鐘 萍，顏貴芳，陳 黔

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，a.護理部，b.燒傷整形科，四川 成都 610500)

鼻膽引流管作為引流膽汁，支撐膽道的重要管道，具有材質硬，韌性大，細長等特點[1]。這些特性導致在導管固定方面存在困難[2]。傳統(tǒng)的固定方法多種多樣，一定程度上能夠達到固定穩(wěn)妥的護理目標。在患者的耳廓繞圈，甚至耳垂處進行加固[3]，雖然能夠降低鼻膽管脫出的發(fā)生率，但是都以犧牲患者的舒適度為代價。耳廓皮膚長期受壓和膠布的牽拉存在醫(yī)療器械相關壓力性損傷和皮膚撕脫傷的隱患[4]，這些固定方法必定會影響患者的舒適體驗和配合意愿。鑒于此種情況我們設計了一種鼻膽管固定裝置，申請國家實用新型專利一項，專利號：ZL201620844998.8。現(xiàn)將此方法進行臨床試驗，驗證此項專利是否在提高患者舒適度方面優(yōu)于傳統(tǒng)固定方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～12月在我院行留置鼻膽管的患者125例，排除標準：置管少于48小時的患者，神志不清，不配合、理解能力、昏迷、對膠布過敏患者。根據(jù)手術日期分成兩組，單號手術患者為觀察組(n=65)，雙號手術患者為對照組(n=60)。觀察組男40例，女25例，年齡(57.72±12.21)歲；膽管結石30例，急性化膿性膽管炎18例，胰腺炎9例，胰腺癌5例，膽管癌3例。對照組男37例，女23例，年齡(57.75±10.92)歲，膽管結石24例，急性化膿性膽管炎19例，胰腺炎10例，膽管癌2例，胰腺癌5例。兩組患者在性別、年齡、疾病方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法①對照組：采用7 cm 長、1 cm 寬的醫(yī)用橡皮膏膠布兩條固定，一條膠布交叉將鼻膽管固定于鼻翼，另一條膠布交叉將鼻膽管固定于同側面頰。鼻膽管由下往上繞同側耳朵兩圈固定。②觀察組：選用3 M Multipore light-brown粘著性棉布膠帶，將其剪成斜“T”形，橫5 cm×1.5 cm，豎5 cm×1.5 cm，成60°角，中間不斷開。同時剪1張3 M Multipore light-brown粘著性棉布膠帶4 cm×7 cm的長方形，和一張4 cm×7 cm的長方形醫(yī)用橡皮膏膠布。“T”字形膠布橫條固定于鼻翼，以鼻膽管處為中點，向兩側延展貼合鼻翼，斜條根據(jù)膠布的角度，從鼻膽管上方根據(jù)鼻膽管走向順時針或逆時針螺旋向下纏繞鼻膽管，不牽拉鼻膽管。根據(jù)患者鼻孔至面頰的距離，從出鼻孔5～7 cm處將4 cm×7 cm長方形3 M Multipore light-brown粘著性棉布膠帶包裹鼻膽管貼于插管鼻孔同側的面頰部，膠布采用高舉平臺法貼于面頰。在患者脖子活動的最大限度時鼻膽管與欲固定衣服的交點處，用4 cm×7 cm醫(yī)用橡皮膏膠布包裹鼻膽管，對粘，形成單翼，用最小號的固定票夾將單翼與衣服夾緊固定在一起。形成三個部位固定的一個完整流程。固定好導管后均對患者進行相同手冊的健康宣教，包括喉部不適的應對方法，面部清潔，帶管活動問題等詳細指導。

1.3 觀察指標①采用吳茜等[5]研制的鼻膽管生理舒適度調查問卷：測評項目包括鼻腔不適，惡心嘔吐，咽喉部不適，口干舌燥，腹部不適，頸部活動受限，睡眠障礙共7項。每項運用視覺模擬評分法讓患者打分，總分10分。0～2分為舒適；3～4分認定輕度不舒適；5～6分認定中度不舒適；7～8分認定重度不舒適；9～10分認定極度不舒適。②管道固定的牢固度：以患者的主觀感受為評估標準，采取自評的方法，選項包括：1級牢固度，呼吸、說話時容易脫出來；2級牢固度，咳嗽、吞咽容易脫出來；3級牢固度，體位變化容易脫出來；4級牢固度下床活動容易脫出；5級牢固度，下床不擔心脫出。分別賦值1～5分。③導管移位：將鼻膽管移位定義為導管脫出或內移超過2 cm，包括完全脫出。④患者皮膚改變：在揭除膠布十分鐘后如果患者粘貼膠布處皮膚和周圍皮膚顏色不一致則認為皮膚改變。耳部皮膚受壓變紅均計入皮膚改變。

1.4 調查方法調查由培訓合格的護士在術后48小時進行。生理舒適度和管道固定的牢固度通過調查問卷收集。經(jīng)過統(tǒng)一培訓的護士向患者解釋調查的目的和意義，取得患者同意后開始問卷調查，年紀大或閱讀困難者由護士詢問后幫助填寫，當場回收調查表。共發(fā)放調查表125份，有效回收125份，回收率100%。導管移位例數(shù)為術后48小時內發(fā)生導管脫出，內移的發(fā)生次數(shù)?；颊咂つw改變例數(shù)是在術后48小時更換固定膠布時對皮膚進行評價。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。用構成比進行統(tǒng)計學描述，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者留置鼻膽管期間生理舒適度比較觀察組生理舒適率27.69%，對照組為10%，觀察組舒適度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.295，P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者導管固定牢固度觀察組5級牢固度有22例患者(33.85%)，對照組有9例(15%)，觀察組牢固度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.942，P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者留置鼻膽管期間生理舒適度比較 [n(%)]

表2 兩組導管固定牢固度情況比較 [n(%)]

2.3 導管移位和發(fā)生皮膚改變情況比較觀察組導管移位率和皮膚改變均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組導管固定牢固度、導管移位和發(fā)生皮膚改變情況比較 [n(%)]

3 討論

3.1 選擇材料的改進新的固定方法選用專用3 M Multipore light-brown粘著性棉布膠帶，除了粘著性高，和皮膚的貼合度好以外，因其透氣柔軟，提高了患者鼻面部的舒適度，同時不會出現(xiàn)粘著層的膠面液化，大大提高了患者皮膚的舒適度，并且這種膠布和膚色相近，美觀，這些因素都無形中增加了患者心理上對鼻膽管的接受程度。宋瑞梅等[6]研究表明，這種粘著性棉布膠帶能夠降低留置胃管引起的壓力性損傷的發(fā)生率。因此對于質地較為堅硬的鼻膽管，選用此種膠布能夠避免醫(yī)療器械相關壓力性損傷的發(fā)生。

3.2 固定方法的改進①鼻翼處固定：固定的3 M Multipore light-brown粘著性棉布膠布為斜T字形，橫條固定在兩側鼻翼，可以對抗垂直和兩側的牽拉力，豎條在鼻膽管上螺旋向下固定多圈，加強了固定效果的同時，保證鼻膽管出鼻孔時最自然的狀態(tài)，無提拉和壓迫鼻孔，同時膠布的準確固定，保證鼻孔最大限度的通氣，這些都大大提高了患者的舒適度[7]。②面頰部的固定：面頰部的固定除了加固以外，也避免了鼻孔到衣服固定處之間長距離的管道牽絆，大大增加了管道的牢固度，也增加了患者的安全感和舒適度。很多患者在留置鼻膽管以后會出現(xiàn)嚴重不舒適，除了與患者長時間禁食有關外[8]，鼻膽管隨呼吸來回移動也是一個原因。面頰部的固定可以限制鼻膽管移動，避免對咽喉部造成的持續(xù)的刺激。③衣服上的固定：第三處的固定是患者活動的重要保證，患者的體位變化牽拉鼻膽管時能保證夾子以上的鼻膽管不受力，不會脫出?；颊咧饔^感覺固定牢固，降低了因擔心管道脫出，不敢活動而引起的心理和軀體的不適[9]。

綜上，留置鼻膽管會導致患者的不舒適。臨床工作中，在保證導管固定后的安全和牢固的前提下，建議優(yōu)先選用能提升患者舒適度的固定方式。把以舒適為導向的固定方式作為患者舒適護理的一個重要組成部分，提高患者的帶管舒適度和依從性，從而真正做到 “以患者為中心”，提高護理質量。