宋炳豹　胡楠木　趙威　所廣軍

摘要：目的 ?探討Mirizzi綜合征（MS）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的可行性、安全性及治療效果。方法 ?回顧性分析2014年1月～2018年1月在我院行LC術(shù)的26例MS患者的臨床資料。所有患者均先行腹腔鏡探查并嘗試腔鏡完成手術(shù)，通過觀察記錄不同類型MS患者的手術(shù)方式、使用腔鏡手術(shù)成功率、術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 ?23例（88.46%）患者成功行腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，3例（11.54%）中轉(zhuǎn)開腹。其中CsendsⅠ型腔鏡成功率100.00%，CsendsⅡ型腔鏡成功率80.00%，CsendsⅢ型腔鏡成功率50.00%，CsendsⅣ型腔鏡成功率為0。1例患者術(shù)后出現(xiàn)少許膽漏，積極保守治療后痊愈，所有患者均無術(shù)后出血、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 ?對于CsendsⅠ型和Ⅱ型患者，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)成功率較高，行LC治療安全可行。對于CsendsⅢ、Ⅳ型患者，手術(shù)成功率較低，術(shù)前應(yīng)明確此類分型患者，做好中轉(zhuǎn)開腹準備。

關(guān)鍵詞：Mirizzi綜合征;腹腔鏡;膽囊切除術(shù)

中圖分類號：R657.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.19.065

文章編號：1006-1959（2019）19-0190-03

Endoscopic Treatment of Mirizzi Syndrome

SONG Bing-bao1，HU Nan-mu2，ZHAO Wei1，SUO Guang-jun1

（1.Shanghai Putuo District Central Hospital，Shanghai 200062，China;

（2.Shanghai Guanghua Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 200052，China）

Abstract：Objective ?To investigate the feasibility， safety and therapeutic effect of laparoscopic cholecystectomy （LC） in Mirizzi syndrome （MS）. Methods ?The clinical data of 26 patients with MS who underwent LC in our hospital from January 2014 to January 2018 were retrospectively analyzed. All patients underwent laparoscopic exploration and attempted laparoscopic surgery，the different types of MS patients， the success rate of laparoscopic surgery， and postoperative recovery were observed.Results ?Twenty-three patients （88.46%） underwent minimally invasive surgery and 3 patients （11.54%） underwent laparotomy. Among them， Csends I type cavity mirror success rate was 100.00%， Csends Ⅱ type cavity mirror success rate was 80.00%， Csends Ⅲ type cavity mirror success rate was 50.00%， Csends Ⅳ type cavity mirror success rate is 0. One patient has a little postoperative bile leakage， after positive conservative treatment After recovery， all patients had no complications such as postoperative bleeding and biliary stricture.Conclusion ?For Csends type Ⅰ and type Ⅱ patients， the success rate of endoscopic minimally invasive surgery is high， and LC treatment is safe and feasible. For patients with Csends Ⅲ and Ⅳ， the success rate of surgery is low. Patients with such classification should be identified before surgery， and they should be prepared for transfer and open surgery.

Key words：Mirizzi syndrome;Laparoscopy;Cholecystectomy

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）誕生于1987年，距今已有30余年的歷史。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其憑借手術(shù)創(chuàng)傷小、小切口、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢，越來越受到臨床醫(yī)生和患者的青睞。LC也成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式和金標準。Mirizzi綜合征（MS）作為膽囊結(jié)石的一個少見并發(fā)癥，其解剖結(jié)構(gòu)和病理特點復(fù)雜，手術(shù)難度大、風(fēng)險大，曾一度被視為腔鏡手術(shù)的禁忌證[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，有研究認為部分MS患者也可采用LC治療。本研究主要分析我院收治的Mirizzi綜合征行LC治療的患者的臨床資料，旨在為臨床治療MS患者提供參考，現(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2014年1月～2018年1月上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院收治的26例MS患者的臨床資料，其中男10例，女16例;年齡32～78歲，平均年齡57.21歲。病程9個月～23年，平均病程4.17年，其中病程>10年患者9例。26例患者中，反復(fù)發(fā)作的絞痛型膽管炎14例，隱痛型膽管炎4例，右上腹隱痛伴黃染7例，單純性黃疸1例。所有患者術(shù)前均行超聲檢查，提示膽囊頸部結(jié)石、膽囊管結(jié)石23例，明確有“三管癥”（即膽囊膽管、肝總管及門靜脈擴張）5例;行腹部CT檢查17例，16例提示膽囊頸部活膽囊管結(jié)石，1例僅提示膽囊結(jié)石;行MRCP 8例，均提示膽囊頸部活膽囊管結(jié)石，提示膽囊管壁或肝總管壁厚薄不均4例，其中1例見膽囊管經(jīng)肝總管后方由左側(cè)匯入膽總管;LC術(shù)前準備中，因明顯黃疸行ERCP鼻膽管引流9例，行PTCD引流3例，其余患者因癥狀相對較輕，僅予藥物或觀察治療。CsendsⅠ型18例、Ⅱ型5例、Ⅲ型2例、Ⅳ型1例。

1.2分型方法 ?CsendsⅠ型：臨床最常見類型，即膽囊頸部或者膽囊管內(nèi)有結(jié)石嵌頓，并且壓迫膽總管，造成肝總管部分狹窄;CsendsⅡ型：因結(jié)石嵌頓形成膽囊膽管瘺，瘺口長徑小于膽總管周徑的1/3;CsendsⅢ型：膽囊膽管瘺口介于膽總管周徑的1/3～2/3;Csends Ⅳ型：最嚴重，膽囊膽管瘺環(huán)形破壞整個膽總管壁。

1.3手術(shù)方法 ?26例患者均經(jīng)過積極術(shù)前準備后行LC術(shù)，氣管全麻成功后取頭高腳低、左傾仰臥位。建立CO2氣腹，維持壓力10～12 mmHg。三孔法LC，首先由臍孔右緣切口置入10 mm trocar，后腹腔鏡進入探查，觀察膽囊、肝臟的位置及腹腔內(nèi)粘連情況，在腹腔鏡引導(dǎo)下，分別于劍突下及右肋緣下適宜部位置入5 mm trocar。根據(jù)術(shù)中所見，對CsendsⅠ型、Ⅱ型患者首先嘗試LC+膽管內(nèi)（外）膽總管探查術(shù)，對手術(shù)難度大的患者中轉(zhuǎn)開腹;Ⅲ型患者腔鏡多為輔助性分離;Ⅳ型患者腔鏡入腹后，見膽囊及膽總管走行區(qū)域重度粘連，且膽囊膽管瘺環(huán)形破壞了整個膽總管壁，中轉(zhuǎn)開腹行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.4觀察指標 ?記錄不同類型MS患者的手術(shù)方式、使用腔鏡手術(shù)成功率、術(shù)后恢復(fù)情況。

2結(jié)果

2.1不同類型MS患者手術(shù)方式選擇 ?CsendsⅠ型患者多采用LC+膽管探查術(shù)，CsendsⅡ型患者多采用腔鏡膽囊大部切除+瘺管修補術(shù)+膽總管探查術(shù)，不同分型患者手術(shù)方式見表1。

2.2患者手術(shù)及術(shù)后情況 ?26例患者中23例（88.46%）成功行腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，3例（11.54%）中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間30～116 min，平均58.51 min。術(shù)后住院時間2～8 d，平均3.63 d。所有患者術(shù)后隨訪至少6個月。其中Csends Ⅲ型中1例患者因膽囊及其周圍呈鎧甲樣粘連，難以分離，且中轉(zhuǎn)開腹后因膽囊管質(zhì)脆，無法手術(shù)閉合，遂行膽囊管口曠置，術(shù)后1～7 d見渾濁引流液并膽汁漏80～240 ml/d;第8天起引流液清亮無沉渣，引流量逐漸減少。術(shù)后第11天膽道造影未見明顯膽漏后，拔腹腔引流管后出院休養(yǎng)。帶T管患者于術(shù)后2～4個月后回院行膽道造影均未見明顯狹窄。26例患者中CsendsⅠ型腔鏡成功率100.00%（18/18），CsendsⅡ型腔鏡成功率80.00%（4/5），CsendsⅢ型腔鏡成功率50.00%（1/2），CsendsⅣ型腔鏡成功率為0（0/1）。

3討論

MS是一種特殊類型的膽囊結(jié)石，其發(fā)生概率約占所有行膽囊切除術(shù)患者的0.06%～5.7%[2]。最早由阿根廷醫(yī)生Pablo Mirizzi根據(jù)術(shù)中膽道造影情況于1940年提出[3]。1983年，宮畸逸夫提出MS的定義，并將膽囊頸或膽囊管無結(jié)石或膽囊內(nèi)結(jié)石無嵌頓，而是由于膽囊炎癥累及引起肝總管狹窄的一組疾病歸入MS。近年來，不少學(xué)者將臨床常見的膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓壓迫肝總管，進而引起間歇或持續(xù)性黃疸、 膽管炎為特征的臨床綜合征納入MS的范圍[2]，使其內(nèi)涵更為完善。現(xiàn)階段，對于MS的成因尚未達成一致意見，目前多認為有如下幾個原因[4]：①膽囊管較長且與肝總管有并行區(qū)間;②膽囊頸部或較長的膽囊管內(nèi)有結(jié)石嵌頓并壓迫肝總管活膽總管;③反復(fù)發(fā)作的膽囊炎癥浸潤膽管，形成纖維化和瘢痕;④膽囊內(nèi)壓過高、調(diào)節(jié)功能異常。

目前認為，有癥狀的MS需要手術(shù)治療的，其原則是膽囊切除或大部切除，同時取出膽囊管、膽總管內(nèi)結(jié)石，解除膽道梗阻，并修補缺損的瘺口[5]。對CsendsⅠ型患者，可行LC或膽囊大部切除術(shù)，當(dāng)Calot三角解剖不清時，可逆行切除膽囊或切開膽囊底部取凈結(jié)石并行膽囊管-膽總管探查無結(jié)石殘留后行膽囊頸部離斷。本組18例CsendsⅠ型患者中17例行LC術(shù)均成功，1例因嵌頓結(jié)石較大，肝總管壁薄，行LC+膽總探查+T管引流。在關(guān)腹前均需再次探查膽道，探查時無論術(shù)前檢查是否提示有膽總管結(jié)石，動作均應(yīng)輕柔，避免二次損傷。對于CsendsⅡ、Ⅲ型患者，因其存在瘺口，故術(shù)中不僅應(yīng)行膽囊完全或部分切除術(shù)，同時需行瘺口的修補，對于小的瘺口，直接縫合即可，不能直接縫合的瘺口可選取帶蒂膽囊瓣、肝圓韌帶[6]等為修補材料實施修補術(shù)，術(shù)后需留置T管，且T管要越過修補瘺口才能起支撐作用，以防術(shù)后膽管狹窄[7]。本組CsendsⅡ患者5例，其中3例瘺口較小，直接縫合關(guān)閉;1例瘺口長徑約占膽總管內(nèi)徑的1/4，予縫合后留置T管支撐;1例因周圍粘連嚴重，腔鏡器械無法安全分離，遂行開腹膽囊切除+瘺口修補+膽總管探查+T管引流。Csends Ⅲ型患者2例，1例行腔鏡下膽囊大部切除+瘺口修補+膽總管探查+T管引流;另1例因膽囊周圍膿腫、膽囊壁壞疽，且與周圍呈鎧甲樣粘連，難以分離，中轉(zhuǎn)開腹后因膽囊管質(zhì)脆，無法手術(shù)閉合，遂行膽囊大部切除+膽總管探查+膽囊管口曠置+腹腔引流。術(shù)后第11天膽道造影未見明顯膽漏后，拔腹腔引流管后出院休養(yǎng)。對于瘺口的修補，當(dāng)腹腔內(nèi)修補操作困難時，可先將完好的修補用膽囊壁取出體外，可吸收針線于四周固定，送回腹腔內(nèi)再行修補。對于Csends Ⅳ型患者，為避免損傷膽總管造成膽瘺或膽總管狹窄，則應(yīng)行膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)。本組1例Csends Ⅳ型患者，當(dāng)腔鏡入腹探查時，見腹腔內(nèi)重度粘連，無法分離，開腹后見膽總管瘺口較大，嵌頓結(jié)石幾乎充滿整個膽管，遂行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

本次研究結(jié)果顯示：腔鏡技術(shù)治療MS是安全可行的。本次共23例患者順利行腔鏡手術(shù)，其比例高達88.46%;且對CsendsⅠ、Ⅱ型患者該比例達95.65%（22/23），可以認為多數(shù)MS是可以通過微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治愈的，這有助于減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，提高其生活質(zhì)量。MS的術(shù)前確診率低，據(jù)樊銀杰[8]等綜合大宗病例報道，其綜合檢出率約為53.7%。但對于懷疑MS的患者，應(yīng)行ERCP或MRCP檢查進行確診。對于目前腔鏡無法完成手術(shù)的MS患者，腔鏡并非毫無作用。如復(fù)雜的CsendsⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ患者，腔鏡入腹探查的同時，有助于術(shù)者更加準確的掌握其腹腔內(nèi)病變情況，并行前期的分離及評估工作。需要說明的是，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗在手術(shù)中亦起著重要作用，本組患者均由從事微創(chuàng)手術(shù)10余年的主任醫(yī)師完成，其豐富的經(jīng)驗和術(shù)中應(yīng)急處理能力也是手術(shù)得以完成的保障。

總之，隨著科技的不斷進步和人民群眾健康意識的不斷增強，越來越多的疾病得以在早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。3D腹腔鏡、三經(jīng)聯(lián)合等新技術(shù)、新手段的臨床應(yīng)用，也有助于臨床醫(yī)生診治疾病。相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)必將會廣泛的用于更為復(fù)雜的手術(shù)當(dāng)中。

參考文獻：

[1]Antoniou SA，Antoniou GA，Makridis C.Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome：a systematic review[J].Surg Endosc，2010（24）：33-39.

[2]Beltran MA.Mirizzisyndrome：history，current knowledge and proposal of a simplified classification[J].World Gastroenterol，2012，18（34）：4639-4650.

[3]Kumar A，Senthil G，Prakash A，et al.Mirizzi，ssyndrome：lessons learnt from 169 patients at a single center[J].Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg，2016（20）：17-22.

[4]張震波，楊福泉，馮偉.腹腔鏡手術(shù)治療Mirizzi綜合征38例報告[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，4（2）：175-176.

[5]俞海龍，喬昕，喬士興.腹腔鏡下Mirizzi綜合征的治療體會[J].臨床肝膽病雜志，2012，28（2）：114-117.

[6]Turegano-Fuentes F，Mercader-Cidoncha E，Perez-Diaz D，et al.Use of the round ligament in the repair of large bile duct defectsin type II Mirizzi's syndrome[J].Cir Esp，2006，79（6）：379-381.

[7]龔偉智，劉昌軍，朱朝庚，等.Mirizzi綜合征中醫(yī)源性膽道損傷的處理[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（5）：868-870.

[8]樊銀杰，王巍，過靈香，等.腹腔鏡治療Mirizzi綜合征的系統(tǒng)評價[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37（1）：50-55.