王世琴

怎么胸前打一拳，沒太用力，就可能將人打死，聽起來有些不可思議。該現(xiàn)象在醫(yī)學上被稱為心臟震蕩（commotio cordis），指一些無基礎心臟病的患者，突然被低動能、非穿透性力量擊打胸部心前區(qū)，造成的心臟停搏、心室纖顫及猝死，也被稱為心臟震蕩猝死綜合征、或commotio cordis事件。

一、什么是心臟震蕩

心臟震蕩通常指傷者在運動過程中，胸部突然受到投射物撞擊后，立即昏倒，或移動幾步后倒地，發(fā)生心室顫動，發(fā)生過程僅幾秒鐘，但傷情卻十分嚴重，多數(shù)傷者死亡。該綜合征主要發(fā)生于兒童和青少年，多數(shù)在娛樂性或競技性運動中發(fā)生，普通日常活動中發(fā)生者罕見；最常見于棒球賽，亦可見于曲棍球、壘球、兜網(wǎng)球、空手道及其它有硬物或肢體碰撞胸部的運動。

研究發(fā)現(xiàn)這種胸壁被打擊后誘發(fā)的心室顫動，屬于鈍性心臟損傷，但又完全不同于心臟挫傷，后者損傷范圍很廣，從心內(nèi)膜下或心外膜下的出血點或瘀斑，直致片狀透壁心肌梗死。而心臟震蕩的傷者尸檢時心臟甚至主要臟器，均見不到損傷的痕跡，甚至心肌細胞也無損傷，血化驗檢查心肌損傷指標也不升高。過去由于致死的機制不清，從尸檢中也找不出任何猝死的證據(jù)，曾一度造成神秘和恐懼感。

二、為什么會發(fā)生心室顫動？

人的心臟存在一個易損期，即心電周期中一個特定的時期。在此時期內(nèi)給予心室的刺激極易引起一連串的室性心動過速甚至室顫。這個時期大致在體表心電圖為T波升支的位置上。在心室的復極過程中，相鄰近的心肌組織存在著復極程序的差異。在易損期內(nèi)，一部分心室肌已完全恢復了應激和傳導的正常功能，而另一部分心肌，雖然也已恢復了應激功能，甚至它的應激狀態(tài)處于超常期，但是由于鈉通道并未完全恢復，在應激后這部位心肌的除極波小而緩慢，激動的傳導速度也緩慢，也就是存在著一個單向傳導阻滯區(qū)。如果恰恰此時有一個刺激（例如早搏），則極易繼發(fā)一系列的折返激動，從而導致室性心動過速或室顫。

病理生理學研究顯示，心臟震蕩的發(fā)病需要許多有關的變量“精確的同步發(fā)生”。一項以豬為模型的研究證明，鈍力擊打胸前部的時間及位置均需絕對精準，才能引發(fā)心室纖顫及猝死。雖然說鈍力擊打胸前心臟部位能夠引起心室纖顫，但是最常見的區(qū)域是左心室的中央位置，其它的胸前區(qū)的打擊則較少發(fā)生心室纖顫。

三、心臟震蕩有何表現(xiàn)？

心臟震蕩屬于一種特殊類型的鈍性心臟損傷，但其發(fā)病過程及臨床特點又完全不同于一般的心臟損傷。在沒有基礎心臟疾病的情況下，外部物體無意識地對胸部鈍性、非穿透性的擊打（沒有損傷肋骨、胸骨或心臟）觸發(fā)的室顫或猝死事件才稱為心臟震蕩。主要表現(xiàn)為胸部擊打后，迅速倒地，心跳、呼吸迅速停止，不及時搶救可發(fā)生猝死。致死原因主要是心律失常事件，由機械力作用于局部心肌導致電活動不穩(wěn)定，進而引起室顫。第一個決定因素為打擊部位，應直接打擊心臟（靠近心影中央部位）。第二個決定因素為打擊的時機，必須發(fā)生在一個很窄的窗口，T波升支達峰前10～20毫秒（只占心臟周期1%）。

有研究表明大約50%的心臟震蕩事件發(fā)生于年輕的競技性運動員（多數(shù)11～20歲），見于各種團體運動，壘球、棒球、冰球、足球和曲棍球；另外25%的心臟震蕩事件發(fā)生于家里、操場或野外的娛樂性運動。還有大約25%的心臟震蕩事件與運動無關，比如被馬踢、操場飛行物體的撞擊。心臟震蕩通常是致命的，美國的研究中，僅有約25%的個體經(jīng)過心肺復蘇或除顫存活。

四、心臟震蕩如何急救？

心臟震蕩患者應優(yōu)先進行電除顫。自動體外心臟除顫器是針對以下兩種患者而設計的：一是心室顫動：心臟的電活動處于嚴重混亂的狀態(tài)，心室無法有效泵出血液；二是心動過速：心臟因為跳動太快而無法有效打出充足的血液，通常心動過速最終會變成心室顫動。若不矯正，這兩種心律失常會迅速導致腦組織損傷和死亡。每拖延一分鐘，患者的生存率即降低10%。當遇到心臟震蕩的病人時，應該是立即施行CPR（心肺復蘇）→呼叫120 ，同時用自動體外心臟除顫器（AED）除顫 → CPR 5個周期 → 直到蘇醒。

（一）心肺復蘇術的要點：

1. 發(fā)現(xiàn)心跳、呼吸停止，立即進行心肺復蘇術，以挽救生命。

2. 心肺復蘇術包括口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。

3. 口對口人工呼吸的操作要點：頭后仰，打開氣道，捏住鼻孔，封住口唇，深吸一口氣后，向口腔內(nèi)吹氣，每分鐘12～14次。

4. 胸外心臟按壓的操作要點：在胸骨下段垂直下壓5cm左右，每分鐘至少100次。

5. 單人徒手心肺復蘇術，胸外心臟按壓與人工呼吸按15：2進行；雙人心肺復蘇按5：1進行。

（二）心肺復蘇終止指標：

1. 病人已恢復自主呼吸和心跳。

2. 心肺復蘇進行30min以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。

3. 確定病人已臨床死亡，醫(yī)生判斷預期無復生的可能。

五、如何預防心臟震蕩？

（一）認識心臟震蕩。發(fā)生于運動過程中的心臟震蕩傷，導致運動員死亡的現(xiàn)象并不少見。公眾和醫(yī)療團體需認識心臟震蕩為年輕人猝死的重要病因，應知曉避免胸部擊打的重要性，教育競技性運動員如何避免球直接擊打胸部。

（二）改善商業(yè)用球的設計，降低球的硬度，可為軟核或非實心球。動物實驗證明，設計為軟橡膠的棒球即使是在最容易誘發(fā)心臟震蕩的撞擊速度和部位，也能明顯地減低心臟震蕩的發(fā)生率。還有一項研究是以球速50公里/小時的模擬棒球擊打豬，結論是預后與力道成反比關系，而與球的硬度成正比關系；一般棒球產(chǎn)生心室纖顫的機率是35%，木質(zhì)棒球是90%，極軟棒球是8%，較軟棒球是22%，稍軟棒球是29%。

（三）胸部保護裝置的使用也很重要。胸部保護措施能夠防止運動員的胸部直接損傷，但人的模擬實驗證明，市售的幾種胸部保護裝置尚不能減少心臟震蕩傷發(fā)生，其設計均沒有減少打擊時心臟左心室峰壓而減少心室顫動的出現(xiàn)；所以目前研究的焦點是胸壁裝置的合適厚度以及硬度，以分散降低撞擊后的能量。

（四）公共場所和訓練場應廣泛放置自動體外心臟除顫器（AED）。由于對心臟震蕩的認識不足及心肺復蘇措施不當，心臟震蕩發(fā)生后的救治成功生存率約為15%左右。多數(shù)學者認為對這類致死性創(chuàng)傷，現(xiàn)場立即胸外除顫，可能是唯一有效的救治措施。動物實驗研究也發(fā)現(xiàn)，心室顫動發(fā)生后1～2分鐘，除顫成功率分別為100%和92%，心室顫動發(fā)生4分鐘后僅有46%除顫成功，6分鐘后僅為 25%。盡管如此，由于心臟震蕩的發(fā)病特點，廣泛應用除顫措施來救治心臟震蕩傷目前尚并不現(xiàn)實，因而研究和實施切實可行的措施，應對預防心臟震蕩傷的發(fā)生，顯得更為重要。