王曉芳

（六合區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京 211500）

產(chǎn)后子宮的恢復(fù)是母體康復(fù)的前提，特別是對(duì)于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是自然分娩的2～5倍[1]。除了手術(shù)本身對(duì)母體的損傷，多胎妊娠、羊水過多、術(shù)后胎盤殘留、產(chǎn)后感染都會(huì)影響子宮復(fù)舊。近年來，產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)呈不斷增多趨勢(shì)，惡露不絕、子宮恢復(fù)不全等并發(fā)癥隨之增加[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為剖宮產(chǎn)后子宮恢復(fù)不全引起的惡露不絕、腰腹疼痛等癥狀屬于“產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后腹痛”等范疇[4]，中醫(yī)藥在促進(jìn)剖宮產(chǎn)后子宮復(fù)舊有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，我科根據(jù)現(xiàn)代產(chǎn)婦的體質(zhì)及產(chǎn)后證型的特點(diǎn)，根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)使用加味生化湯在促進(jìn)剖宮產(chǎn)后子宮復(fù)舊及康復(fù)方面取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年6月～2018年6月，我科行剖宮產(chǎn)術(shù)且手術(shù)無明顯并發(fā)癥的產(chǎn)婦100例。試劑平均分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。干預(yù)過程中，觀察組7例患者（6例失訪，1例服用其他藥物可能干擾試驗(yàn)結(jié)果）和對(duì)照組6例患者（4例失訪，2例服用其他藥物可能干擾試驗(yàn)結(jié)果）被剔除，不記入療效統(tǒng)計(jì)分析。最終，觀察組有43例及對(duì)照組有44例患者完成研究。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、孕周、體重情況比較

表1 兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、孕周、體重情況比較

組別 n 年齡 體重 孕次 產(chǎn)次 孕周對(duì)照組 44 22.87±3.27 50.96±4.88 3.53±1.55 1.36±0.62 39.67±0.95觀察者 43 23.26±3.12 51.00±5.14 3.33±1.53 1.60±0.60 39.58±1.02

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）20歲≤年齡≤35歲，37W≤孕周≤42W，2500 g≤估計(jì)胎兒體重≤5000 g；（2）行剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎孕婦。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)程出血≥500 mL；（2）病理性妊娠，如胎盤粘連、盆腔感染、妊娠期高血壓綜合征、前置胎盤、凝血異常等可能影響產(chǎn)婦凝血功能等疾病。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）服用藥物后產(chǎn)生的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)或終止治療者；（2）未按要求進(jìn)行的治療措施可能對(duì)研究結(jié)果造成影響的。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，常規(guī)治療：連續(xù)3 d予每日1次縮宮素20 U靜脈滴注。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服生化湯（歸10 g、川芎9 g、桃仁12 g、炮姜6 g、益母草30 g、炙甘草6 g、益母草30 g）將上述中藥口服200 ml/次，2次/d，于分娩后6 h開始服用，連續(xù)服用5 d。上述繼發(fā)感染者靜脈滴注抗生素3～5 d。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)估產(chǎn)前中醫(yī)癥候積分，監(jiān)測(cè)產(chǎn)后1 d、產(chǎn)后5 d子宮（長(zhǎng)、寬、高）三徑之和、血性惡露量、靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood-cell count,WBC）和C反應(yīng)蛋白水平（C-Reactive protein,CRP），評(píng)估產(chǎn)后5 d中醫(yī)癥候積分。監(jiān)測(cè)低30 d子宮三徑之和、血性惡露時(shí)長(zhǎng)、惡露時(shí)長(zhǎng)和宮腔積血。

中醫(yī)癥候積分：2組患者治療產(chǎn)后1 d和產(chǎn)后5 d，對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行中醫(yī)癥候評(píng)分：面色，面色紅潤(rùn)有光澤=0分；面色淡白=1分；面色淡白無華=2分；面色蒼白=3分。腹痛：無任何不適=0分；偶有隱痛=1分；2小時(shí)＞隱痛持續(xù)時(shí)間=2分；2小時(shí)≤腹痛持續(xù)時(shí)間=3分。惡露血色：正常=0分；淡紅=1分；深紅=2分；色暗紅或紫紅=3分。血質(zhì)：無血塊=0分；偶有血塊=1分；血塊量少=2分；血塊量多=3分。

子宮三徑之和、血性惡露時(shí)長(zhǎng)、惡露時(shí)長(zhǎng)和宮腔積血：婦科B超測(cè)量子宮長(zhǎng)徑、前后徑、橫徑，三者相加得到子宮三徑之和，同時(shí)檢測(cè)有無宮腔積血及其容量。

血性惡露量、WBC和CRP：產(chǎn)后和治療5 d采用稱重法記錄血性惡露量，測(cè)定2組患者的靜脈血WBC和CRP水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，試驗(yàn)結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料兩組比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)癥候積分

兩組患者產(chǎn)后5 d血質(zhì)、血色、腹痛、面色評(píng)分低于產(chǎn)前，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。產(chǎn)后5 d，觀察組血質(zhì)、血色、腹痛、面色評(píng)分顯著低于對(duì)照組（t=6.27，P=0.002、t=5.84，P=0.003、t=3.57，P=0.039、t=3.56，P=0.040），見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分情況對(duì)比

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分情況對(duì)比

注：與本組術(shù)前相比，△P＜0.05，△△P＜0.01；與對(duì)照組相比，#P＜0.05，##P＜0.01（下表同）

時(shí)間 血質(zhì) 血色 腹痛 面色對(duì)照組(n=44) 治療前 2.22±0.54 2.14±0.44 2.33±0.47 1.32±0.51治療后 1.30±0.38△△ 1.39±0.33△△ 0.98±0.24△△ 0.89±0.21△△觀察組(n=43) 治療前 2.28±0.51 2.09±0.56 2.29±0.47 1.44±0.52治療后 0.60±0.29△△## 0.75±0.36△△# 0.34±0.11△△# 0.26±0.09△△##

2.2 血性惡露量、WBC和CRP

兩組患者產(chǎn)后5d血性惡露量、WBC和CRP低于產(chǎn)后1d，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。產(chǎn)后5d，觀察組血性惡露量、WBC和CRP顯著低于對(duì)照組（t=4.63，P=0.013、t=4.74，P=0.011、t=3.84，P=0.031），見表3。

表3 兩組患者治療前后血性惡露量、WBC和CRP水平對(duì)比

表3 兩組患者治療前后血性惡露量、WBC和CRP水平對(duì)比

時(shí)間 血性惡露量(ml) WBC（×109/L） CRP(mg/L)對(duì)照組(n=44) 產(chǎn)后1 d 106.52±13.94 13.7±2.99 4.81±0.98產(chǎn)后5 d 58.99±3.7△△ 9.95±1.01△△ 3.89±0.77△△觀察組(n=43) 產(chǎn)后1 d 105.32±20.08 13.6±3.50 4.91±1.13產(chǎn)后5 d 54.32±2.89△△## 8.22±1.27△△## 3.49±0.68△△##

2.3 子宮三徑之和、惡露時(shí)長(zhǎng)和宮腔積液

兩組患者產(chǎn)后30 d子宮三徑之和、血性惡露時(shí)長(zhǎng)、惡露時(shí)長(zhǎng)、宮腔積液低于產(chǎn)后1 d，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。產(chǎn)后30 d，觀察組子宮三徑之和、血性惡露時(shí)長(zhǎng)、惡露時(shí)長(zhǎng)、宮腔積液顯著低于對(duì)照組（t=5.97，P=0.001、t=3.43，P=0.041、t=4.12，P=0.019、t=3.97，P=0.029），見表4。

表4 兩組患者子宮三徑之和、惡露時(shí)長(zhǎng)和宮腔積液情況對(duì)比

表4 兩組患者子宮三徑之和、惡露時(shí)長(zhǎng)和宮腔積液情況對(duì)比

時(shí)間 子宮三徑縮小 (cm) 宮腔積液(ml) 血性惡露時(shí)長(zhǎng)(d) 惡露時(shí)長(zhǎng)(d)對(duì)照組(n=44) 產(chǎn)后1 d 40.83±1.87 49.35±9.52 — —產(chǎn)后30 d 16.47±2.07 11.67±2.14 7.13±1.85 25.06±3.32觀察組(n=43) 產(chǎn)后1 d 40.82±2.05 50.5±11.56 — —產(chǎn)后30 d 15.22±1.86△△# 10.82±2.85△△# 6.02±1.35## 23.71±2.45##

3 討 論

剖宮產(chǎn)是治療高危妊娠、保障母嬰生命安全的重要手段。但從國(guó)內(nèi)外的數(shù)據(jù)來看，為保障婦幼安全的角度考慮，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征逐年增加，其中社會(huì)因素所占比例顯著增加[5]。然而，剖宮產(chǎn)后，由于術(shù)中子宮肌肉、神經(jīng)、血管損傷，子宮收縮較生理產(chǎn)孕婦較差，術(shù)后手術(shù)切口疼痛、產(chǎn)婦臥床休息、母乳喂養(yǎng)不便，腰腹疼痛和宮腔積液都是子宮復(fù)舊的阻礙因素。因此，更要注意剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的惡露排出及子宮恢復(fù)情況[4]。

中醫(yī)認(rèn)為，婦女在分娩的過程中出汗、用力、產(chǎn)創(chuàng)和出血，而使陰血暴亡，虛陽浮散，耗傷氣血，且產(chǎn)后操勞、哺乳，加重氣血耗傷，分娩導(dǎo)致脈絡(luò)受損，血溢脈外，而成血瘀，氣血虧損，無力運(yùn)血，加重氣滯血瘀，產(chǎn)后百脈空虛，生活稍有不慎或調(diào)攝失當(dāng)，可變生他病，因此，產(chǎn)后病的主要病機(jī)特點(diǎn)為多虛、多瘀[6]。生化湯中發(fā)揮了補(bǔ)產(chǎn)后血虛，化瘀生新的作用，適合產(chǎn)后虛、瘀、寒之病機(jī)，有“生氣血化淤血”之功[7]。針對(duì)現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)及醫(yī)療條件下多數(shù)婦女在分娩的過程體力消耗及陰血流失減少，體質(zhì)虛弱的方面被縮小，而多數(shù)孕婦在養(yǎng)胎及分娩過程中活動(dòng)不足，造成氣滯血瘀的情況增多，故筆者在根據(jù)現(xiàn)代產(chǎn)婦的體質(zhì)及產(chǎn)后證型的特點(diǎn)，在生化湯中加入大劑量的益母草，益母草具有活血祛瘀止痛、利尿消腫解毒功效，是產(chǎn)科和婦科圣藥。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后5 d，觀察組血質(zhì)、血色、腹痛、面色評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示生化湯加入大劑量的益母草對(duì)促進(jìn)剖宮產(chǎn)后子宮復(fù)舊及康復(fù)方面取得了良好效果。楊氏等及張生辰等探討生化湯加味對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后惡露不絕、腰腹疼痛及子宮恢復(fù)的影響，均發(fā)現(xiàn)生化湯加味可活血祛瘀、固本培元，減少宮腔出血，改善術(shù)后多個(gè)并發(fā)癥并加快子宮復(fù)舊[8-9]。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果相類似。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)了生化湯在平時(shí)狀態(tài)下可興奮子宮平滑肌，在妊娠狀態(tài)下通過提高激素水平合成實(shí)現(xiàn)促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，具有雙向調(diào)節(jié)的作用[10-11]。本研究結(jié)果產(chǎn)后5 d，觀察組血性惡露量、WBC和CRP顯著低于對(duì)照組，提示生化湯具有調(diào)節(jié)人體免疫及炎癥反應(yīng)，減少產(chǎn)褥期感染的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)益母草能夠促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，興奮子宮平滑肌，促進(jìn)惡露排出的作用，所以本研究在生化湯的基礎(chǔ)上增加了益母草以增強(qiáng)其產(chǎn)后的修復(fù)作用[12]。目前超聲觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮腔積液指數(shù)，如高滴度，能準(zhǔn)確反映患者的術(shù)后恢復(fù)情況，并存在異常，及時(shí)對(duì)癥治療，本研究產(chǎn)后30 d，觀察組子宮三徑之和、血性惡露時(shí)長(zhǎng)、惡露時(shí)長(zhǎng)、宮腔積液顯著低于對(duì)照組，提示生化湯加味能夠促進(jìn)子宮回縮，同時(shí)縮短了剖宮產(chǎn)后出血時(shí)間，加快了惡露排出，這可能與生化湯中的阿魏酸、藁本內(nèi)酯、當(dāng)歸多糖等的凝血作用有關(guān)[13-14]。

綜上所述。產(chǎn)后服用生化湯加味能迅速改善患者產(chǎn)后氣虛血瘀的癥狀，減少產(chǎn)褥期感染，調(diào)節(jié)產(chǎn)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)子宮回縮，能有效加快子宮復(fù)舊，值得臨床推廣。