鮮躍輝 王雨龍 向可敏 陳 宏 饒志勇 肖紅兵 胡 雯

肝細(xì)胞癌(肝癌)是消化系統(tǒng)惡性腫瘤，全球每年新發(fā)肝癌病例約有60余萬，在惡性腫瘤發(fā)病率中排名第五[1]。目前首選方法為手術(shù)，但術(shù)后患者機(jī)體容易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境和代謝紊亂，容易發(fā)生營養(yǎng)不良、免疫低下、肝功能異常等。故給予合理營養(yǎng)支持對肝癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。目前營養(yǎng)支持方案較多，序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)是目前最受重視的營養(yǎng)支持方式，其根據(jù)患者消化道恢復(fù)情況、病情，在術(shù)后1～2 d內(nèi)經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵注氨基酸為氮源的制劑，之后給予短肽制劑，第4～5天給予整蛋白制劑[2]。本研究以單純正蛋白制劑作為對照，分析序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在肝細(xì)胞癌術(shù)后康復(fù)治療中的效果，現(xiàn)報告研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2016年2月至2018年6月收集本醫(yī)院肝細(xì)胞癌患者45例，均采用手術(shù)治療，采用拋硬幣法分為2組。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：無消化道手術(shù)史，無胃腸道功能異常，無糖尿病史；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A級；由同一組肝膽外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中給予標(biāo)準(zhǔn)解剖性半肝臟切除，手術(shù)不阻斷第一肝門入肝血流；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：哺乳期、妊娠期女性；臨床資料不完整；未完成隨訪；不符合手術(shù)指征。觀察組25例：男性12例，女性13例；年齡22～69歲，平均(53.20±9.52)歲；右半邊肝切除共11例，左半邊肝切除共14例。對照組20例：男性11例，女性9例；年齡23～68歲，平均(54.19±9.63)歲；右半邊肝切除共9例，左半邊肝切除共11例。

1.2 方法

觀察組和對照組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)當(dāng)天置入鼻腸營養(yǎng)管和胃管，術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。觀察組為序貫性術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后12 h經(jīng)鼻腸管泵入5%葡萄糖氯化鈉注射液(250 ml)，輸注速率為20 ml/h；若患者能耐受則在術(shù)后24 h給予紐迪希亞公司提供的氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，熱量為1 kcal/ml；24 h內(nèi)耐受600 ml則更換為短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，由紐迪希亞公司提供，熱量為1 kcal/ml，若24 h內(nèi)患者可耐受1 000 ml則將營養(yǎng)制劑更換紐迪希亞能全素整蛋白型營養(yǎng)制劑，熱量為1 kcal/ml，最終達(dá)到20 kcal/kg/day，根據(jù)患者耐受程度調(diào)整劑量。對照組為單一劑型術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，術(shù)后12 h經(jīng)鼻腸管泵入5%葡萄糖氯化鈉注射液(250 ml)，速率為20 ml/h；若患者能耐受則在術(shù)后24 h泵入能全力，首次劑量為20 ml/h，之后逐漸增至20 kcal/kg/day。2組患者在達(dá)到半量營養(yǎng)制劑時嘗試經(jīng)口飲水和食用流質(zhì)實(shí)物。達(dá)到全量則開始嘗試經(jīng)口食用半流質(zhì)食物，逐漸減少營養(yǎng)制劑用量并停止食用。營養(yǎng)支持期間營養(yǎng)素不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后第7、10天抽取靜脈血檢測血清營養(yǎng)指標(biāo)：前清蛋白(PA)、血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)。記錄患者術(shù)后第7、10天體重和上臂圍。記錄2組患者術(shù)后第1天和術(shù)后第10天白蛋白用量以及術(shù)后肛門排氣時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后第7、10天2組患者血清營養(yǎng)指標(biāo)對比

術(shù)后第7天觀察組血清PA較對照組高，術(shù)后第10天觀察組PA、TP及ALB均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后第7、10天2組患者血清營養(yǎng)指標(biāo)對比

2.2 術(shù)后第7、10天患者體重及上臂圍比較

2組術(shù)后第7、10天體重、上臂圍比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)后第10天體重較術(shù)后第7天輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組無明顯變化(P>0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后第1、10天2組患者白蛋白用量比較及胃腸功能恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后第1天及術(shù)后第10天白蛋白用量均較對照組低，術(shù)后肛門排氣時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 術(shù)后第7、10天2組患者體重及上臂圍比較

注：“*”為與對照組術(shù)后第7天比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 術(shù)后1 d、術(shù)后10 d 2組患者蛋白質(zhì)用量比較及胃腸功能恢復(fù)情況比較

3 討論

肝膽系統(tǒng)病變常有結(jié)石、腫瘤的原因，膽管阻塞、管內(nèi)壓力驟然升高導(dǎo)致肝功能損傷、營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良，尤其是脂溶性維生素、脂類物質(zhì)的吸收[7]。機(jī)體對氨基酸、脂肪、糖代謝降低將引起必須脂肪酸缺乏、影響維生素K參與的凝血因子合成。臨床表現(xiàn)為葡萄糖耐量下降、肝糖原儲備少，患者食欲低下，腹痛、厭食[8]。肝臟切除術(shù)中使用的麻醉藥物以及手術(shù)切口、傷口感染等均可導(dǎo)致術(shù)后風(fēng)險增高，形成惡性循環(huán)[9]。臨床給予術(shù)后營養(yǎng)支持十分重要。

早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)有利于胃腸道功能恢復(fù)，同時抑制炎癥反應(yīng)，提高內(nèi)臟血流量，減輕肝功能負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[10]。研究發(fā)現(xiàn)序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)用于肝癌術(shù)后能進(jìn)一步改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[11-12]。本研究對比分析發(fā)現(xiàn)使用序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察組術(shù)后7 d觀察組血清PA較對照組高，術(shù)后10 d觀察組PA、TP及ALB均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組術(shù)后10 d體重較術(shù)后7 d輕，而觀察組無明顯變化。這些均說明與單一劑型相比，序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有更好的營養(yǎng)支持效果。觀察組使用的氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑無復(fù)雜消化過程，腸道吸收簡單直接，適用于胃腸功能較弱的患者中；而肝癌患者術(shù)后胃腸道功能較弱，使用其它營養(yǎng)制劑的吸收功能不如基酸性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[13]。整蛋白營養(yǎng)制劑為整蛋白或蛋白游離為氮源，對胃腸功能有一定要求[14]。因此序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收過程符合術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)規(guī)律，提高腸道營養(yǎng)吸收效果。而直接單一的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在早期給予時可導(dǎo)致患者喂養(yǎng)不耐受，腸道吸收不佳，從而反復(fù)停用、減速，且使用消耗更多時間和白蛋白。故觀察組營養(yǎng)支持效果更好，各項血清營養(yǎng)指標(biāo)顯著改善，體重下降不顯著。此外，觀察組術(shù)后肛門排氣時間較對照組短(P<0.05)，提示序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)更利于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，而胃腸道功能盡快恢復(fù)是提高腸道吸收，改善營養(yǎng)的重要條件?，F(xiàn)代胃腸道力學(xué)研究證實(shí)腹部手術(shù)后胃功能一般在術(shù)后24～48 h恢復(fù)正常，大腸功能在術(shù)后72 h后恢復(fù)正常[15]。本研究中2組均在48 h內(nèi)恢復(fù)胃腸道功能，這是因為早期腸內(nèi)營養(yǎng)能減少臟器負(fù)擔(dān)，抑制炎癥，恢復(fù)胃腸形態(tài)和功能。而觀察組胃腸道功能恢復(fù)更快與營養(yǎng)支持更佳、患者營養(yǎng)狀態(tài)更佳、加快康復(fù)有關(guān)。

綜上，序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)用于肝細(xì)胞癌患者術(shù)后康復(fù)治療能進(jìn)一步提高營養(yǎng)支持效果，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促使胃腸道功能恢復(fù)，有效抑制體重下降。