王 志 董源洪 陳振毅

全身麻醉使用直接喉鏡氣管插管容易引起患者的血流動(dòng)力學(xué)變化［1］。近年來，光棒和視頻喉鏡在臨床上的應(yīng)用越來越廣。光棒是通過確認(rèn)頸前光斑輔助定位進(jìn)行氣管插管的工具，成功率高，損傷小，操作簡單，可減少氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)變化［2-4］。視頻喉鏡是一種通過在前端放置的攝像頭將圖像放大在顯示器上的氣管插管工具，它可以加大喉部和聲門的視野，有助于困難氣道的插管，方便教學(xué)，也可減少氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)改變［5-8］。本研究旨在觀察光棒和視頻喉鏡兩種不同的氣管插管工具對擇期鼻竇開放手術(shù)患者氣管插管的血液動(dòng)力學(xué)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。選擇2018年1—6月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院氣管插管全身麻醉下行擇期鼻竇開放手術(shù)的患者80例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡20～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的肝腎功能障礙；已知有上呼吸道異常（咽喉部的腫瘤、息肉、膿腫）；合并嚴(yán)重的心肺疾??；頸部結(jié)構(gòu)明顯異常和頸部瘢痕患者；病態(tài)肥胖患者（BMI≥35 kg／m2）。將80例患者隨機(jī)均分為光棒組（用光棒進(jìn)行氣管插管）和可視喉鏡組（用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管），每組40例。

1.1 研究方法 建立外周靜脈通道，恒速輸注平衡液10 m L／（kg·h），進(jìn)行連續(xù)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度的監(jiān)測。全身麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.1 mg／kg、丙泊酚2 mg／kg（0.4 mL／s）、芬太尼4μg／kg、順阿曲庫銨0.2 mg／kg。所有患者氣管插管由1位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師操作（使用2種氣管插管工具至少各有100例成功插管的經(jīng)驗(yàn)）。光棒組采用光棒（lightwand，廣州艾默克醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管，將光棒先放入氣管導(dǎo)管內(nèi)，一手持光棒從口角慢慢推送至患者喉部，頸前甲狀軟骨下出現(xiàn)光斑后推送氣管導(dǎo)管，移出光棒。視頻喉鏡組采用視頻喉鏡（鑫泰科，江蘇科創(chuàng)醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）氣管插管，右手推開下頜后左手持視頻喉鏡暴露聲門行氣管插管。氣管插管后持續(xù)泵注丙泊酚6～8 mg／（kg·h）、瑞芬太尼0.25～0.40μg／（kg·min）維持麻醉深度。接麻醉機(jī)控制呼吸，氧流量維持在1.0 L／min，潮氣量8 mL／kg、呼吸頻率10～12次／min。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測并記錄患者入手術(shù)室時(shí)（T1，基礎(chǔ)值）、麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前（T2）、氣管插管即刻（T3）和氣管插管后2 min（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率、脈搏血氧飽和度（SPO2）。記錄兩種工具全身麻醉氣管插管所需要的操作時(shí)間（從氣管插管工具進(jìn)入口腔到氣管插管后退出口腔的時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以x-±s表示，組間比較采用單因素方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 光棒組男22例、女18例，平均年齡為（41±13）歲，平均BMI為（21±3）kg／m2?？梢暫礴R組男21例、女19例，平均年齡為（40±12）歲，平均BMI為（20±3）kg／m2。兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡和BMI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)比較 所有患者吸氧后的SPO2均為100%。兩組患者的心率和MAP在全身麻醉誘導(dǎo)后較同組基礎(chǔ)值均明顯下降（P值均＜0.05）。光棒組患者在T3和T4時(shí)間點(diǎn)的心率和MAP均顯著低于視頻喉鏡組（P值均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP和心率比較（N=40，x-±s）

2.3 兩組患者氣管插管操作時(shí)間的比較 光棒組患者氣管插管所需時(shí)間為（15±3）s，視頻喉鏡組患者氣管插管所需時(shí)間為（21±5）s，光棒組氣管插管操作時(shí)間明顯短于視頻喉鏡組（P＜0.05）。

3 討 論

氣管插管是全身麻醉下保障手術(shù)安全的一個(gè)基本操作，既往臨床上最常用的工具是直接喉鏡，插管時(shí)經(jīng)常會(huì)引起交感神經(jīng)刺激，表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)變化，比如增高的動(dòng)脈壓和加快的心率。直接喉鏡氣管插管所致的血流動(dòng)力學(xué)變化主要由麻醉醫(yī)師在上提直接喉鏡暴露聲門時(shí)對舌根和咽喉部的刺激和插入氣管導(dǎo)管時(shí)對氣道的刺激兩方面共同引起［1］，不同的麻醉方案可對氣管插管所致的血流動(dòng)力學(xué)變化產(chǎn)生不同的影響，不同的氣管插管工具可能會(huì)引起程度不同的心血管反應(yīng)。近年來一些新的氣管插管工具在臨床上應(yīng)用越來越多，比如光棒和視頻喉鏡。光棒是一個(gè)安全、有效、快速的插管工具，可用于清醒和麻醉中的患者［9］，操作簡單，插管成功率高，適用范圍廣，是ASA推薦處理困難氣管插管的一種插管工具［10］。光棒引導(dǎo)氣管插管的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以避免喉鏡操作對咽喉部、會(huì)厭和舌根等部位的刺激，理論上可減輕氣管插管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)。視頻喉鏡鏡片前端安裝的攝像頭可減少咽喉部結(jié)構(gòu)對聲門暴露的影響，且鏡片與口咽喉部結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)成角，有利于聲門的暴露和氣管插管操作。視頻喉鏡在氣管插管時(shí)需要用喉鏡片牽拉舌根部暴露聲門，可能會(huì)產(chǎn)生較光棒插管更為強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。有報(bào)道顯示，用光棒和視頻喉鏡在氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11］。然而，最近研究［12-13］發(fā)現(xiàn)，視頻喉鏡組引起的高血壓發(fā)生率高于光棒組；可能原因?yàn)橐曨l喉鏡需要通過在會(huì)厭谷上提喉鏡，而光棒不需要上提喉鏡，且光棒插管時(shí)間較短。本研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用光棒進(jìn)行氣管插管所需要的操作時(shí)間較短，在熟練掌握后對于一些不能耐受長時(shí)間插管的患者更有臨床益處。

本研究通過觀察鼻竇開放術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)后采用光棒和視頻喉鏡兩種氣管插管工具后的血流動(dòng)力學(xué)的變化，結(jié)果顯示光棒組患者在氣管插管時(shí)和氣管插管后2 min的心率和MAP明顯低于視頻喉鏡組；氣管插管操作時(shí)間明顯短于視頻喉鏡組。因此，采用光棒進(jìn)行氣管插管較視頻喉鏡氣管插管產(chǎn)生較小的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，同時(shí)因?yàn)椴僮骱唵?，所需時(shí)間較短，成功率高，損傷小，可廣泛應(yīng)用于臨床。