趙振江 晉果果 王傳珍 郭智萍

乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤，居女性疾病發(fā)病率首位，早期癥狀缺乏特異性，不典型，多數(shù)患者確診時(shí)已處于疾病中晚期，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。研究證實(shí)乳腺癌是目前唯一可借助影像學(xué)手段進(jìn)行早期篩查的惡性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可有效降低乳腺癌死亡率，改善患者生活質(zhì)量[1-2]。與傳統(tǒng)影像學(xué)檢查比較，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(DCE-MRI)在乳腺癌良惡性鑒別及輔助化療的評(píng)價(jià)中應(yīng)用較多，具有較高水平的敏感度與特異度[3]。而乳腺癌在分子水平上表現(xiàn)出高度異質(zhì)性，不同分子亞型乳腺癌患者表現(xiàn)出不同的生物學(xué)行為與病理特征，其治療方案與臨床預(yù)后亦不盡相同[4]?；蚍中偷难芯渴悄壳芭R床研究的熱點(diǎn)，對(duì)影像學(xué)檢查亦提出更高要求。本研究旨在探究不同分子亞型乳腺癌患者DCE-MRI定量參數(shù)：容量轉(zhuǎn)移(Ktrans)、速率常數(shù)(Kep)的變化，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年7月于我院就診的136例乳腺癌患者的臨床病例及影像學(xué)資料。136例患者均為女性，年齡32～67歲，平均年齡(46.75±3.43)歲；浸潤性導(dǎo)管癌111例，浸潤性小葉癌8例，導(dǎo)管原位癌7例，乳頭狀癌4例，髓樣癌3例，黏液癌3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷符合乳腺癌相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)手術(shù)標(biāo)本或核芯針穿刺得到病理組織確診；③術(shù)前1周內(nèi)行DCE-MRI檢查，且影像學(xué)資料完整；④患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前曾接受過放化療或激素替代治療；②檢查前曾行乳腺穿刺活檢；③有單側(cè)乳腺切除術(shù)史；④月經(jīng)期、哺乳期女性；⑤患者拒絕參與研究。

1.2 DCE-MRI檢查方法

儀器選擇Signa Excite HD 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀(美國GE公司)及8通道乳腺專用線圈?；颊呷「┡P位，足先進(jìn)，雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)，保持呼吸均勻。先行常規(guī)橫軸位T2WI(TR/TE 4300 ms/61 ms，F(xiàn)OV 159 mm×340 mm，矩陣320×320，層厚4 mm)、T1WI平掃(TR/TE 6.0 ms/2.5 ms，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，矩陣320×320，層厚4.0 mm)及DWI(TR/TE 7500 ms/81 ms，F(xiàn)OV 159 mm×340 mm，矩陣220×220，層厚5.0 mm，b值=50、400、1000 s/mm2)掃描。然后行T1增強(qiáng)前多翻角掃描(TR/TE 5.0 ms/1.7 ms，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，矩陣224×224，層厚1.0 mm，翻轉(zhuǎn)角5°、15°)、T1動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(VIBRANT 3D序列：TR/TE 5.0 ms/1.7 ms，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，矩陣224×224，層厚1.0 mm，35個(gè)時(shí)相)。對(duì)比劑選擇釓噴酸葡胺注射液(廣州康臣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950272)經(jīng)肘靜脈注入，注射總量0.2 ml/kg，注射速率4.0 ml/s，注射后使用50 ml生理鹽水以同樣流速?zèng)_洗。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后立即行VIBRANT 軸位延遲期掃描(TR/TE 8.8 ms/4.3 ms，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，層厚1.0 mm)。

1.3 圖像分析

選擇2名高年資影像學(xué)醫(yī)師雙盲下閱片，將圖像導(dǎo)入GE AW 4.4后處理工作站處理，避開血管、脂肪、鈣化及壞死區(qū)域，選擇腫瘤實(shí)質(zhì)成分強(qiáng)化最明顯區(qū)作為感興趣區(qū)(ROI)，共選取3個(gè)ROI，記錄所測(cè)參數(shù)的平均值作為最后參數(shù)值。選擇經(jīng)典Tofts模型，測(cè)量DCE-MRI定量參數(shù)：Ktrans值、Kep值。

1.4 免疫組化測(cè)定及分子分型

①乳腺術(shù)后標(biāo)本經(jīng)甲醛固定、石蠟包埋，切片(4 μm厚)，將切片置于60 ℃烤箱烘烤1 h，脫蠟至水，PBS沖洗(3 min×3次)，室溫下孵育20min，除去組織中內(nèi)源性過氧化物酶，PBS沖洗(3 min×3次)，滴加普通山羊血清(1∶10)孵育15 min；去除組織切片上血清后，滴加一抗，4 ℃過夜，室溫下靜置1 h，PBS沖洗(3 min×3次)，滴加生物素標(biāo)記的二抗，室溫下孵育30 min；滴加辣根過氧化物酶，室溫下孵育30 min，PBS沖洗(3 min×3次)，DAB顯色，蘇木精復(fù)染，中性樹膠封片。判定標(biāo)準(zhǔn)：雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)染色后陽性細(xì)胞≥10%判定為受體陽性[弱陽性(+)：10%～25%；陽性(++)：25%～75%；強(qiáng)陽性(+++)：>75%]，陽性細(xì)胞<10%判定為受體陰性(-)；人表皮生長因子受體-2(HER-2)定位于細(xì)胞膜，將(-)及(+)判定為HER-2陰性，將(+++)判定為HER-2陽性，(++)者行熒光原味雜交法檢測(cè)，將基因擴(kuò)增者判定為HER-2陽性，反之為HER-2陰性；Ki67定位于細(xì)胞核，將陽性細(xì)胞≤14%判定為Ki67陰性，將陽性細(xì)胞>14%判定為Ki67陽性。②參照St.Gallen國際乳腺癌會(huì)議定義的乳腺癌分子分型[6]分為以下亞型：Luminal A型(ER或PR陽性，HER-2陰性，Ki67低表達(dá)≤14%)；Luminal B型(ER或PR陽性，HER-2陰性，Ki67高表達(dá)>14%)；HER-2+型(ER或PR陽性，HER-2陽性，Ki67任意表達(dá))；三陰性乳腺癌(TNBC)型(ER、PR、HER-2均為陰性，Ki67任意表達(dá))。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同分子亞型乳腺癌DCE-MRI定量參數(shù)比較

136例乳腺癌中Luminal A型40例，Luminal B型58例，HER-2+型25例，TNBC型13例。TNBC型患者DCE-MRI定量參數(shù)(Ktrans、Kep)顯著高于Luminal A型、Luminal B型及HER-2+型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Luminal A型、Luminal B型、HER-2+型患者DCE-MRI定量參數(shù)(Ktrans、Kep)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 不同受體表達(dá)與DCE-MRI定量參數(shù)比較

ER陰性組DCE-MRI定量參數(shù)(Ktrans、Kep)顯著高于ER陽性組，PR陰性組DCE-MRI定量參數(shù)(Ktrans、Kep)顯著高于PR陽性組，Ki67高表達(dá)組DCE-MRI定量參數(shù)(Ktrans、Kep)顯著高于Ki67低表達(dá)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HER-2陽性組和HER-2陰性組DCE-MRI定量參數(shù)(Ktrans、Kep)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 不同分子亞型乳腺癌DCE-MRI定量參數(shù)比較

注：*為與TNBC型比較，P<0.05。

表2 不同受體表達(dá)與DCE-MRI定量參數(shù)比較

3 討論

研究證實(shí)[7]，乳腺癌的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸與腫瘤血管生成情況密切相關(guān)。DCE-MRI是一種無創(chuàng)灌注功能性成像的檢查手段，可通過血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)信息反映腫瘤血管生成情況，為腫瘤定性、診斷及治療方案的制定提供依據(jù)，現(xiàn)已成為反映腫瘤生長、轉(zhuǎn)移及預(yù)后評(píng)價(jià)的主要影像學(xué)檢查方式[8-9]。Ktrans和Kep是DCE-MRI定量動(dòng)力學(xué)參數(shù)，Ktrans指對(duì)比劑從血管腔內(nèi)擴(kuò)散到組織間隙的滲透率，Kep指對(duì)比劑從組織間隙回流到血管腔內(nèi)的滲透率。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，高灌注與高通透性腫瘤患者對(duì)新輔助化療的敏感性較高。李麗環(huán)等[11-12]研究均發(fā)現(xiàn)，TNBC患者具高Ktrans值、高Kep值特征，本研究與之相符，其原因可能在于TNBC患者腫瘤血管迂曲、擴(kuò)張，新生血管較為豐富，血管壁通透性增加，滲透性高。

ER和PR為乳腺癌患者常用診斷指標(biāo)，可指導(dǎo)內(nèi)分泌治療方案的制定及患者預(yù)后評(píng)估[13]。江歌麗等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ER、PR均為陽性表達(dá)的患者對(duì)內(nèi)分泌治療敏感，治療效果明顯，患者預(yù)后生存率更高，而ER、PR均為陰性表達(dá)的患者則相反，治療效果并不理想，預(yù)后較差。本研究ER陰性及PR陰性患者Ktrans值、Kep值均顯著高于ER陽性與PR陽性患者(P<0.05)，可認(rèn)為ER陰性及PR陰性患者反流回腫瘤毛細(xì)血管腔內(nèi)的對(duì)比劑更多，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加。張玉洲等[15]研究發(fā)現(xiàn)，ER可下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)，從而發(fā)揮抑制腫瘤血管生成的作用。故筆者總結(jié)認(rèn)為ER陰性及PR陰性患者腫瘤新生血管比陽性者更豐富，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值更高，轉(zhuǎn)移傾向明顯。

HER-2對(duì)調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、分化、增殖具重要作用，正常乳腺腫瘤中為低表達(dá)，HER-2過表達(dá)則提示腫瘤細(xì)胞增殖旺盛，侵襲力強(qiáng)，此類患者多預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率高。同時(shí)HER-2的表達(dá)情況還可指導(dǎo)妥珠單抗靶向治療等用藥方案的選擇。本研究HER-2陽性組和HER-2陰性組Ktrans值、Kep值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與楊晶等[12]研究一致，提示HER-2的表達(dá)與腫瘤血管生成及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無明顯相關(guān)性，其原因可能與HER-2蛋白質(zhì)表達(dá)與基因擴(kuò)增不一致相關(guān)。

Ki67是與細(xì)胞增殖密切相關(guān)的核抗原，Ki67表達(dá)程度越高，細(xì)胞增殖程度越高，可將其用于評(píng)估腫瘤細(xì)胞的增殖活性、侵襲性及患者預(yù)后情況。本研究Ki67高表達(dá)組Ktrans值、Kep值顯著高于Ki67低表達(dá)組(P<0.05)，與王世健等[16]研究一致，提示Ki67高表達(dá)患者血管成熟度低，腫瘤分化差，血管通透性高，腫瘤局部血流灌注增加，惡性程度較高。

綜上所述，DCE-MRI定量參數(shù)Ktrans、Kep雖不能準(zhǔn)確鑒別不同分子亞型的乳腺癌患者，但與其預(yù)后因子(ER、PR、HER-2、Ki67)具一定相關(guān)性，可反映乳腺癌的生物學(xué)行為，間接評(píng)估患者預(yù)后，為乳腺癌患者臨床診療方案的制定提供參考。