趙錦輝

目前，北京市醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格體系經(jīng)歷了兩次較大范圍改革調(diào)整，一次是2017年4月8日，調(diào)整了護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)以及放射類大型設(shè)備檢查價(jià)格等435項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格;另一次是今年6月15日，調(diào)整了病理、檢驗(yàn)、精神、康復(fù)和中醫(yī)等1615項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格，以及5006項(xiàng)手術(shù)類醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格。這兩次集中調(diào)整，充分體現(xiàn)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]38號(hào)）中提出的，要建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，落實(shí)政府投入責(zé)任。兩次改革的主旨均是降低大型設(shè)備檢查醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格，同時(shí)提高能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)內(nèi)容的護(hù)理費(fèi)、麻醉費(fèi)和手術(shù)費(fèi)等項(xiàng)目價(jià)格。醫(yī)院為保證改革內(nèi)容能夠順利實(shí)施，需要投入大量人力進(jìn)行改革前的準(zhǔn)備工作。包括政策的解讀、人員培訓(xùn)、系統(tǒng)改造，數(shù)據(jù)接入等等環(huán)節(jié)。

一、 政策解讀

北京市從2017年4月8日改革起，已經(jīng)開始部分執(zhí)行2012版全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，全國規(guī)范中的條目均包括了項(xiàng)目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)單位、計(jì)價(jià)說明和備注等內(nèi)容。其中項(xiàng)目內(nèi)涵是該項(xiàng)目的操作步驟和方法，通過項(xiàng)目內(nèi)涵可明確此條目實(shí)施的操作是什么;除外內(nèi)容是該項(xiàng)目操作過程中涉及和使用到的可單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料或器械;計(jì)價(jià)單位和計(jì)價(jià)說明都是針對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目單位的規(guī)定，如改革前磁共振的計(jì)價(jià)單位是“人次”，改革后由于細(xì)化了檢查部位，所以計(jì)價(jià)單位變?yōu)椤按巍?備注是對(duì)各類特殊情況的解釋和說明。

1.醫(yī)務(wù)人員解讀。醫(yī)務(wù)人員對(duì)于項(xiàng)目內(nèi)涵的解讀至關(guān)重要。北京地區(qū)的這兩次大規(guī)模改革，都涉及到新舊醫(yī)療項(xiàng)目不一一對(duì)應(yīng)情況。通過醫(yī)務(wù)人員的解讀，可將新舊項(xiàng)目進(jìn)行明確對(duì)接。如磁共振檢查，改革前不區(qū)分檢查部位和方法，僅一條項(xiàng)目內(nèi)容。改革后細(xì)分了43項(xiàng)部位，如顱腦磁共振、鞍區(qū)磁共振、盆腔磁共振和前列腺磁共振等，同期區(qū)分了大小部位和普通檢查與增強(qiáng)檢查。通過醫(yī)務(wù)人員明確解讀內(nèi)涵，才能保證新項(xiàng)目實(shí)施后醫(yī)囑準(zhǔn)確開立和檢查進(jìn)行，做好新舊銜接工作。如今年6月15日開始執(zhí)行的改革內(nèi)容中，對(duì)原有的全麻項(xiàng)目，變更為全身麻醉，項(xiàng)目內(nèi)涵中包括了全程連續(xù)觀察各項(xiàng)生命體征，所以原有的血壓、呼吸等基本體征監(jiān)測(cè)則不再單獨(dú)收費(fèi)。同時(shí)全身麻醉系列里增加了支氣管內(nèi)麻醉和肺灌洗麻醉等新項(xiàng)目內(nèi)容，這些較專業(yè)化的內(nèi)容均需醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)進(jìn)行解讀后實(shí)施。

2.物價(jià)人員解讀。物價(jià)人員對(duì)于政策的解讀偏重于計(jì)價(jià)說明和備注等隱含內(nèi)容的解讀。還以全身麻醉項(xiàng)目為例，該項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位為2小時(shí)，價(jià)格633元，同時(shí)在計(jì)價(jià)說明中注明“麻醉2小時(shí)后，每增加1小時(shí)加收不超過50%”。物價(jià)人員需要對(duì)此類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)解讀，同時(shí)制定出衍生的物價(jià)條目，即：每增加1小時(shí)加收的最高價(jià)格316.5元作為文件價(jià)格的輔助條目維護(hù)到系統(tǒng)中。還需物價(jià)人員進(jìn)行解讀的是，需明確2.5小時(shí)如何收費(fèi)、3.5小時(shí)如何收費(fèi)已經(jīng)麻醉開始和結(jié)束的時(shí)間等等細(xì)節(jié)問題。這些情況靠醫(yī)務(wù)人員通過項(xiàng)目內(nèi)涵和備注等內(nèi)容去理解，容易出現(xiàn)歧義，導(dǎo)致各醫(yī)院執(zhí)行文件內(nèi)容不一致的情況發(fā)生。應(yīng)當(dāng)由物價(jià)人員積極與業(yè)內(nèi)其他醫(yī)院溝通達(dá)成明確意見，針對(duì)歧義較大的項(xiàng)目，向價(jià)格文件制定部門直接征詢準(zhǔn)確解釋，保證文件內(nèi)容的統(tǒng)一和準(zhǔn)確落實(shí)。

二、業(yè)務(wù)培訓(xùn)

北京市近兩次醫(yī)療價(jià)格綜合改革，項(xiàng)目數(shù)量龐大、新舊內(nèi)容變動(dòng)明顯。2017年4月的“取消藥品加成綜合改革”中變動(dòng)的醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格數(shù)量是435項(xiàng)，2019年6月的“醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革”中變動(dòng)的醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格數(shù)量是6621項(xiàng)，其中病理、檢驗(yàn)等1615項(xiàng)，手術(shù)類5006項(xiàng)。如此大量的改革內(nèi)容，必須對(duì)醫(yī)院內(nèi)各級(jí)醫(yī)療人員進(jìn)行全方位的培訓(xùn)，這樣才能保證在改革后各類新項(xiàng)目順利執(zhí)行，醫(yī)院業(yè)務(wù)得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.院級(jí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。由于價(jià)格項(xiàng)目調(diào)整內(nèi)容較多且涉及各個(gè)臨床科室，培訓(xùn)時(shí)需先對(duì)整體改革內(nèi)容進(jìn)行分塊處理。在院級(jí)層面，按照改革內(nèi)容涉及的科室內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，如病理和檢驗(yàn)類項(xiàng)目，側(cè)重于臨床中開立化驗(yàn)和送病理檢驗(yàn)較多的科室，可由病理科和檢驗(yàn)科先行學(xué)習(xí)，然后再組織相關(guān)開單科室業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行培訓(xùn)。具體內(nèi)容應(yīng)包括新舊名稱的變化情況，新項(xiàng)目中包括哪些明細(xì)類別，何種適應(yīng)癥應(yīng)開立哪種具體檢查項(xiàng)目等。院級(jí)培訓(xùn)的時(shí)間要靠前，不能等到臨近改革才進(jìn)行，因?yàn)獒槍?duì)各科室業(yè)務(wù)骨干的培訓(xùn)需進(jìn)行多次，同時(shí)聽取科室人員反饋，再培訓(xùn)再反饋，共同加深對(duì)新改革內(nèi)容明細(xì)內(nèi)涵的理解。還要留出充足時(shí)間給科室負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干對(duì)科室全體人員的培訓(xùn)時(shí)間。

2.科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。為保證改革內(nèi)容的順利實(shí)施運(yùn)行，需對(duì)臨床科室所有涉及到改革項(xiàng)目的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新業(yè)務(wù)培訓(xùn)。在組織院級(jí)培訓(xùn)的過程中，各科室已經(jīng)培養(yǎng)出了業(yè)務(wù)骨干“小先生”，充分發(fā)揮這部分人員的作用，做到全員培訓(xùn)，全員掌握?？梢岳枚喾N培訓(xùn)形式，如科會(huì)，交班會(huì)等科內(nèi)形式，也可以采用院內(nèi)發(fā)放培訓(xùn)資料科內(nèi)自測(cè)等形式，總之需保證全員掌握。

三、信息工程改造

不管是2017年的435項(xiàng)改革內(nèi)容還是今年的6621項(xiàng)改革內(nèi)容，如果不用信息化手段進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，其工作量都是較難完成的，而且維護(hù)到系統(tǒng)內(nèi)的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性也難以保證百分之百準(zhǔn)確。新舊醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整，各醫(yī)院大部分采用兩種方法來完成：一種是建立獨(dú)立的臨時(shí)庫，所有新項(xiàng)目在臨時(shí)庫內(nèi)運(yùn)行，待到達(dá)改革時(shí)點(diǎn)時(shí)切換為正式庫;另一種是在正常庫內(nèi)新增各類新項(xiàng)目，設(shè)定改革時(shí)點(diǎn)為啟用時(shí)間，同時(shí)將廢止項(xiàng)目設(shè)定停用時(shí)間。

1.信息系統(tǒng)安全。信息系統(tǒng)的改造必須保證在信息系統(tǒng)安全的情況下進(jìn)行，無論采用哪種信息改造方式，都要進(jìn)行平穩(wěn)切換。所以，利于信息系統(tǒng)進(jìn)行新項(xiàng)目維護(hù)，一定要進(jìn)行各類測(cè)試和演練，以保證系統(tǒng)安全平穩(wěn)。新項(xiàng)目價(jià)格導(dǎo)入系統(tǒng)后，需利于獨(dú)立環(huán)境，對(duì)導(dǎo)入項(xiàng)目和停止項(xiàng)目進(jìn)行開立測(cè)試，若有充足時(shí)間，可將全部項(xiàng)目逐一開立，查看是否能夠完成正常業(yè)務(wù)的全部流程，如醫(yī)囑的生成、收費(fèi)記錄的生成、發(fā)票匯總的打印等等環(huán)節(jié);整體數(shù)據(jù)導(dǎo)入完成后，需從患者掛號(hào)開始逐一進(jìn)行測(cè)試，逐一發(fā)現(xiàn)問題。系統(tǒng)安全測(cè)試還應(yīng)包括網(wǎng)絡(luò)無法正常運(yùn)行時(shí)，單機(jī)版啟用的測(cè)試，以防在極其特殊的情況發(fā)生時(shí)能夠做到保證醫(yī)療業(yè)務(wù)基本運(yùn)行。

2.信息數(shù)據(jù)導(dǎo)入。在數(shù)據(jù)量偏大時(shí)，盡量采用信息化手段導(dǎo)入數(shù)據(jù)。由于各醫(yī)院信息系統(tǒng)基本是自行開發(fā)的，所以需要根據(jù)系統(tǒng)的需求格式，對(duì)新項(xiàng)目格式進(jìn)行整理后導(dǎo)入?；景ㄈ缦伦侄危横t(yī)院系統(tǒng)的項(xiàng)目編碼、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療項(xiàng)目編碼、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療項(xiàng)目名稱、單位、價(jià)格等。還包括部分輔助字段內(nèi)容，如文件號(hào)、執(zhí)行科室、是否立即執(zhí)行等等。信息化導(dǎo)入的優(yōu)點(diǎn)是準(zhǔn)確度高、節(jié)省大量人工、耗費(fèi)時(shí)間短等，缺點(diǎn)是需要前期進(jìn)行詳細(xì)設(shè)計(jì)和明確各步驟工作內(nèi)容，另外還無法展現(xiàn)工作總體進(jìn)度，比如導(dǎo)入5000條數(shù)據(jù)，手工輸入可隨時(shí)報(bào)告執(zhí)行了進(jìn)度的多少，但數(shù)據(jù)導(dǎo)入的前期數(shù)據(jù)整理工作能占到進(jìn)度的絕大部分。

四、改革后監(jiān)測(cè)

經(jīng)過仔細(xì)的文件政策解讀，也開展了各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的新業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作后，在改革實(shí)施后，依然會(huì)出現(xiàn)各類業(yè)務(wù)不熟悉的情況發(fā)生。需提前安排各科室業(yè)務(wù)骨干人員在改革當(dāng)日進(jìn)行崗位值守，及時(shí)解決科室出現(xiàn)的新舊銜接問題。在進(jìn)行了各類信息導(dǎo)入和維護(hù)工作后，在改革實(shí)施后，也有可能出現(xiàn)各類細(xì)節(jié)問題導(dǎo)致醫(yī)療工作無法順暢運(yùn)行，如執(zhí)行科室維護(hù)問題、是否開單后立即執(zhí)行問題、已經(jīng)檢驗(yàn)類化驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)本的條碼傳輸問題等等。這些細(xì)節(jié)情況都會(huì)在改革之后集中顯現(xiàn)，且也是無法完全避免的情況，因?yàn)獒t(yī)療項(xiàng)目價(jià)格條目眾多，維護(hù)內(nèi)容眾多，而且系統(tǒng)內(nèi)各個(gè)勾稽關(guān)系復(fù)雜，所以只能盡可能保證考慮到的問題在改革前全部解決，改革后對(duì)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)解決。

（作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）