沈子珒 王智淵 顧 玨 曹 佳 柯 芳 袁紅斌

疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，為臨床最常見的癥狀之一。其包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的疼痛感覺，以及機(jī)體對(duì)傷害性刺激的疼痛反應(yīng)［1-2］。目前臨床多采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度，該方法需在患者清醒狀態(tài)下實(shí)施，且需患者配合，受一定主觀性限制［3］。麻醉全深度監(jiān)護(hù)儀疼痛指數(shù)（pain index，PI）是由中國(guó)科研人員研發(fā)的腦電圖疼痛客觀定量評(píng)定指標(biāo)，可應(yīng)用于麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)，以及術(shù)后認(rèn)知功能監(jiān)測(cè)、腦功能監(jiān)測(cè)［4］。合理的疼痛評(píng)估可使患者得到更適當(dāng)?shù)奶弁粗委?，?shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、舒適化醫(yī)療。本研究通過使用兩種疼痛評(píng)估方法對(duì)食管癌術(shù)后患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，分析兩種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床疼痛評(píng)估的一致性和相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2018年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院行食管癌手術(shù)的患者137例，男112例、女25例；年齡32～87歲，平均年齡為（65.16±7.83）歲；BMI為16.00～31.53 kg／m2，平均BMI為（22.85±3.10）kg／m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ至Ⅲ級(jí)（Ⅰ級(jí)8例、Ⅱ級(jí)84例、Ⅲ級(jí)45例）。有心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病或慢性疼痛病史的患者除外。

1.2 方法 所有患者均分別采用疼痛VAS評(píng)分和PI評(píng)估術(shù)后靜息痛和咳嗽痛。應(yīng)用麻醉全深度監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)為HXD-I，北京易飛華通科技開發(fā)有限公司）監(jiān)測(cè)患者額部腦電波。基于腦電波信號(hào)的疼痛識(shí)別指標(biāo)，對(duì)整個(gè)腦電波頻段內(nèi)的疼痛相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行小波變換，得到PI值（范圍0～100），可客觀地反映患者疼痛癥狀的存在和疼痛程度。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 疼痛VAS評(píng)分范圍為0～10分，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛［5］。PI范圍為0～100，＜10為無疼痛，10～15為輕度疼痛，16～30為中度疼痛，31～100為重度疼痛。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后2、6、24、48 h采用疼痛VAS評(píng)分和PI評(píng)估患者靜息痛和咳嗽痛，記錄各時(shí)間點(diǎn)各程度靜息痛和咳嗽痛的人數(shù)，分析疼痛VAS評(píng)分與PI評(píng)估患者術(shù)后靜息痛和咳嗽痛的一致性和相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以x-±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示。兩種評(píng)估方法結(jié)果的一致性分析采用加權(quán)Kappa檢驗(yàn)（κ值為0.6～1.0表示一致性較好，κ值＞0.4～＜0.6表示一致性一般，κ值為0～0.4表示一致性差），相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種方法評(píng)估靜息痛和咳嗽痛結(jié)果的一致性分析 加權(quán)Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后2、6、24 h兩種方法評(píng)估靜息痛的一致性均較高（κ值分別為0.622、0.611、0.602，P值均為0.01），術(shù)后48 h評(píng)估靜息痛的一致性中等（κ值為0.513，P=0.01）。術(shù)后2、6、24、48 h，兩種方法評(píng)估咳嗽痛的一致性均較高（κ值分別為0.843、0.743、0.737、0.707，P值均為0.01）。見表1。

表1 兩種方法評(píng)估靜息痛和咳嗽痛結(jié)果的一致性分析（N=137，n）

2.2 兩種方法評(píng)估靜息痛和咳嗽痛結(jié)果的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，在置信度（雙側(cè)）為0.01時(shí)，術(shù)后2、6、24、48 h靜息痛和咳嗽痛的疼痛VAS評(píng)分與PI值均具有顯著相關(guān)性（P值均＜0.01）；術(shù)后2、6、24 h兩種方法評(píng)估靜息痛的r2值均＞術(shù)后48 h，表明術(shù)后2、6、24 h時(shí)靜息痛的疼痛VAS評(píng)分與PI值的相關(guān)性優(yōu)于術(shù)后48 h。術(shù)后2、6、24、48 h兩種方法評(píng)估咳嗽痛的r2值均顯著＞靜息痛同時(shí)間，表明在術(shù)后2、6、24、48 h時(shí)咳嗽痛的疼痛VAS評(píng)分與PI值的相關(guān)性優(yōu)于靜息痛。見表2。

表2 兩種方法評(píng)估靜息痛和咳嗽痛結(jié)果的相關(guān)性分析

3 討 論

疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)的第五生命體征。疼痛對(duì)患者的身體和精神的折磨已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題［6］。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Pain，IASP）將疼痛定義為一種不愉快的情感體驗(yàn)，伴或不伴有實(shí)際或潛在的組織損傷，其往往由自身基礎(chǔ)疾病或需要接受的各種侵襲性操作造成，若臨床上不及時(shí)處理，可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，?dǎo)致疼痛更嚴(yán)重、治療更復(fù)雜，從而影響患者的身心健康和生存質(zhì)量［7］。

目前，臨床多采用疼痛VAS評(píng)分來評(píng)估患者疼痛的程度。采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估方法，若不能有效得到患者主訴，對(duì)于疼痛的評(píng)估就相當(dāng)困難，臨床評(píng)估疼痛的程度會(huì)受到很大影響［8］。

PI是2015年7月由我國(guó)科研人員采用小波指數(shù)算法通過對(duì)腦電信號(hào)計(jì)算得出的疼痛客觀定量評(píng)定指標(biāo)（范圍為0～100）。小波算法是目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的適合分析腦電波的工具，基于前額葉的雙導(dǎo)腦電采集系統(tǒng)，以小波指數(shù)算法為核心，從尺度窗口、復(fù)雜度、及時(shí)域3個(gè)維度解析腦電信號(hào)，并將該設(shè)備應(yīng)用于大樣本人群的腦電數(shù)據(jù)測(cè)量，自動(dòng)提取大腦發(fā)育、焦慮、抑郁、疼痛、鎮(zhèn)靜、抑制、興奮、學(xué)習(xí)、記憶等客觀定量特征指標(biāo)［9-10］。

本研究關(guān)注的食管癌術(shù)后疼痛是疼痛診斷和治療的難點(diǎn)，患者同時(shí)存在軀體痛、內(nèi)臟痛，圍術(shù)期如得不到有效的控制，往往會(huì)轉(zhuǎn)為慢性疼痛，造成患者心理創(chuàng)傷，影響其生存質(zhì)量［11］。有研究［10］結(jié)果顯示，在分娩鎮(zhèn)痛患者中，PI值與疼痛VAS評(píng)分評(píng)估的結(jié)果一致較好，相關(guān)性較高（相關(guān)系數(shù)為0.610～0.888，P＜0.001），證實(shí)了PI值與疼痛VAS評(píng)分一樣，對(duì)分娩疼痛具有評(píng)估價(jià)值。PI值和疼痛VAS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)病理性疼痛，兩者的相關(guān)性也較高（相關(guān)系數(shù)為0.797，P＜0.01）［12］。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院麻醉科已將PI值應(yīng)用于骨科術(shù)后患者軀體疼痛評(píng)估，結(jié)果顯示，PI值與疼痛VAS評(píng)分評(píng)估結(jié)果具有相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)為0.655～0.830，P值＜0.01）。

食管癌術(shù)后患者常常同時(shí)發(fā)生軀體疼痛和內(nèi)臟疼痛。本研究采用麻醉全深度監(jiān)護(hù)儀測(cè)定的PI值與傳統(tǒng)的疼痛VAS評(píng)分對(duì)食管癌患者術(shù)后2、6、24、48 h的疼痛進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，術(shù)后2、6、24 h兩種方法評(píng)估靜息痛的一致性均較高，術(shù)后48 h評(píng)估靜息痛的一致性中等；術(shù)后2、6、24、48 h，兩種方法評(píng)估咳嗽痛的一致性均較高；在置信度（雙側(cè)）為0.01時(shí)，術(shù)后2、6、24、48 h靜息痛和咳嗽痛的疼痛VAS評(píng)分與PI值均具有顯著相關(guān)性。兩種評(píng)估方法相比，PI可通過麻醉全深度監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)連續(xù)評(píng)估患者不同狀態(tài)下的疼痛。PI的疼痛評(píng)估適用的范圍較疼痛VAS評(píng)分更廣［12］，可運(yùn)用于無法交流和術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)靜患者的疼痛評(píng)估。本研究缺乏對(duì)納入患者個(gè)體差異的分層分析，未來將加入心理-情緒量表，對(duì)其教育水平進(jìn)行分層抽樣，并探討不同鎮(zhèn)痛模式（神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛）對(duì)PI值評(píng)估的影響。

本研究結(jié)果證實(shí)，小波指數(shù)算法得出的腦功能狀態(tài)PI可作為一種簡(jiǎn)便、精準(zhǔn)、無創(chuàng)的評(píng)估疼痛的方法運(yùn)用于臨床工作中。良好的疼痛評(píng)估方法可有效地評(píng)估鎮(zhèn)痛療效，從而指導(dǎo)臨床鎮(zhèn)痛和其他鎮(zhèn)痛方式的運(yùn)用。PI作為一種客觀的腦電指標(biāo)，用于臨床疼痛評(píng)估的范圍更廣，為臨床醫(yī)師評(píng)估疼痛和指導(dǎo)疼痛治療提供更多可靠的依據(jù)，促進(jìn)有效、準(zhǔn)確的臨床鎮(zhèn)痛工作開展，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、舒適化醫(yī)療。