成穎 陳耔辰 李桔林 陳彥飛 牛曉蓉 張青 許珉 楊慧

視頻頭脈沖試驗(yàn)(video head impluse test，vHIT)，是由頭脈沖試驗(yàn)(Head impluse test)進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)的。頭脈沖試驗(yàn)又稱甩頭試驗(yàn)，1988年澳大利亞學(xué)者Halmagyi 和Curthoys[1]首次描述頭脈沖試驗(yàn)，所以又稱之為Halmagyi試驗(yàn)。頭脈沖試驗(yàn)測(cè)試方法即用雙手扶住受檢者的頭部，囑受檢者注視著前方某處視靶，將患者的頭部朝一側(cè)(左或右)快速轉(zhuǎn)動(dòng)20°左右，同時(shí)，注意受檢者的眼球運(yùn)動(dòng)情況[2]。vHIT在頭脈沖試驗(yàn)的基礎(chǔ)上給受檢者佩戴安裝有高頻攝像鏡頭的眼鏡記錄眼球及頭部的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)測(cè)試六個(gè)半規(guī)管的功能[3]。自2004年在巴黎Barany大會(huì)上作為一個(gè)較新的檢查首次提出后，視頻頭脈沖試驗(yàn)為越來(lái)越多的人所熟識(shí)，但每個(gè)研究中心的結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)一性，缺乏全國(guó)大樣本量的數(shù)據(jù)，多是采用國(guó)外的數(shù)值[4]。正常人vHIT的前庭眼動(dòng)增益及掃視個(gè)數(shù)沒(méi)有統(tǒng)一的數(shù)值范圍或標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)異常vHIT的判斷造成困難，因此，本研究擬通過(guò)對(duì)正常人的vHIT結(jié)果分析，建立本研究中心正常人vHIT的正常參考范圍，為vHIT的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員及其家屬、就診患者家屬等各年齡段健康人共51例，其中男28例，女23例；年齡6～60歲，平均31.24±9.96歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①中國(guó)籍華人，不分民族；②既往無(wú)耳聾、耳鳴及眩暈病史；③耳鏡、純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗檢查均正常；④同意參與本研究并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中國(guó)籍華人，無(wú)論民族；②既往有耳聾、耳鳴或眩暈病史；③耳鏡、純音測(cè)聽或聲導(dǎo)抗檢測(cè)有任何一項(xiàng)異常者。

本研究檢測(cè)項(xiàng)目通過(guò)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有檢測(cè)對(duì)象檢測(cè)前簽署知情同意書。

1.2視頻頭脈沖試驗(yàn)測(cè)試方法[5]

1.2.1測(cè)試儀器及方法 測(cè)試儀器為丹麥爾聽美視頻頭脈沖試驗(yàn)儀。測(cè)試方法：受檢者坐于寬暢明亮的房間中，平視正前方1米處紅色固定視靶，佩戴爾聽美的裝有高頻攝像頭的眼鏡，眼鏡佩戴松緊合適，由經(jīng)驗(yàn)豐富的技師站于受檢者后，雙手分別置于受檢者頭兩側(cè)(水平半規(guī)管)或一手至于頭頂一手置于下頜(垂直半規(guī)管)，快速無(wú)任何征兆的隨意向半規(guī)管共軛平面中的一個(gè)方向運(yùn)動(dòng)[6]。受檢者坐位正視前方，被動(dòng)向水平向左或向右測(cè)試左右水平半規(guī)管；受檢者整體向右轉(zhuǎn)40°～45°，固視原固定視靶，隨機(jī)向前下或后上被動(dòng)甩頭，測(cè)試左前、右后半規(guī)管；受檢者整體向左轉(zhuǎn)40°～45°，固視原固定視靶，隨機(jī)向前下或后上被動(dòng)甩頭，測(cè)試右前、左后半規(guī)管[7]。

1.2.2記錄指標(biāo)[4]測(cè)試中水平方向角速度范圍150°/s～300°/s，垂直方向角速度50°/s ～200°/s，平均角速度100°/s ～250°/s。甩頭時(shí)機(jī)、方向不可預(yù)知、無(wú)規(guī)律，甩頭范圍15°～20°。每個(gè)方向進(jìn)行15次有效甩頭。

記錄每個(gè)方向的平均前庭眼動(dòng)反射增益(VOR gain)：庭眼動(dòng)反射增益即眼球運(yùn)動(dòng)角速度/頭部角速度或眼球運(yùn)動(dòng)位移/頭部運(yùn)動(dòng)位移；計(jì)算前庭眼動(dòng)反射增益不對(duì)稱性(VOR gain asymmetry)，計(jì)算公式：同一共軛平面(較大側(cè)耳前庭眼動(dòng)反射增益-較小側(cè)耳前庭眼動(dòng)反射增益)/(較大側(cè)耳前庭眼動(dòng)反射增益+較小側(cè)耳前庭眼動(dòng)反射增益)×100%。

記錄補(bǔ)償性掃視：一側(cè)前庭功能低下或消失時(shí)會(huì)通過(guò)視覺(jué)系統(tǒng)補(bǔ)償出現(xiàn)補(bǔ)償性掃視。如果這種補(bǔ)償性掃視出現(xiàn)在頭部運(yùn)動(dòng)停止后能為肉眼所觀察到稱之為顯性掃視(overt saccades)；如果這種掃視發(fā)生在頭部運(yùn)動(dòng)開始時(shí)且不能為肉眼所觀察到稱之為隱形掃視(covert saccades)[8]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，計(jì)量資料的描述采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，左右耳間進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1vHIT圖形及前庭眼動(dòng)反射增益值 受檢者完成三對(duì)半規(guī)管的甩頭試驗(yàn)后，視頻頭脈沖儀連接計(jì)算機(jī)直接繪制頭動(dòng)及眼動(dòng)的軌跡圖，圖1為一正常人的視頻頭脈沖試驗(yàn)的二維圖、六角圖及三維圖。臨床多采用二維圖和/或六角圖作為vHIT報(bào)告單結(jié)果。

統(tǒng)計(jì)51例正常受檢者，左側(cè)水平半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值為0.80±0.26，右側(cè)水平半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值為0.98±0.30，左側(cè)上半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值為0.80±0.19，右側(cè)后半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值為0.73±0.18，左側(cè)后半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值為0.93±0.20，右側(cè)上半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值為0.73±0.22(表1)。

2.2各半規(guī)管補(bǔ)償性掃視個(gè)數(shù) 51例受檢者各半規(guī)管出現(xiàn)補(bǔ)償性掃視的個(gè)數(shù)見(jiàn)表2，左側(cè)水平半規(guī)管1.39±1.66個(gè)，右側(cè)水平半規(guī)管1.67±2.38個(gè)，左側(cè)上半規(guī)管0.39±0.85個(gè)，右側(cè)后半規(guī)管1.00±2.00個(gè)，左側(cè)后半規(guī)管1.21±2.18個(gè)，右側(cè)上半規(guī)管1.11±1.86個(gè)；所有半規(guī)管補(bǔ)償性掃視總和為1.13±1.90個(gè)。根據(jù)以上數(shù)據(jù)可以推測(cè)補(bǔ)償性掃視個(gè)數(shù)為0～4個(gè)。

2.3同一共軛平面上的兩個(gè)半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值及補(bǔ)償性掃視比較 左側(cè)水平半規(guī)管與右側(cè)水平半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),左側(cè)上半規(guī)管與右側(cè)后半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.10),左側(cè)后半規(guī)管與右側(cè)上半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。左側(cè)上半規(guī)管與右側(cè)上半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。左側(cè)后半規(guī)管與右側(cè)后半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

左側(cè)水平半規(guī)管與右側(cè)水平半規(guī)管補(bǔ)償性掃視對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.41),左側(cè)上半規(guī)管與右側(cè)后半規(guī)管補(bǔ)償性掃視對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),左側(cè)后半規(guī)管與右側(cè)上半規(guī)管補(bǔ)償性掃視對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.67)。左側(cè)上半規(guī)管與右側(cè)上半規(guī)管補(bǔ)償性掃視對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，左側(cè)后半規(guī)管與右側(cè)后半規(guī)管補(bǔ)償性掃視對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.56)。

圖1 正常人的視頻頭脈沖試驗(yàn)的二維圖(a)、六角圖(b)及三維圖(c) a圖左側(cè)圖中的紅色和藍(lán)色點(diǎn)為每次甩頭時(shí)的增益值,×為平均增益值。右側(cè)為每次甩頭時(shí)的頭部、運(yùn)動(dòng)情況及速度增益值。b圖周圍六個(gè)框分別為六個(gè)半規(guī)管在每次甩頭時(shí)的頭部、運(yùn)動(dòng)情況及速度增益值,中間的框圖為六個(gè)半規(guī)管的平均增益值。c圖左側(cè)圖中的紅色和藍(lán)色點(diǎn)為每次甩頭時(shí)的增益值,×為平均增益值,右側(cè)圖為六個(gè)半規(guī)管在每次甩頭時(shí)的頭部、運(yùn)動(dòng)情況及面積增益值。

表1 51例正常人各半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值 (n=51例)

表2 51例正常人各半規(guī)管出現(xiàn)補(bǔ)償性掃視個(gè)數(shù) (n=51例)

3 討論

頭脈沖試驗(yàn)是診斷外周性前庭功能低下或損傷的一項(xiàng)有效的床頭檢查方法，但是由于前庭眼動(dòng)功能異常引起的補(bǔ)償性掃視不能全部被肉眼觀察到，使得頭脈沖試驗(yàn)的應(yīng)用受到限制。鞏膜線圈探測(cè)技術(shù)雖然為甩頭試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其需要在眼球表面植入線圈，會(huì)給患者帶來(lái)不適，故也無(wú)法作為臨床常規(guī)檢查或是用于急性患者[4]。通過(guò)高頻攝像技術(shù)記錄甩頭試驗(yàn)，可以達(dá)到鞏膜探測(cè)線圈技術(shù)一樣的結(jié)果，且其無(wú)創(chuàng)，易于掌握，故其對(duì)前庭外周疾病的診斷具有非常重大的意義，能夠得到很好的推廣[9]。

對(duì)于vHIT結(jié)果的判定目前國(guó)內(nèi)外均沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。正常理想情況下，前庭眼動(dòng)反射誘發(fā)的眼動(dòng)速度與頭動(dòng)速度、幅度相近，方向相反，使得視網(wǎng)膜固定在視靶上，即G=1。Andrew等[10]對(duì)34耳進(jìn)行半規(guī)管的數(shù)學(xué)建模，發(fā)現(xiàn)左右、不同個(gè)體之間半規(guī)管的直徑、相互間的交角存在差異，且就單一的半規(guī)管來(lái)說(shuō)其并非呈一平面，而是曲面狀，三個(gè)半規(guī)管也并非呈正交平面，但其行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)此種解剖形態(tài)學(xué)的異常對(duì)前庭甩頭試驗(yàn)的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于同一個(gè)體各個(gè)半規(guī)管間及不同個(gè)體之間存在著的這種差異，使得vHIT前庭眼動(dòng)反射增益存在差異，故并非所有正常受檢者的所有半規(guī)管前庭眼動(dòng)增益均為1；國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用水平增益小于0.8、垂直增益小于0.7定義為異常，國(guó)外學(xué)者定義的范圍相互間存有差異，同時(shí)均未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外學(xué)者界定正常值的依據(jù)[7, 11]。本研究結(jié)果顯示左側(cè)水平半規(guī)管的平均增益為0.8，右側(cè)水平半規(guī)管的平均增益為0.98，左上半規(guī)管、右后半規(guī)管、左后半規(guī)管、右上半規(guī)管四個(gè)垂直半規(guī)管的平均增益分別為0.8,0.73,0.93,0.73；該結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者的定義稍有出入，今后應(yīng)進(jìn)一步納入更多的正常人進(jìn)行數(shù)據(jù)采集分析。

正常理想狀態(tài)下眼球的補(bǔ)償性掃視應(yīng)為0個(gè)，國(guó)外學(xué)者有報(bào)道可存在生理性掃視但未給出具體的數(shù)值[12]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)告小于10個(gè)定義為正常[13，14]。本研究對(duì)所有半規(guī)管出現(xiàn)補(bǔ)償性掃視個(gè)數(shù)進(jìn)行總和，補(bǔ)償性掃視的個(gè)數(shù)范圍為0～4個(gè)。

前庭眼動(dòng)反射增益不對(duì)稱性是指左右耳相同名稱的半規(guī)管還是同一共軛平面的半規(guī)管，國(guó)際上也無(wú)定義。進(jìn)行甩頭試驗(yàn)時(shí)，同一共軛平面上的兩個(gè)半規(guī)管其受力大小、方向可以認(rèn)為是相當(dāng)?shù)?。本研究中，采用同一共軛平面上的兩個(gè)半規(guī)管進(jìn)行對(duì)比，同一共軛平面上的兩個(gè)半規(guī)管對(duì)比發(fā)現(xiàn)左側(cè)水平半規(guī)管與右側(cè)水平半規(guī)管，左側(cè)后半規(guī)管與右側(cè)上半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；左側(cè)上半規(guī)管與右側(cè)后半規(guī)管補(bǔ)償性掃視對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；出現(xiàn)上述差異可能是由于檢查者是右利手或左利手，對(duì)受檢者施加的力不對(duì)稱，或者由于受檢者本身左右半規(guī)管發(fā)育不對(duì)稱及受檢者受檢時(shí)注意力不集中，受檢者雙眼眼瞼遮擋不一致等。也有學(xué)者認(rèn)為高頻攝像頭單一記錄右眼時(shí)，向右側(cè)甩頭時(shí)的增益高于向左側(cè)甩頭時(shí)的增益[15，16]。同時(shí)本研究對(duì)同一名稱的半規(guī)管進(jìn)行對(duì)比，左側(cè)上半規(guī)管與右側(cè)上半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，左側(cè)后半規(guī)管與右側(cè)后半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；左側(cè)上半規(guī)管與右側(cè)上半規(guī)管補(bǔ)償性掃視對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，左側(cè)后半規(guī)管與右側(cè)后半規(guī)管補(bǔ)償性掃視對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)比同一共軛平面的情況，補(bǔ)償性掃視兩種對(duì)比方式無(wú)差別，而前庭眼動(dòng)增益兩種對(duì)比方式存在差異。故從本組資料看，用同一共軛平面的半規(guī)管進(jìn)行評(píng)價(jià)是合理的。

視頻頭脈沖試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，患者易配合，是對(duì)半規(guī)管功能進(jìn)行檢查、篩查的有效手段。建立本研究中心各個(gè)半規(guī)管前庭眼動(dòng)反射增益值及補(bǔ)償性掃視個(gè)數(shù)正常值范圍，對(duì)前庭功能異常者檢查結(jié)果的判定有重要的參考價(jià)值。