李浩杰 朱慧 夏黎明

急性心肌炎是由感染或非感染病因引起心肌局部或彌漫性急性炎性病變［1］，以病毒感染最常見。暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)M）是急性心肌炎最為嚴重和特殊類型之一，起病急，病情進展迅速， 患者很快出現(xiàn)血流動力學異常及嚴重心律失常，并伴有多器官功能衰竭，病死率高，而早期診療可顯著提高生存率［2-4］。心內(nèi)膜活檢作為診斷心肌炎金標準，因存在取樣誤差、并發(fā)癥多，在臨床上應用較少。心臟磁共振（cardiac magnetic resonance imaging，CMRI）作為一種安全、非侵入性檢查手段不僅可以評估心臟形態(tài)、功能情況，而且還可進行準確的心肌組織學特征成像， 可重復性高，對急性心肌炎診斷及預后評估有重要價值［5-8］。

關(guān)于 FM 的 CMRI 表現(xiàn)， 文獻報道較少［9,10］，以個案分析為主，缺少系統(tǒng)性分析，因此本研究探討FM 在CMRI 影像學表現(xiàn)。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析本院從 2017年6月～2019年4月在心內(nèi)科臨床擬診斷暴發(fā)性心肌炎并接受CMR檢查患者的臨床及影像學資料。

入選標準：（1）新發(fā)提示急性心肌炎臨床癥狀，包括乏力、氣促、胸痛，胸悶，發(fā)熱等；（2）短期內(nèi)迅速發(fā)生急性心力衰竭癥狀；（3）有嚴重的血液動力學障礙， 需要高劑量的血管加壓劑維持；（4）需要機械循環(huán)支持， 包括主動脈球囊反搏或體外膜肺等；（5）選擇性冠脈造影排除冠狀動脈疾病。

排除標準：（1）具有明確磁共振檢查禁忌證或不能配合患者；（2）嚴重心律失?；颊撸唬?）幽閉恐懼癥或?qū)Υ殴舱駥Ρ葎┻^敏患者。

健康對照組： 納入CMRI 上并無明顯結(jié)構(gòu)性心臟疾病，心電圖及心肌損傷標志物正常。

臨床資料統(tǒng)計包括臨床癥狀、體征，心電圖，心肌損傷標志物，心臟彩超及治療方案等。

2.檢查方法

所有受試者均在 3.0 T MR（Magnetom Skyra，Siemens Healthcare，Erlangen，Germany）進行檢查，采用18 通道體部線圈，心電門控觸發(fā)掃描。

CMRI 序列：（1）心臟電影：在長軸（四腔心，兩腔心及三腔心）及短軸位采用真實穩(wěn)態(tài)自由進動快速序列，呼吸末屏氣進行掃描。主要參數(shù)：層厚8 mm，層間距 2 mm，翻轉(zhuǎn)角 55°，視野 360 mm×360 mm，TR 37.68 ms，TE 1.39 ms。（2）水腫序列：采用三反轉(zhuǎn)黑血T2WI 將在短軸及四腔心長軸上進行采集，主要參數(shù)如下，TR 2 倍 RR 間期；TE 90 ms；翻轉(zhuǎn)角 160°，層厚 8 mm。（3）延遲增強：按 0.2 mmol/kg推注Gd-DTPA（莫迪思，上海博萊科信誼藥業(yè)有限公司）7～10 min 后采用 2D 相位敏感反轉(zhuǎn)恢復（phasesensitive inversion recovery，PSIR） 序列進行LGE 掃描，包括左心室短軸及四腔心、兩腔心。參數(shù)如下： 視野 360 mm×360 mm， 層厚 6 mm，TE 1.43 ms，翻轉(zhuǎn)角 55°，TI 220～350 ms。

3.圖像分析

采用美國心臟協(xié)會（American Heart Association,AHA）17 分段法將左室壁心肌分16 個節(jié)段（除去心尖部）［11］。兩位具有豐富心血管MR 經(jīng)驗醫(yī)師獨立分析所有CMR 圖像， 當存在不一致意見時，共同協(xié)商解決。

左心室功能分析：采用 Siemens Argus 軟件分析得出左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），左心室收縮末容積指數(shù)（left ventricular end systolic volume，LVESV），左心室心肌質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMi）等心臟功能參數(shù)。

評估心肌水腫：采用水腫比（edema ratio，ER），心肌ER=心肌信號強度/骨骼?。ㄒ员抽熂』蛐丶闃藴剩┬盘枏姸龋珽R 大于等于2.0 為心肌水腫陽性［12］，并統(tǒng)計心肌水腫范圍（累及節(jié)段數(shù)）。

心肌壞死評估：延遲強化（late gadolinium enhancement，LGE）圖像導入加拿大 Cvi42 專用后處理軟件進行分析，統(tǒng)計LGE 分布方式（中層、外層、透壁性）、累及心肌形式（線形、片狀、彌漫性）、位置（前壁、室間隔、側(cè)壁、下壁）、節(jié)段數(shù)，壞死心肌質(zhì)量及占整個左室心肌百分比。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22 進行統(tǒng)計學分析， 計量資料采用平均值±標準差表示，計數(shù)資料用（%）表示。計數(shù)資料采用卡方檢驗分析， 定量參數(shù)值進行Kolmogorov-Smirnov 方差齊性檢驗，采用獨立樣本t 檢驗（方差齊時）或 Mann-Whitney U 檢驗（方差不齊時） 進行比較分析。P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.一般臨床資料

所有受試者均完成CMRI， 包括29 例臨床診斷 FM（男 14 例，女 15 例，年齡 15～72 歲，平均37±16 歲），及 19 位健康志愿者（男 7 例，女 12例，年齡 22～53 歲，平均 31±10 歲）納入研究（表1）， 其中暴發(fā)性心肌炎患者均在病情穩(wěn)定時急性期行CMRI， 從出現(xiàn)癥狀到檢查平均時間約10 d。26 例患者行主動脈球囊反搏，8 例接受體外膜肺治療。

疾病組與對照組在年齡、 性別等無明顯統(tǒng)計學差異（表1），而實驗室檢查包括C 反應蛋白、白細胞計數(shù)及hs-TNT 及NT-ProBNP 都明顯升高（表1），說明暴發(fā)性心肌炎患者存在炎癥反應，心肌損傷程度及負荷較重。

2.CMRI結(jié)果

左心室功能分析： 暴發(fā)性心肌炎患者LVEF（47.8±11.4 比 62.1±4.8，P＜0.001）較對照組減低，而 LVESV（65.7±28.7 比 65.7±28.7，P=0.005）明顯升高（表2），具有明顯統(tǒng)計學差異。此外，暴發(fā)性心肌炎組室間隔厚度增加（圖1a，1b），約 10.6±1.7 mm，明顯高于對照組（7.8±1.4 mm）。

心肌水腫評估：96%患者出現(xiàn)心肌水腫，受累心肌 T2WI 上信號增高（圖2a，3a）。與對照組相比，疾病組心肌水腫率明顯較高，平均 2.6±0.7，具有統(tǒng)計學差異。疾病組心肌水腫節(jié)段占總節(jié)段83.2%，患者平均累及水腫節(jié)段約13。

表1 FM 與正常對照組臨床特征

表2 FM 與正常對照組CMR 特征

心肌LGE 評估：FM 患者心肌 LGE 平均質(zhì)量16.5 g，占總心肌質(zhì)量 32.1%，而對照組左室心肌未見明顯強化。疾病組共237 節(jié)段出現(xiàn)心肌強化，占總節(jié)段數(shù)49%， 其中室間隔、 下壁累及較多，93%患者出現(xiàn)室間隔 LGE（圖2b）。患者 LGE 主要以中外層線性強化為主，38%患者LGE 彌漫性分布（圖3b）。

心包、 胸腔積液：85%患者CMR 上出現(xiàn)心包積液，34%患者出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液。

討 論

本研究中，F(xiàn)M 患者常見臨床癥狀包括胸痛、胸悶、乏力等，后病程迅速進展，出現(xiàn)心功能衰竭或惡性心律失常，心肌損傷標志物明顯升高，說明此類患者心肌損傷較重，心肌收縮明顯減低。

CMRI 技術(shù)快速發(fā)展，在心肌炎性病變應用越來越廣， 對于急性心肌炎診斷及預后評估具有重要價值。CMRI 可以在細胞組織學水平評估心肌炎病理學改變，包括水腫，心肌充血、毛細血管滲漏及心肌壞死及纖維化。2009年路易斯湖標準（Lake Louise Criteria）推薦“T2WI 評估心肌水腫、早期增強（early gadolinium enhancement，EGE）評估心肌充血，LGE 評估心肌壞死及纖維化，三項只要符合兩項”即可診斷心肌炎，且文獻證明與使用單一CMRI 技術(shù)相比，該標準提高了CMRI 診斷準確性［12,13］。文獻報道，在傳統(tǒng)的路易斯湖診斷標準中去除EGE，并無減低心肌炎診斷準確性，且EGE對心肌炎診斷特異性低， 且圖像質(zhì)量易受呼吸運動及心律不齊影響， 所以本研究未進行早期增強掃描。

圖1 女，55 歲， 診斷暴發(fā)性心肌炎。a)四腔心電影上心臟收縮功能減低， 室間隔增厚，同時合并心包及雙側(cè)胸腔積液；b)短軸電影上基底段室間隔增厚（12 mm） 圖2 男，19歲，暴發(fā)性心肌炎。a)短軸T2WI 左室心肌信號增高，心肌水腫率為3.7；b)短軸LGE 上室間隔、左室前壁及下壁呈條片強化，以中外層心肌為主，局部透壁強化，室間隔受累及 圖3 男，17 歲， 暴發(fā)性心肌炎。a)短軸 T2WI 左室心肌彌漫性信號增高，心肌水腫率為 2.1；b)短軸LGE 上左室中外層心肌彌漫性條片強化

心臟形態(tài)及功能異常：FM 患者行CMR 檢查時，雖臨床癥狀已改善，但在心臟電影觀察到，受累心肌節(jié)段室壁運動異常， 左室整體收縮功能較正常對照組減低。此外FM 患者出現(xiàn)室間隔厚度增加，文獻中也有相似報道，F(xiàn)elker 等［14］發(fā)現(xiàn) 11例FM 患者發(fā)病時室間隔心肌厚度增加，6 個月后心肌厚度恢復正常， 而常規(guī)急性心肌炎患者心肌厚度未見增加。急性期FM 患者心肌厚度增加歸因于心肌炎性水腫， 而這一影像學特征有助于鑒別急性非FM。此外，F(xiàn)M 組LVESV 高于對照組，這與前人研究相似，Di Bella 等［15］發(fā)現(xiàn)以心衰為表現(xiàn)急性心肌炎患者左室功能減低及心肌重塑較重，患者具有較高的LVESV，而LVEF 減低。本組中，患者LVMI 稍高于對照組， 推測可能與代償性左室增厚與假性炎性心肌肥大相關(guān)［15］，許多研究者認為是急性心肌炎可逆性征象［16］。

心肌水腫：T2WI 上可定性評估局灶性心肌水腫， 當心肌彌漫受累時，ER 大于等于2.0 提示水腫［12］。本組中，96%暴發(fā)性心肌炎患者心肌水腫率高于 2.0， 平均2.6±0.7， 且心肌水腫受累節(jié)段較多。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)M 患者心肌水腫節(jié)段明顯高于LGE 節(jié)段數(shù)， 說明 T2WI 較 LGE 較準確反應心肌損傷范圍。

心肌壞死：LGE 具有較高的信噪比可顯示心肌壞死及纖維化，LGE 診斷急性心肌炎特異度較高，但敏感性和準確性較差。急性心肌炎心肌強化分布部位多樣，多數(shù)局限于左室下壁、下側(cè)壁中外層心肌。本組中，F(xiàn)M 患者心肌LGE 多以中外層線性強化為主，累及心肌節(jié)段較多，多分布于室間隔壁間。此外，38%患者LGE 呈彌漫性分布，說明心肌壞死廣泛。值得注意是，93%FM 患者出現(xiàn)室間隔LGE，這與常規(guī)急性心肌炎多累計左室下、側(cè)壁為主不同。文獻報道［17］，室間隔受累可能與不同病毒感染相關(guān)，例如，HPV 病毒不僅感染T 細胞，還容易累及心臟神經(jīng)及心臟傳導系統(tǒng)， 導致心肌收縮力減低及惡性心律失常出現(xiàn)。FM 患者LGE 上心肌強化范圍及部位說明，較非FM，心肌壞死范圍較廣、程度更重，這與此類患者臨床癥狀更重相符合。此外，Natale 等［18］發(fā)現(xiàn)心肌炎患者 LGE 分布方式與臨床癥狀及預后密切相關(guān)， 如以心力衰竭或心律失常為臨床表現(xiàn)LGE 多分布于室間隔壁間，此類患者預后較差，而以急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)患者LGE 多分布與左心室側(cè)壁心外膜下，此類患者預后較好。Gr?ni 等［19］研究指出，LGE 與主要心血管不良事件顯著相關(guān)， 而室間隔及中層LGE 與心血管不良事件關(guān)聯(lián)性最強。

心包積液：本研究中85% FM 患者在CMR 上出現(xiàn)心包積液， 雖然心包積液并非診斷急性心肌炎特異性征象，但可作為活動性心肌炎證據(jù)。心包積液是診斷心肌炎的有價值征象， 不包括在路易斯湖標準中。Lurz 等［20］發(fā)現(xiàn)與 LLC 相比，增加心包積液作為新的標準（心包積液，水腫，充血和細胞損傷，符合三種可診斷心肌炎）并沒有明顯改善診斷符合率。

本研究局限性：（1）盡管納入患者臨床及CMR診斷暴發(fā)性心肌炎，但缺乏心肌炎診斷金標準“心內(nèi)膜活檢”，無法進行心肌組織病理學驗證。（2）本研究病例數(shù)較少，無法根據(jù)LGE 強化方式分組進行比較分析。

FM 臨床少見，在CMR 上有一定特征表現(xiàn)：心臟收縮功能減低，受累心肌水腫增厚，心肌水腫及壞死范圍較廣、程度較重，多數(shù)累及室間隔，常合并心包積液。