陳映

（瓊海市人民醫(yī)院，海南瓊海571400）

淋病奈瑟菌作為一種性傳播疾病病原體，僅僅次于沙眼衣原體，在性傳播疾病中位于第2位，人類是淋病奈瑟菌唯一的侵入宿主。該細(xì)菌不僅可以引起男性的前列腺炎、尿道炎、附睪炎以及女性的尿道炎、陰道炎、子宮炎等泌尿生殖道的化膿性感染，還可以使新生兒經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)被感染，引起新生兒的淋菌性結(jié)膜炎等。近年來(lái)由于抗菌藥物的不規(guī)范使用導(dǎo)致淋病奈瑟菌的耐藥菌株不斷增加，因此該菌的耐藥性問題已經(jīng)成為性傳播疾病防治的重要難題。由于該菌對(duì)抗菌藥物的敏感性有地域差異，合理選擇抗菌藥物對(duì)患者有重要意義。因此本文選擇2010～2016年分離的210株淋病奈瑟菌進(jìn)行了耐藥性分析，從而為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 560例疑似泌尿生殖道感染的患者均來(lái)自于2010年1月—2016年12月在我院婦產(chǎn)科和皮膚科就診的門診患者。

1.2 方法

1.2.1 采樣方法和試驗(yàn)材料 男性用無(wú)菌棉拭子插入尿道2～4 cm停留2 s采取黏性或膿性分泌物；女性用無(wú)菌棉拭子深入宮頸口1～2 cm采集分泌物；所有標(biāo)本采集后立即送往檢驗(yàn)科微生物室進(jìn)行檢驗(yàn)。所用培養(yǎng)基購(gòu)于鄭州安圖生物科技有限公司；藥敏紙片購(gòu)于英國(guó)Oxoid公司，包括青霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、頭孢呋辛、頭孢曲松、大觀霉素。檢測(cè)β-內(nèi)酰胺酶的頭孢硝基噻吩紙片購(gòu)于生物梅里埃公司。

1.2.2 淋病奈瑟菌的分離培養(yǎng)和鑒定 取泌尿生殖道分泌物接種于血平板和巧克力平板，放置于5%CO2培養(yǎng)箱，培養(yǎng)20～24 h，經(jīng)革蘭染色、氧化酶、觸酶試驗(yàn)和運(yùn)用生物梅里埃公司VITEK-2compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀上機(jī)鑒定。

1.2.3 藥敏試驗(yàn) 藥敏實(shí)驗(yàn)根據(jù)CLSI M-100S20的標(biāo)準(zhǔn)，采用試片擴(kuò)散法。青霉素≥47 mm為敏感，≤26mm為耐藥；環(huán)丙沙星≥41mm為敏感，≤27mm為耐藥；四環(huán)素≥38 mm為敏感，≤30 mm為耐藥；頭孢呋辛≥31 mm為敏感，≤25 mm為耐藥；大觀霉素≥18 mm為敏感，≤14 mm為耐藥；頭孢曲松≥35 mm為敏感。

1.2.4 β-內(nèi)酰胺酶測(cè)定 按說(shuō)明書進(jìn)行操作，先將紙片用無(wú)菌蒸餾水浸濕，然后將菌落涂在紙片上，1 min內(nèi)變紅色為陽(yáng)性，陽(yáng)性對(duì)照菌株為ATCC29213金黃色葡萄球菌，陰性對(duì)照菌株為ATCC29212糞腸球菌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHO推薦的WHONET5.4軟件對(duì)菌株分布和藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 培養(yǎng)結(jié)果和感染情況分布 7年中從560例疑似泌尿生殖道感染的患者內(nèi)共分離培養(yǎng)出210株淋病奈瑟菌，陽(yáng)性率為37.5%。淋病奈瑟菌感染較多見于20～30歲和30～40歲這2個(gè)年齡段，陽(yáng)性率分別為34.3%和33.3%，見表1；且主要以男性為主，見表2。

表1 不同年齡段淋病奈瑟菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率 例

表2 淋病奈瑟菌培養(yǎng)陽(yáng)性菌株的男女分布 例

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 淋病奈瑟菌對(duì)各種常見抗生素的耐藥率，見表3。

表3 淋病奈瑟菌對(duì)6種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果%

2.3 β-內(nèi)酰胺酶測(cè)定結(jié)果 在培養(yǎng)出的210株淋病奈瑟菌中，有59株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株，陽(yáng)性率為28.1%。

3 討論

淋病奈瑟菌是引起泌尿生殖道感染的常見致病菌之一。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年新發(fā)病例6000萬(wàn)[1]。本地區(qū)研究顯示，560例泌尿生殖道患者中培養(yǎng)出淋病奈瑟菌210株，陽(yáng)性率為37.5%。其中有142株來(lái)自于20～40歲的人員（67.6%），比國(guó)內(nèi)其它地區(qū)文獻(xiàn)報(bào)道的略高（41.6%）[2]，可能與本地區(qū)該年齡段人群的性生活活躍有關(guān)，提示20～40歲人群是本地區(qū)淋病奈瑟菌感染的重點(diǎn)防控對(duì)象。本次研究提示，男性的感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，原因可能是男性的社會(huì)活動(dòng)多，性生活多于女性，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)等報(bào)道一致[3]。同時(shí)女性感染淋病奈瑟菌往往無(wú)癥狀，國(guó)內(nèi)有研究標(biāo)明女性感染淋病奈瑟菌無(wú)癥狀者達(dá)到66.7%[4]，因此無(wú)癥狀感染者（特別是女性）是促進(jìn)淋病持續(xù)播散的主要原因。所以在臨床診療過程中應(yīng)該加強(qiáng)女性淋病奈瑟菌的檢查，防止女性淋病奈瑟菌感染被漏檢或漏診。

近年來(lái)由于人們對(duì)抗生素的不規(guī)范使用導(dǎo)致淋病奈瑟菌對(duì)抗生素的耐藥率不斷提高，所以十分有必要定期檢測(cè)淋病奈瑟菌對(duì)各種抗生素的耐藥性。本研究表明：淋病奈瑟菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率高達(dá)93.5%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[5]。而國(guó)家疾病預(yù)防控制中心（CDC）也不推薦環(huán)丙沙星作為治療淋病的藥物。而喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制可能與DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶基因內(nèi)的耐藥決定區(qū)突變和細(xì)菌外膜脂質(zhì)多糖以及外膜蛋白的變異有關(guān)[6]。而本研究中四環(huán)素的耐藥性為87.1%，青霉素的耐藥性達(dá)到71.9%，其高耐藥性與質(zhì)粒介導(dǎo)有關(guān)[6]。而這2種藥物同樣不被CDC推薦作為治療淋病的藥物[7]。淋病奈瑟菌對(duì)青霉素的耐藥機(jī)制有2種：一種是由于染色體介導(dǎo)的基因突變導(dǎo)致青霉素耐藥，另一種由于是質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，導(dǎo)致青霉素降解而引起耐藥[8]。本研究中采用浸有硝基噻吩的紙片檢測(cè)到產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的淋病奈瑟菌（PPNG）有59株（28.1%），其機(jī)制可能與青霉素的高耐藥性也有相關(guān)性。本研究中頭孢呋辛的的耐藥率為6%，而尚未發(fā)現(xiàn)頭孢曲松和大觀霉素的耐藥株，建議臨床醫(yī)生在治療淋病時(shí)，可以考慮這3種藥物作為首選藥物。

綜上所述，淋病奈瑟球菌對(duì)抗生素的耐藥性日趨嚴(yán)重，青霉素類、喹諾酮類、四環(huán)素類已經(jīng)不能作為治療淋病的一線藥物。而三代頭孢和大觀霉素由于對(duì)淋病奈瑟菌有高敏感性可以作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選藥物，本文沒有發(fā)現(xiàn)耐三代頭孢和大觀霉素的菌株，但國(guó)內(nèi)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)有耐頭孢曲松和大觀霉素的耐藥株，耐藥率分別為0.79%和1.56%[9]，因此臨床在高發(fā)地區(qū)疑診的泌尿生殖道感染患者時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者自身感染狀況，在抗菌藥物治療前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)性病病原體檢查，以針對(duì)性合理選擇抗生素，不僅有利于感染患者個(gè)體化的診治，也避免濫用抗生素及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和播散。