朱寶松

迷你臨床演練評(píng)估是用來(lái)評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能的一套具有教學(xué)和評(píng)估功能的工具[1]。目前，在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用和普及。目前的臨床技能考核方法較固定，考核頻次較少，未能真實(shí)反映實(shí)習(xí)生的工作能力。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)臨床教學(xué)醫(yī)院陸續(xù)引進(jìn)國(guó)外醫(yī)學(xué)院校常用的演練評(píng)估工具mini-CEX，用于評(píng)估臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生以及進(jìn)修生的學(xué)習(xí)結(jié)果。本研究通過(guò)在胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用 Mini-CEX 量表并統(tǒng)計(jì)應(yīng)用效果，從而分析對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用Mini-CEX量表的價(jià)值。

Mini-CEX 的創(chuàng)立與發(fā)展

Mini-CEX的評(píng)量?jī)?nèi)容包括：理論知識(shí)、臨床技能、職業(yè)態(tài)度和臨床教師的即時(shí)回饋。其方法是一位臨床帶教老師對(duì)一位受考核的學(xué)員在真實(shí)的臨床環(huán)境中的臨床診療過(guò)程進(jìn)行直接觀察，再通過(guò)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，并現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)給予回饋，時(shí)間一般為17-21min。接受考核學(xué)員可由不同科室的臨床帶教老師重復(fù)進(jìn)行評(píng)估，且具有較高的信度和效度。目前，英國(guó)、澳大利亞以及我國(guó)臺(tái)灣[2-3]等國(guó)家地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院也已廣泛推廣應(yīng)用。

1 一般資料

1.1 對(duì)象

本課題選取對(duì)象為2018年01月至2019年01月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科進(jìn)行學(xué)習(xí)的規(guī)范劃培訓(xùn)醫(yī)師，共100名?；颊邽樗诓^(qū)內(nèi)隨機(jī)抽取，均按照要求完成Mini-CEX 量表測(cè)評(píng)。

1.2 方法

我院胃腸外科的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師每四周一輪，在每輪醫(yī)師中選取4人，2人一組，將2組人員隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分別由兩名帶教老師帶教，使用Mini-CEX 量表對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行測(cè)評(píng)。

Mini-CEX 量表依據(jù)胃腸外科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)大綱設(shè)計(jì)而成，按項(xiàng)分階段測(cè)評(píng)，包括醫(yī)療面談、胃腸外科體格檢查、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、操作能力、溝通效能、整體評(píng)價(jià)共7 項(xiàng)。評(píng)分采用三等級(jí)9分制評(píng)分，1-3 分為未達(dá)標(biāo)，4-6 分為達(dá)標(biāo)，7-9 分為優(yōu)秀。每次測(cè)評(píng)最少2名老師參加。來(lái)自實(shí)驗(yàn)組的規(guī)培生分別在入科、出科接受測(cè)評(píng)共2次。評(píng)估后，帶教老師對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)反饋交流。而來(lái)自對(duì)照組的學(xué)生按照傳統(tǒng)方式進(jìn)行帶教，分別在入科和出科時(shí)測(cè)評(píng)，共2次。評(píng)估完成后，現(xiàn)場(chǎng)給予學(xué)生反饋指導(dǎo)，用時(shí)約10分鐘。使用專門的統(tǒng)計(jì)軟件分析兩組測(cè)評(píng)對(duì)照差異及實(shí)驗(yàn)組內(nèi)不同時(shí)期測(cè)評(píng)對(duì)照差異，并以此結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)在規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員教學(xué)培訓(xùn)中應(yīng)用MINI-CEX評(píng)估系統(tǒng)的價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先檢驗(yàn)是否符合正態(tài)性分布，正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，培訓(xùn)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)。以 P

2.結(jié)果

2.1 Mini-CEX 考核結(jié)果：

100名胃腸外科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師和4名教師共完成 200次 Mini-CEX 考核?；颊咧心行?65 例，女性 35 例，平均年齡（54±10）歲;初診患者80例，復(fù)診患者20例;依病情復(fù)雜程度低、中、高分別為30例（30%）、62例（62%）、8例（8%）;病種包括胃癌、胃潰瘍、結(jié)腸癌、直腸癌、肛瘺、結(jié)腸淋巴瘤、急性闌尾炎、慢性闌尾炎、混合痔、肛周膿腫、肛周感染等。100名胃腸外科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師200次 Mini-CEX 考核結(jié)果，末次 Mini-CEX各項(xiàng)測(cè)評(píng)項(xiàng)目成績(jī)顯著高于初次（P<0.01）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 教師和胃腸外科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對(duì) Mini-CEX 考核的評(píng)價(jià)

Mini-CEX 考核平均用時(shí)（17.4±2.7）分鐘，反饋平均用時(shí)（7.6±2.5）分鐘。教師和胃腸外科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)200次 Mini-CEX 考核滿意度均達(dá) 90%以上，結(jié)果見表1。

3討論

2007年后蘇州地區(qū)啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工程，這就需要構(gòu)建一個(gè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效教學(xué)質(zhì)量評(píng)估體系，從而在培訓(xùn)過(guò)程中進(jìn)行有效地監(jiān)督和考核，來(lái)評(píng)定培訓(xùn)的效果。胃腸外科學(xué)住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作除了對(duì)臨床操作技能有更高要求之外，還要求胃腸外科醫(yī)師有較強(qiáng)的臨床思維推理和演練能力[4]。目前歐美把培養(yǎng)學(xué)員自學(xué)習(xí)慣和終身學(xué)習(xí)作為培養(yǎng)目標(biāo)[5-7]。課題組希望找到一種學(xué)員能主動(dòng)參與的評(píng)估考核手段，來(lái)促進(jìn)學(xué)員的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，進(jìn)而提高學(xué)員的臨床思維推理和演練能力，即胃腸外科學(xué)員的臨床診療能力。課題組開始試用和改進(jìn)迷你臨床演練評(píng)估方法（Modified Scale of Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX），并具體應(yīng)用于胃腸外科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中的胃腸外科醫(yī)學(xué)臨床帶教和培訓(xùn)的考核工作中[4]。

課題組通過(guò)對(duì)一年內(nèi)200次有效Mini-CEX考核成績(jī)進(jìn)行整理分析發(fā)現(xiàn)，200次考核總平均分為7.13分。平均分≥6分者占到 86.9%，說(shuō)明大多數(shù)考核基本達(dá)到了預(yù)期。這說(shuō)明規(guī)范化培訓(xùn)明顯提高了學(xué)員的臨床診療能力和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。說(shuō)明此項(xiàng)臨床診療能力的整體能力和該項(xiàng)臨床診療能力的整體平均分高度相關(guān)，Mini-CEX 考核表能夠?qū)嶋H反映學(xué)員真實(shí)臨床診療能力的水平。

綜上所述，作為住院醫(yī)師臨床能力的評(píng)估工具，Mini-CEX 具有操作方便、觀察直接、教學(xué)相長(zhǎng)、測(cè)評(píng)信度較高等特點(diǎn)，在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用。有效的反饋是Mini-CEX 的重點(diǎn)與核心內(nèi)容，直接關(guān)系到其考核的效果與作用。而評(píng)估者對(duì)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的一致性是 Mini-CEX 的難點(diǎn)，評(píng)估者培訓(xùn)是成功實(shí)施 Mini-CEX 的關(guān)鍵，很多研究認(rèn)為增加評(píng)判一致性的最可靠的方法是多采用描述性的意見，讓學(xué)員獲取更多的信息、最大程度受益，讓 Mini-CEX 的功效最大化。

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