增加手術(shù)治療難度[10]。若無(wú)法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療則需要及時(shí)的處理受損區(qū)血管，確保其盡量向兩端顯露，爭(zhēng)取將其正常暴露出。最后，受損區(qū)血管條件和組織床條件較差，在移植后容易出現(xiàn)局部感染癥狀，甚至出現(xiàn)皮瓣壞死，在此過(guò)程，護(hù)理人員需要加強(qiáng)對(duì)受損區(qū)的觀察，包括顏色、是否滲液等[11]。由此可見，股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿及踝部皮膚軟組織缺損對(duì)于提高皮瓣存活以及縮短手術(shù)時(shí)間有重要意義。

本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后皮瓣感覺(jué)和供區(qū)變化以及不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。分析其原因發(fā)現(xiàn)，近幾年隨著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，皮瓣修復(fù)軟組織缺損的應(yīng)用逐漸廣泛。其中，在小腿及踝部軟組織缺損中以游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)效果最好。其主要原因是因未股前外側(cè)皮瓣皮下組織較厚，能夠完全的滿足小腿和踝部修復(fù)要求，特別是踝部這種需要較強(qiáng)耐磨性的區(qū)域[12]。此外，由于股前外側(cè)皮瓣區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)特殊，其切取存在極高的隨意性，可以有效的增加臨床的使用性[13]。最后則是因?yàn)楣汕巴鈧?cè)皮瓣選擇切取肌肉進(jìn)行死腔填塞、神經(jīng)修復(fù)這類對(duì)感覺(jué)神經(jīng)支配要求較高的部位選擇股前外側(cè)皮瓣具有更好的優(yōu)勢(shì)。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，股前外側(cè)皮瓣供區(qū)在絕大多數(shù)情況下是閉合的，則可以減少對(duì)供區(qū)的二次損傷，對(duì)于避免臨床不良反應(yīng)的發(fā)生有重要意義[14]。而本次研究中兩者均無(wú)明顯不良反應(yīng)，進(jìn)一步說(shuō)明其安全性值得肯定[15]?？傮w上講，股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)優(yōu)點(diǎn)較多，但在實(shí)際臨床運(yùn)用中難免會(huì)存在部分缺陷和不足，包括患者因?yàn)榉逝?，?dǎo)致其皮下筋膜肥厚，進(jìn)而在移植后皮瓣容易出現(xiàn)臃腫的現(xiàn)象，影響美觀度。再者術(shù)中將闊筋膜和皮瓣同時(shí)切取容易導(dǎo)致術(shù)后肌肉粘連以及瘢痕組織的形成，從而加重患者疼痛，或影響膝關(guān)節(jié)功能[16]。此外，血管解剖變異會(huì)增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，為此其對(duì)手術(shù)醫(yī)師的操作要求較高。李軍等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)，游離股前外側(cè)皮瓣橋接修復(fù)技術(shù)治療下肢軟組織損傷合并主要血管缺損患者，可采用保留肢體主干血管的同時(shí)覆蓋創(chuàng)面的方法，臨床療效良好，并發(fā)癥少。而張艷茂等[18]發(fā)現(xiàn)，游離股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合脛骨骨滑移術(shù)具有骨及軟組織供給量足、肢體功能和形態(tài)恢復(fù)滿意等特點(diǎn)，是治療小腿大段骨及皮膚軟組織缺損的有效方法之一。上述研究結(jié)果和本次研究結(jié)果基本相符，進(jìn)一步說(shuō)明股前外側(cè)皮瓣游離移植對(duì)于小腿和踝部軟組織缺損修復(fù)效果值得肯定，且能夠保證臨床治療的安全性。

綜上所述，將股前外側(cè)皮瓣游離移植用于小腿和踝部軟組織缺損修復(fù)效果顯著，安全性高。